医院感染管理制度.doc

1、医院感染管理制度医院感染管理制度L_SL-ZD-YG-0011.为有效预防和控制医院感染，保障医疗平安，进步医疗质量，加强医院感染管理。2.各科室要认真贯彻执行医院感染管理方法、医疗机构消毒技术标准、医院感染监测标准、医务人员手卫生标准、医院隔离技术标准和医院空气净化管理标准等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。3.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，装备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能、业务科室须按照医院感染管理方法及相关规定履行各自在医院感染管理中的职责。4.医院感染管理

2、是医疗质量管理的重要组成局部，纳入医院总体工作规划和质量与平安管理目的。5.医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，详细负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监视。6.医院要制定和施行医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，根据有关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，开展必要的监测工程，制定医院感染监测方案，并由医院感染管理科详细组织施行、监视和评价，定期或不定期进展核查。7.医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。8.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进展预防和控制医院感染的宣传教育、培训与考核。9.医院

3、要加强消毒隔离工作，做好手术室、感染性疾病科、口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供给中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。10.按照医疗废物管理条例、医疗卫活力构废物管理方法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进展有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。11.医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。12.总务科负责污水污物管理，并到达国家有关要求。13.建立细菌耐药监测及预警机制，重视和加强多重耐药菌医院感染的预防与控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播。14.严格遵循医

4、院感染管理相关技术标准，结合实际，实在做好重点部门、重点环节、重点部位的医院感染预防与控制。15.落实医务人员手卫生标准，施行手卫生监管与改良活动。医院感染管理三级网络 体系工作职责与流程图 1医院感染管理三级网络及工作、信息反应流程决策方案组织评估协调反应监视 监测 教育指导监测咨询报告 反应评价方案反应组织评估施行建议共同目的信息反应信息反应 信 息 反 馈 医院感染管理委员会 医院感染管理科 科室感染管理小组 降低医院感染发病率 监控医师 监控护士 图 2 医院感染管理三级网络相关职责与任务决策组织施行最终目的信 息 反 馈信 息 反 馈医院感染管理委员会 医院感染管理科 科室医院感染管

5、理小组 制定本科室、部门规章制度并详细落实，定期自查；负责本科室医院感染预防与控制工作，催促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；对医院感染病例及感染环节进展监控、报告；有针对性地进展目的监测；按要求对医院感染病例留取微生物学检验标本，及时送检；加强本科室工作人员医院感染知识培训。降低医院感染发病率 方案 监视 监测 教育、指导、咨询 制定医院感染的工作方案及相关的规章制度，并组织施行、监视和效果评价 医疗废物、污水处理、无菌操作、消毒隔离、制度落实 医院感染率、漏报率、环境卫生学、消毒灭菌效果、耐药菌监测配合检验科、医院感染爆发 岗前培训、考试考核、现场指导、通讯教育、自我教育、培训教育

6、 图 3 医院感染管理三级网络相关职能部门的职责与任务医院感染管理委员医院感染管理科 门诊医技医院感染管理 医疗医院感染管理 抗菌药物使用管理护理医院感染管理后勤医院感染管理医务科 门诊部 护理部 医务科、医院感染管理科、药剂科、检验科 总务科 协助组织医师及技师医院感染知识的培训；监视指导医师及医技部门人员严格执行无菌技术操作规程、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度；医院感染爆发时，协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要及时组织医师人力调配，组织对病人的治疗和蔼后处理。协助组织护理人员预防、控制医院感染知识培训；监视指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与

7、隔离、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的分类搜集等有关医院感染管理的规章制度的落实；发生医院感染爆发趋势时，根据需要进展护理人员的调配。负责组织医疗废物的搜集、运送及无害化处理，污水处理、洗衣房、食堂、保洁公司等部门医院感染预防与控制管理工作。医务科：监视、指导医师合理使用抗菌药物。对临床科室抗菌药物合理应用进展培训和监视。医院感染管理科：协助开展细菌耐药监测。检查感染样本微生物学样本送检率。药剂科：负责抗菌药物应用管理，定期总结、分析p 和通报应用情况；及时为临床提供抗菌药物信息，催促临床人员严格执行抗菌药物应用原那么和管理制度。检验科：1.开展临床感染病原微生物的别离、培养、鉴定、药敏试

