新压疮风险评估与报告制度

1、压疮管理小组职责一、职责：1、在护理部的领导下进行管理工作。2、督促所负责病区护理人员认真执行各项压疮护理措施，防止护理因素导 致的压疮发生，负责本病区压疮的监控与记录。3、负责院内各病区的压疮访问及指导疑难伤口的处理。4、科室 申报难免 压疮，压 疮管理小组在 24 小时内查看病人，本 着实事求是 的原则，确认是否为难免压疮，提出进一步的防治措施。5、川期以上压疮应于24小时内查看，必要时拍下创面情况留取资料，积极 主动进行压疮相关的教学。6、对护理人员进行压疮相 关知识培训 ， 积极推广已得到证实的压疮护理 方 法。7、收集 所负责病 区有关压疮护理方面的问题及信息。压疮风险评估与报告制度

2、1、对所 有新病人 必须进行皮肤评估。2、对于 病情危重、 生活不 能自理的患 者， 应仔细交接， 认真评估患者皮 肤 情况, 高危者填写 压疮凤险评估表，将 评估分值写在入院评估单上 ，护 理 措施写在护理记录单上。3、对高 危压疮、难 免 压疮、压 疮患者，应 在入院、转 入或发生压疮 24 小 时 内 填写上报表， 并由护士长或责任护士评估签名后及时 上报压疮管理小 组。 当班护士在护理记录单上详细记录。4、院内 发生的压 疮及护理难度大的压疮 24 小 时内 上报护理部。5、难免 压疮的认 定：存在大小 便失禁、 高度水肿、 极度消瘦 3 项中的 1 项 或几项，并 取强迫体位，严 格

3、限制翻身的情况下。需 经压疮管理小组成员 会 诊认定。6、未及 时上报者 按护理部规定对个人、 护士长及科室进行相应处罚。7、积极 采取护理 措施， 密切观察皮肤变化并及时准确记录。压疮风险评估与报告流程新入院病人全面评估皮肤高危患者填写压疮风险评估表报告护士长审阅并签字上报压疮管理小组川期以上或较复杂的伤口于24小时内赶到科室查看，其余伤口不定期抽 查提出指导意见， 并在压疮上报表上签字每周 进行 伤口 评估患者出 院后， 将压疮报告单上交压疮管理小组， 科内 留存根预防压疮的护理规范及措施评估患者发生压疮的危险因素，使用压疮危险因素评估表评估患者，对 压疮易 患部位重 点 评估 ， 评 分

4、低 于 20 分应 采取如下 预防 措施 。1、保护皮肤， 避免局部皮肤长期受压。鼓励和协助患者至少 2小时翻身 1 次，侧 卧位时背部垫软枕支撑身体；保护骨隆突处，可用减压贴或水胶体敷 料保护局部皮肤；避免拖、拉、拽等粗暴动作，防 止损伤皮肤；对 长期卧床 者，垫气垫床，床头抬高30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、 牵引的 患者， 衬 垫 应平 整、 松软 。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。及时清除患者尿液、粪便、汗液等 机体排泄物和分泌物的刺激，对于大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护 理，腹 泻患者及时清洗肛周皮肤，局部可涂鞣酸软膏或纳米银抗菌凝胶，避 免粪液刺激引起皮肤破

5、溃，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单 位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环。可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处和 已发红的皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况.。对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、 含锌饮食，必要时进行胃肠外营养。5、对患者及家属开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、严格执行交接班制度，班班床头交接。7、按要求实施压疮上报、登记、追访等工作。压疮护理常规（一）压疮定义：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦 力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。（二）压疮分期及处理分期临床表现处理措施疑部织伤 可深组损期完整的

6、皮肤出现局限的色素改变如紫 色或褐红色，或导致充血的水疱。与 周围的组织相比，这些区域的软组织 之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮 湿、发热或冰冷。采取减压措施早期可使 用水胶体敷料，使表皮 软化，自溶性清创。I期皮肤完整，出现局限性红斑区，压之 不褪色。临床上皮肤完整但发红，有 的局部疼痛、变软或硬，与周围的组 织相比，发热或冰凉。悬空受压处，避免再度 受压，可使用薄型水胶 体敷料。n期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的 开放的溃疡，并且有一个粉红色的创 伤部位，或呈现为一个充血性水疱。 临床上可看到擦伤、水泡、浅的火山 口状伤口等。注意保护创面，促进上 皮生长。可采取湿润疗 法，如水胶体敷料，

7、或 将局部清洁消毒后喷以 上皮因子。川期失去全层皮肤组织，可见皮下组织， 骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可 有不规则形状的深凹，伤口基底部与 伤口边缘连接处可有潜行、深洞，可 有坏死组织及渗出，但伤口基底部基 本无痛感，可见深的火山口状伤口。清创，分泌物行细菌培 养，保持引流通畅，控 制感染。可米用银离子 敷料抗感染，水凝胶自 溶性清创，藻酸盐吸收 渗液。感染伤口禁用密 闭性敷料。IV期失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/ 或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊）， 可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨 暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、 渗出液等。措施同川期，大面积深 达骨骼的压疮，应配合 医生清除坏死组织，植 皮修补缺损组织，一缩 短压疮病程，