原发性肝癌（课堂PPT）

1、1原发性肝癌原发性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver) 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 霍继荣霍继荣2肝脏肿瘤肝脏肿瘤(Neoplasms of the liver) 血管瘤血管瘤 良性良性 腺腺 瘤瘤 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 benign 纤维瘤纤维瘤 恶性恶性 原发性原发性 Primary malignant 继发性继发性 Second or metastasize3一一.定义定义Definition 发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿 死亡率在恶性肿瘤中列第三位死亡率在恶性肿瘤中列第三位(肺、胃肺、胃)(美美22) 占全球肝

2、癌死亡数的占全球肝癌死亡数的45%(每年每年25万人万人) 男男女，高发区女，高发区3-4：1，低，低1-2：1 40-49岁岁 高危人群高危人群：35岁以上，岁以上，HBsAg阳性，慢性肝炎病阳性，慢性肝炎病史史5年以上年以上.(是正常人发病的近是正常人发病的近35倍倍)4二二.病因病理病因病理 (Etiology and pathology)病因病机尚未完全肯定病因病机尚未完全肯定（一）病毒性肝炎（一）病毒性肝炎 Hepatitis of virus(主要因素主要因素) 1. 乙肝标记阳性率可达乙肝标记阳性率可达90% (我国约我国约1.2亿亿) 2. 10%20%患者抗患者抗HCV阳性阳

3、性(双重感染双重感染) 3. 部分丁型病毒肝炎参与发病部分丁型病毒肝炎参与发病5HBV病毒可能致癌机制病毒可能致癌机制通过与生长调控基因相互作用诱导癌变，致癌基因通过与生长调控基因相互作用诱导癌变，致癌基因激活，生长因子和生长因子受体基因异常表达，激活，生长因子和生长因子受体基因异常表达，抗癌基因失活抗癌基因失活1.肝癌细胞中有肝癌细胞中有HBsAg存在，病毒可整合到存在，病毒可整合到 宿主肝细胞宿主肝细胞DNA中，整合型占中，整合型占51.5%。 肝细胞基因丧失稳定性，导致肝细胞基因丧失稳定性，导致DNA重排、缺失，重排、缺失，使激活、抑制细胞生长调控基因的表达引起细胞使激活、抑制细胞生长调

4、控基因的表达引起细胞恶变恶变62.癌组织中、癌旁组织存在游离复制型缺陷病毒，癌组织中、癌旁组织存在游离复制型缺陷病毒，具有以上作用外，可能是整合型具有以上作用外，可能是整合型HBV-DNA表达表达的断裂、缺失的断裂、缺失X基因的主要来源。基因的主要来源。3. HBV的的X基因可改变肝细胞的基因表达，激活基因可改变肝细胞的基因表达，激活细胞生长调控基因的转录。细胞生长调控基因的转录。4. HBV-DNA引起细胞损伤、坏死、再生，同时影引起细胞损伤、坏死、再生，同时影响响DNA修复，破坏肝细胞遗传稳定性，对致癌修复，破坏肝细胞遗传稳定性，对致癌的易感性增加。的易感性增加。7HCV病毒可能致癌机制病

5、毒可能致癌机制 HCV属单链属单链RNA病毒，在复制中无病毒，在复制中无DNA中间产中间产物，无逆转录过程物，无逆转录过程,RNA不能整合到宿主染色体不能整合到宿主染色体DNA。 可能通过表达产物间接影响细胞的增殖分化而可能通过表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱导肝细胞癌变诱导肝细胞癌变。8（二）肝硬化（二）肝硬化 Cirrhosis of the Liver 1. 肝硬化占肝硬化占70%(乙肝后大结节肝硬化多见）乙肝后大结节肝硬化多见） 2. 乙型、丙型肝炎性肝硬化乙型、丙型肝炎性肝硬化 3. 炎症炎症=组织破坏组织破坏=增生增生=间变间变=癌变癌变危陷因素：年龄、性别、感染时间、程度、酗危

6、陷因素：年龄、性别、感染时间、程度、酗 酒、重叠感染等相关酒、重叠感染等相关 平均每年平均每年3-6%发病发病9（1）黄曲霉素）黄曲霉素 Aflatoxin 黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1(AFB1)有有强烈的致癌作用，强烈的致癌作用，AFB1与与HBV感染起协同作用感染起协同作用 协同始动因子和促发因素协同始动因子和促发因素（2）饮用水污染）饮用水污染蓝绿藻蓝绿藻 产生产生 微囊藻毒素微囊藻毒素 水源污染水源污染(三三)：环境、化学、物理因素：环境、化学、物理因素10（3） 其他化学致癌物其他化学致癌物 亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药