8、验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析p ，向有关部门反应，并向全院公布。2.按要求提供细菌耐药监测及多种耐药菌监测信息。3.定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。至少每季度向全院公布一次临床常见别离细菌菌株及其药敏情况。医院感染管理工作的自我评价与持续质量改良流程，医院感染管理委员会每年对医院感染管理工作进展评估 医院感染管理科制定方案 据方案措施和施行方案组织施行检查、反应 总结分析p 成功经历，制定相应标准； 未解决及新发现问题，制定新的方案 感染控制工作持续改良 医院感染知识培训及 考核制度L_SL-ZD-YG-002 1.医院工作人员应当承受有关医院感染的法律法规、制度

9、、工作流程、标准等知识的培训。2.医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作标准和要求。3.工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。4.医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，可以承当医院感染管理和业务指导工作。5.新上岗人员、进修生、实习生必须承受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3 小时，考核合格前方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15 小时，其他管理与医务人员每年不少于 6 学时。6.医院感染管理科应针对各

10、级各类人员制定医院感染管理知识培训方案并组织落实，有完善的培训与考核机制，对培训效果进展追踪和效果评价。每年进展全院性医院感染知识培训至少 2 次；各科室/部门负责本部门工作人员的医院感染知识与技能培训，每月组织工作人员进展医院感染知识培训不少于一次。做好培训记录，培训资料妥善保存。7培训的内容应符合医院感染预防与控制工作的需要。对新公布的医院感染管理相关法律、法规、标准、标准、文件、制度等要及时对相关人员进展培训，并催促落实。医院感染知识培训工作流程落实医院感染管理科 按 照要 求制 定培 训方案、培 训大纲、培 训内容 通知、准备、组织 培训、 考试 考核 医务人员、 后勤工作人员、 进修

11、、实习人员、 新上岗人员 培训课程进展评价 医 院 感染 专 职人员 科室自我学习 获得了省级或国家级医院感染管理岗位资格证书； 每年有不少于 15 学时的专业培训； 纳入科室质量控制 医务人员医院感染预防与控制知识与技能到达岗位要求 科室组织本部门工作人员培训 医院感染管理委员会工作制度L_SL-ZD-YG-003 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术标准、标准等，制定全院医院感染控制规划、预防和控制医院感染的规章制度并监视施行。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建立的根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见。3.研究并确定医院感染管理工作方案，并对

12、方案的施行进展考核和评价。4.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。8.每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题；遇到紧急情况随时组织召开。9.会议由医院感染管理委员会主任主持。10.每位参加会议的委员必须签到，如有特

13、殊情况不能参加的，须提早向委员会主任或医院感染委员会主任请假； 11.每次会议出席人员不得少于委员会总人数的 2/3。12.应做好会议记录，会后由医院感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。13.其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科 工作制度L_SL-ZD-YG-004 1.加强业务知识及管理知识学习，不断进步自身业务素质及管理程度。2.负责拟定医院感染管理工作方案，提交医院感染管理委员会审批后，组织施行；负责审核临床科室医院感染管理工作制度，并催促执行。3.根据卫生部医院感染监测标准的要求，结合医院的实际工作，开展医院感染监测工作，统计汇总全院感染发生率等监测指标。4.组织落实二级综合医院评审标准施行细那么有关医院感染管理工作的要求。5.制定医院感染爆发应急演练方案，并组织演练，不断改良工作。6.定期对全院的医院感染管理工作进展考核，考核结果与科室绩效挂钩。7.深化科室理解情况，协调科室间医院感染控制各项工作，发现问题及时反应、处理。8.加强医疗废物处置的监管工作。10.每年有方案地完成医院感染相关知识培训，进步医务人员医院感染知识与业务程度。11.完成上级部门、医院、医院感染管理委员会布置的其它工作。医院感染管理持续 改良工作制度L_SL-ZD-YG-005 1.医院