肾上盏穿刺入路在PCN术的应用627

1、广州市二沙岛大通路广州市二沙岛大通路261号号 经肾上盏穿刺入路在经肾上盏穿刺入路在PCNL的的应用应用广广 东东 省省 中中 医医 院院 泌泌 尿尿 外外 科科 （广州中医药大学第二附属医院）（广州中医药大学第二附属医院）王王 树树 声声 PCNL常用入路常用入路 下盏 中盏 上盏 多通道 优劣?关键因素关键因素 一个理想的通道一个理想的通道: 尽可能取净结石，尽可能取净结石， 尽量少的并发症，尽量少的并发症， 尽量少的手术时间。尽量少的手术时间。怎样才能减少通道怎样才能减少通道? 能一不二, 能二不三. 肾上盏盏穿剌入路：第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石， 合并上盏积液的复杂肾

2、盂、肾下盏、中盏结石、部分鹿角形结石。 肾上盏单个盏单个结石. 适应症：适应症：适应症：适应症： 肾中盏盏穿剌入路：第3腰椎横突水平以上的输尿管上段结石， 肾盂、肾下盏结石、部分鹿角 形结石。 肾下盏盏穿剌入路：肾盂、肾中上盏结石、部分下盏结石、中上盏部分鹿角 形结石。肾上肾上盏穿剌穿剌 优势? 劣势?上盏经皮肾镜手术通道可行吗？上盏经皮肾镜手术通道可行吗？ 119 例PCNL病人 上上 盏盏 中（下）盏中（下）盏 多通道多通道 例数：例数： 16 (13.4%) 70 (58.8%) 33 (27.7%) 取净率：取净率： 87.5% 80% 84.8% 手术时间手术时间： 86.8 139

3、.1 134.9（min）Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, , et al. Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi.Urology. 2005 Apr;65(4):659-62; discussion 662-3.119 例例PCNL病人：病人： 上上 盏盏 中（下）盏中（下）盏 多通道多通道例数：例数： 16 (13.4%) 70 (58.8%) 33 (27.7%) 总并发症：总并发症： 25% 21.4% 45.4% 胸腔并发症：胸腔并发症：2例例 (1.7%) （

4、气胸和胸腔积液（气胸和胸腔积液)Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, et al. Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi.Urology. 2005 Apr;65(4):659-62; discussion 662-3. 上盏经皮肾镜手术通道安全吗？上盏经皮肾镜手术通道安全吗？ 不同路径不同路径PCNL的并发症比较的并发症比较 术后发热术后发热 胸腔并发症胸腔并发症 术后出血术后出血上盏入路（上盏入路（n=107) 34% 21% 5%下盏入路（下盏入路（n=51) 25%

5、2% 6%多通道（多通道（n=20) 25% 20% 20%Shilo Y, Kleinmann J, Zisman A，et al. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah. 2006 Feb;145(2):107-10, 166.上盏穿剌方法上盏穿剌方法1.术前常规术前常规CT2. 气管插管全麻气管插管全麻3.术中术中C臂或臂或B超超“两点一角体表定位两点一角体表定位”4.计划穿剌点的角度，入肾盏后的路线. 尽量靠中线进入(后组肾盏).5.穿剌时穿剌时让麻

6、醉师将肺排空并停止呼吸机.6.用B超定位穿剌进入肾盏后最好用C臂确实可靠性.7.穿刺角度尽量与肾盏平行(指向肾孟)肾后盏同轴方向 术前评估取净结石的可能性我们的经验我们的经验 2007年1月至2011年10月采用自创“两点一角”体表定位法行肾上盏穿刺建立通道行经皮肾镜碎石取石术116例，其中鹿角形结石82例，多发肾盏结石34例，合并输尿管上段结石16例，穿刺点选在第10或11肋间或12肋下。 结果结果：116例患者均1次成功穿刺进入目标肾上盏并建立碎石通道. I期将结石取净11例. 气胸2例(07年出现). 典型病例汇报典型病例汇报1 穿刺前定位穿刺前定位 C臂体表定位引导下臂体表定位引导下1

7、1肋间穿刺肋间穿刺 穿刺成功穿刺成功 扩张，碎石扩张，碎石 取尽结石取尽结石典型病例汇报典型病例汇报21、术中穿刺扩张损伤、术中穿刺扩张损伤2、拔除肾造瘘管时损伤、拔除肾造瘘管时损伤注意避免气胸发生注意避免气胸发生 术前细阅CT片决定穿刺点、角度，避开脏器。注意气胸发生注意气胸发生术中术中:1.观察术侧肺部情况观察术侧肺部情况.2.尽量不在第十肋间穿刺尽量不在第十肋间穿刺.3.穿剌时穿剌时让麻醉师将肺排空并停止呼吸让麻醉师将肺排空并停止呼吸.4.发现问题尽早行闭式引流发现问题尽早行闭式引流.拔管时注意拔管时注意1、嘱患者深吸气末屏住呼吸时拔管、嘱患者深吸气末屏住呼吸时拔管.2、拔管后即刻用油纱或纱块加压包扎、拔管后即刻用油纱或纱块加压包扎.3、注重胸肺情况、注重胸肺情况.4、必要时完善胸片、必要时完善胸片. 小结小结1、经肾上盏穿刺入路、经肾上盏穿刺入路PCNL适应于第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石， 合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏、中盏结石、部分鹿角形结石。 2、选择穿刺路径以肾后盏同轴方向为宜，对下、选择穿刺路径以肾后盏同轴方向为宜，对下盏盏鹿角形结石穿刺鹿角形结石穿刺尽量靠中线