7、、 华支睾吸虫感染、长期受辐射华支睾吸虫感染、长期受辐射(四四)、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、a1抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关11病理分型病理分型 Pathological classification块状型：最常见块状型：最常见 癌块直径癌块直径5cm，单个或多个，单个或多个 =10cm称称巨块巨块结节型：大小不等数个，一般不超过结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右左右弥漫型：米粒、黄豆大小满布弥漫型：米粒、黄豆大小

8、满布小癌型：小癌型：孤立的直径小于孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节，或两个相邻结节 直径之直径之和和3cm微小型：结节直径微小型：结节直径肾上腺、骨、肾、脑肾上腺、骨、肾、脑 (2)淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结最多肝门淋巴结最多， 其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上 (3)种植转移：种植转移：少见少见 腹膜、膈、胸腔腹膜、膈、胸腔血性胸、腹水血性胸、腹水 盆腔盆腔卵巢形成肿块卵巢形成肿块20体征体征1. 肝脏肿大 肝脏肿大肝脏肿大 进行性，质硬，结节，触痛进行性，质硬，结节，触痛 2. 脾肿大3. 腹水4. 黄疸5. 其他：肝病体征，肝区血管杂音等212001年广州

9、八届全国肝癌会议制定临床分期年广州八届全国肝癌会议制定临床分期 ： Ia期期 单个结节单个结节=3cm、无癌栓，无转移无癌栓，无转移; 肝功能肝功能ChildA级级Ib期期 单个或两个最大直径之单个或两个最大直径之和和=5cm,在半肝，无癌栓在半肝，无癌栓,无转移无转移; 肝功肝功 能能ChildA级级IIa期期 单个或两个最大直径之和单个或两个最大直径之和=5cm，在左、右两半肝，无癌栓，在左、右两半肝，无癌栓,无转移无转移; 肝功能肝功能ChildA级级IIb期期 单个或两个最大直径之单个或两个最大直径之和和=10cm，或多个最大直径之和或多个最大直径之和 =5cm，在左、右两半肝无癌栓，

10、在左、右两半肝无癌栓,无转移无转移; 肝功能肝功能ChildA级，或级，或 肿瘤情况不论肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期期 肿瘤情况不论肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处 转移转移之一之一,肝功能肝功能ChildA或或B级级IIIb期期 肿瘤情况不论肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论癌栓、转移情况不论;肝功能肝功能ChildC级级22四、并发症四、并发症 Complications1.肝昏迷肝昏迷 1/3死亡原因死亡原因2.上消化道出血上消化道出血 占占15

11、% (食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍)3.癌结节破裂癌结节破裂 占占9-14%可自发破或外力破可自发破或外力破 大破裂大破裂休克休克 小破裂小破裂血性腹水血性腹水 包膜下破裂包膜下破裂肝脏迅速增大，疼痛肝脏迅速增大，疼痛4.继发感染继发感染23五五.实验室实验室 Laboratoryl 肿瘤标记物肿瘤标记物 癌细胞所产生和释放的某种物质，癌细胞所产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特征可识别或诊断肿瘤征可识别或诊断肿瘤 理

12、想的肿瘤标记物：理想的肿瘤标记物： 特异性高、敏感性高特异性高、敏感性高24（一）AFP（甲胎球蛋白测定（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志定性检查标志） 高特异性：肝癌阳性率高特异性：肝癌阳性率7090% 敏感性敏感性 ：早于症状出现：早于症状出现811月月 AFP 浓度通常与肝癌大小呈正相关浓度通常与肝癌大小呈正相关 定性阳性定性阳性500ng/ml 特异性高特异性高 定量正常人定量正常人20ng/ml 敏感性高敏感性高 目前多采用放射免疫法或单克隆抗体酶免疫快目前多采用放射免疫法或单克隆抗体酶免疫快速测定法速测定法 优点：优点：灵敏、准确、便捷，无需特殊设备灵敏、准确、便捷，无需特殊设备25

13、阳性结果判断：阳性结果判断：1.原发性肝癌原发性肝癌2.继发性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤继发性肝癌如胃癌，生殖腺胚胎瘤3.肝硬化活动，重症肝炎（肝硬化活动，重症肝炎（2045%低浓度阳性）低浓度阳性）4.孕妇孕妇假阳性：一过性，波动性，低浓度假阳性：一过性，波动性，低浓度200ng/ml假阴性：假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化，与细胞类型、分化程度、纤维化 程度、坏死程度有关程度、坏死程度有关AFP对发现早癌，断定病情、疗效、术后，估计对发现早癌，断定病情、疗效、术后，估计预后具有重要意义预后具有重要意义26AFP异质体：鉴别良性、恶性肿瘤异质异质AFP 肝癌所产生的肝癌所产生的AF

