老年心血管病康复进展

1、    老年心血管病康复进展刘晓敏 王 岩130000吉林省长春八一医院关键词 心血管病老年心血管疾病患者和有高危因素者养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯，可以产生心血管适应，减轻症状，提高运动耐力和肌力，改善生活质量，并有可能预防冠心病(CAD)的发生和发展，现报告如下。运动锻炼方法运动锻炼是指以提高身体素质为目标、有计划反复进行的体力活动。身体素质包括心肺素质、肌力、身体成分和柔韧性。有氧运动通常采用中等强度，即40%60%最大摄氧量(VO2max)(46METs)。剧烈运动是指VO2max>60%(绝对强度>6METs)。运动方案：根据

2、美国心脏病协会运动试验和运动训练指南，患者每天至少进行30分钟中等强度的运动锻炼，例如每天快步行走>30分钟。已知有CAD危险的患者、45岁的男性和55岁的女性，应该在参加剧烈运动训练前进行分级运动试验。但是对于中等强度的运动训练是否需要做运动试验仍然没有定论。运动频度：运动锻炼通常采用每周35次的方式。但是有研究1提出不同的观点。有研究纳入346例冠脉搭桥手术患者，术后1周开始进行运动锻炼。分为低频组(每天锻炼1次，周末休息)和高频组(每天锻炼2次，周末继续锻炼)。高频组达到预定训练目标的时间快于低频组(P<0.01)，满意度也高于低频组(P<0.05)。两组的生活独立性和

3、身体素质无显著差异。因此作者认为冠脉搭桥手术后进行强化的康复训练有利于提高疗效并缩短住院时间，从而相对减少医疗费用。美国心脏病学会在“心血管疾病患者和无疾病者使用抗阻运动训练的科学报告”中指出，在有适当处方和监护的条件下，抗阻运动训练是安全的。抗阻运动采用大肌群，每组810节，强度为30%50%最大一次收缩力，重复1215次/节，至少2次/周。如果患者可以轻易重复15次收缩，则可增加510磅负荷。如果患者血压>160/100mmHg必须从小强度运动开始。运动训练对心血管疾病的预防作用体力活动有利于预防和治疗CAD危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量降低、高甘油三酯(TG)、高密度

4、脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和肥胖。52篇文献的荟萃分析表明，4700例患者进行12周的运动训练后，HDL-C水平增加46%，TG和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度分别降低37%和50%。以健康、危险因素、运动训练和基因命名的研究包括675例患者参加5个月运动训练，HDL-C增加3%;TG和LDL-C分别降低27%和8%。有高TG血症的患者HDL-C增加最为明显。9项临床研究的荟萃分析表明，337例2型糖尿病(T2DM)患者在28年期间，耐力训练使T2DM发作的危险降低58%，同时体重减轻。相当于体重70kg者运动能力每周增加8MTEs，或每周增加6英里步行锻炼。而药物治疗降低T2DM发

5、作的效率仅为31%。提示运动对生活方式的影响是药物不能取代的。Stewart等提出运动训练是T2DM治疗的基本组成，运动中发生心血管不良反应的可能性很小。糖尿病患者无症状性心绞痛的发生率可以达到20%25%，特别多见于60岁的老人，因此应该在运动锻炼前进行运动试验。Tanasescu等报道空腹血糖为3.322.2mmol/L的T2DM患者参加运动训练后24小时没有出现酮症酸中毒和低血糖。运动中低血糖的发生率仅为2%。因此T2DM患者进行运动锻炼时不必常规进行血糖检测。除非长时间运动，否则没有必要在运动中补充食物。患者可以在运动前使用胰岛素，但不要注射到运动的肌群。美国运动医学院和美国心脏病学会

6、提出T2DM患者也可使用抗阻运动锻炼。建议多数糖尿病患者可以采用由轻到重等负荷、高重量频率的抗阻运动以保持和提高肌力。对老年糖尿病患者尤其重要，因为抗阻运动有利于改善骨质密度，减轻骨性关节炎的症状，改善运动障碍和生活自理效率，缓解焦虑、抑郁和身心症状。运动训练对心血管疾病的治疗作用最近51项对照研究荟萃分析表明，8440例中年低危男性患者进行监护运动训练26个月，随访24年。单纯运动训练组的总病死率降低27%(P<0.05)，而综合治疗组降低13%;心源性病死率分别降低31%(P<0.05)和26%(P<0.05)。两组均未降低致死性心肌梗死的发生率和心源性猝死率。结果提示运

7、动训练是心脏康复的主要内容。综合治疗的作用欠佳说明在运动之外仍然缺少有效的治疗干预，包括降脂药物。心肌梗死后药物治疗的作用有可能被过分夸大，同时运动的作用应该得到足够的强调。心绞痛患者运动训练后运动耐力提高，定量运动时心率和收缩压降低，心肌缺血阈提高，但是心室起搏时心肌缺血阈并不提高，提示运动训练可能只改变运动时的心肌供血。美国心脏病学会心衰患者运动指南指出，心衰患者运动训练后VO2max增加20.5%。运动时最大心输出量显著提高，骨骼肌线粒体的体积和密度显著增加，氧化酶活性增加，血管内皮功能障碍改善，循环儿茶酚胺降低，生活质量改善;自主神经功能损害减轻，病死率和病态率均有所改善，有氧运动能力

8、也显著提高。Emter等采用小鼠心衰模型研究低强度活动平板运动训练6月的影响，证明运动训练可以延缓心脏失代偿，改善存活率。前瞻性大样本随机研究正在进行中。美国运动医学会提出运动锻炼是高血压综合治疗的基本组成，运动方案主要是有氧运动训练。高血压患者运动锻炼的降压效果优于正常血压者。单次运动的降压效果一般为57mmHg。运动后的降压作用有可能维持22小时。运动联合用药建议为血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂。坚持进行运动锻炼和饮食控制，1年内降低体质量7%10%，并继续努力，力争达到理想体质量(体质量指数<25)。腰围必须控制在男性<101.6cm，女性<88.9cm。保持身体健适。确诊心血管疾病患者需