14、P糖链结构与肝炎所产生的糖链结构与肝炎所产生的AFP糖链结构不一致，运用植物凝集素来区分糖链结构不一致，运用植物凝集素来区分不同糖链或蛋白质等电点不同的不同糖链或蛋白质等电点不同的AFP被称之异被称之异质质AFP用于肝癌用于肝癌AFP400ug/L时鉴别时鉴别 27AFP异质体：异质体： 扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳方法检测（方法检测（LCA-Aff_RIEP） LCA结合型结合型人体血清人体血清AFP分为分为 LCA非结合型非结合型LCA结合型：肝癌结合型：肝癌 25% 良性良性-GTIIAKPISFA1AT 敏感性敏感性 A1AT -GTII SFAFP A

15、KPI SHCS-P、AFU、CEA、异质凝血酶原（、异质凝血酶原（AP） ALD-A遇到困难，联合遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率种，提高肝癌诊断率29(三）超声显像：（三）超声显像：（影像定位检查影像定位检查） 无创性无创性2cm（彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像）（彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像）显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓 广泛运用临床及普查广泛运用临床及普查30（ 四 ） 电 子 计 算 机（ 四 ） 电 子 计 算 机 X 线 体 层 显 像 （线 体 层 显 像 （ C T ） 阳性率阳性率90%2cm; 螺旋螺旋CT、或、

16、或结合肝血管结合肝血管造影造影(CTA)：1cm以下检出率以下检出率80%;经动脉门经动脉门静脉成像静脉成像CT(CTAP)可发现可发现0.3cm小肝癌小肝癌 B超最常用方法，超最常用方法，CT最佳方法最佳方法31（五）（五）X线肝血管造影：线肝血管造影： 1cm 阳性率阳性率87%以上以上（六）核磁共振（六）核磁共振 1-2cm 阳性率阳性率90%以上以上肝穿刺活检肝穿刺活检(超声或超声或CT引导，细针穿刺，缺点：危引导，细针穿刺，缺点：危险、局限、易出血、破裂、针道转移险、局限、易出血、破裂、针道转移)，腹水细，腹水细胞检查、剖腹探查胞检查、剖腹探查影像定位检查影像定位检查32影像定位检查

17、影像定位检查（七）放射性核素扫描（七）放射性核素扫描 3cm;正电子发射型计算机断层扫描正电子发射型计算机断层扫描(PET)、单子光放射、单子光放射计算机体层显像计算机体层显像(SPECT)正在广泛运用正在广泛运用PET：利用放射性核素标记的配体与相应特异性：利用放射性核素标记的配体与相应特异性受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案33 巨块型肝癌超声影象巨块型肝癌超声影象34 弥漫型肝癌超声影象弥

18、漫型肝癌超声影象35 转移性肝癌超声影象转移性肝癌超声影象36 巨块型肝癌巨块型肝癌CT影象影象37 小肝癌小肝癌CT影象影象38 巨块型肝癌巨块型肝癌DSA影象影象39 小肝癌小肝癌DSA影象影象40六、诊断六、诊断 Diagnosis2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订肝癌年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订肝癌 临床诊断标准：临床诊断标准：早期：早期：AFP动态观察，部分结合肝血管造影动态观察，部分结合肝血管造影排除假阳性排除假阳性 1. AFP400ug/L+影像有肝脏占位影像有肝脏占位 2.AFP=50% 切除切除 肝功能肝功能 病灶小病灶小 中药中药 肝动脉栓塞肝动脉栓塞 失代偿失

19、代偿 局限局限 支持支持 瘤内酒精注射瘤内酒精注射晚期晚期 中药中药门脉主干瘤栓病灶大门脉主干瘤栓病灶大 支持支持 对症对症生物生物治疗治疗51生物治疗生物治疗基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的内在性防御机制内在性防御机制(免疫监视、免疫排斥免疫监视、免疫排斥)来抑制或来抑制或杀伤肿瘤细胞，促进恶性细胞分化，降低肿瘤杀伤肿瘤细胞，促进恶性细胞分化，降低肿瘤恶性程度。恶性程度。常用细胞因子治疗：干扰素常用细胞因子治疗：干扰素(IFN)、胸腺肽、胸腺肽、 IL-2、TNF免疫效应细胞治疗：免疫效应细胞治疗：LAK、TIL、AKM单克隆抗体、基因治疗仍在探索阶段单克隆抗体、基因治疗仍在探索阶段52基因治疗（生物治疗）基因治疗（生物治疗）需解决问题需解决问题 1. 非特异性吸附非特异性吸附 2. 生理屏障生理屏障 3. 肿瘤抗原的异质性和不均匀性肿瘤抗原的异质性和不均匀性 4. 抗体载体多为异源性，易产生抗体，影响抗体载体多为异源性，易产生抗体，影响 重复使用重复使用(产生安全产生安全.有效的载体有效的载体) 5. 肿瘤分泌抗原，免疫导向制剂静脉注射易肿瘤分泌抗原，免疫导向制