执业医师内科复习指导糖尿病与低血糖症一

1、第四十二单元  糖尿病与低血糖症（一）  第一节  糖尿病 糖尿病是一组多种因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可引起多个系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。 协和习题糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是A多饮、多尿、多食B乏力C消瘦D高血糖E尿糖阳性答案；D         

2、;  糖尿病是常见病和多发病，其发病人数正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。l996年我国11个省市对2075岁共42751人进行了流行病学调查，发现糖尿病患病率已由1980年的067上升到l996年的321。WH01997年报告，全世界约有I35亿糖尿病病人，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人民健康的世界性公共卫生问题。    糖尿病的病因尚未完全阐明。已知糖尿病不是单一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。

3、从胰岛B细胞合成与分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。   一、分类         有关糖尿病分类的论述和规定，是在糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的，由于认识的局限性，现行的分类办法是暂时的，还需不断修改。最早糖尿病分类是采用1980年WHO糖尿病专家委员会的标准，l985年又重加肯定。1997年鉴于l0多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类的建议。其要点是：

4、取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰岛素非依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语；保留1型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；保留妊娠期糖尿病(GDM)；糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；取消营养不良相关糖尿病。    新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。(一)1型糖尿病  病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫

5、介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。 2006-2-0701型糖尿病的主要特点是A多见于40岁以上的成年人B易发生高渗性非酮症性糖尿病昏迷    C自身免疫介导的胰岛细胞破坏D早期常不需要胰岛素治疗E大部分有体重超重或肥胖答案：C解析：1型糖尿病的发病机制是胰岛-细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，包括自身免疫性和特发性。发病年龄较小，易发生酮症酸中毒，需要胰岛素治疗，大部分体型消瘦。  (二)2型糖尿病病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见

6、于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。   ZL  212型糖尿病的主要特点是A.胰岛素缺乏  B.有发生酮症酸中毒倾向  C.发病由自身免疫介导D.大多存在胰岛素抵抗  E.年轻人多见答案：D ZL  1

7、7下列对2型糖尿病的描述正确的是A都发生在中、老年人B.都有糖尿病家族史C.大部分患者超重或肥胖D.不会发生酮症酸中毒E.均不需要胰岛素治疗答案：C 162型糖尿病的特点是(2003)A.都有“三多一少”表现B.患者体型均较肥胖C.患者空腹血糖都增高D.空腹尿糖均呈阳性E.少数以酮症酸中毒为首发表现答案：E(2003)解析：2型糖尿病多数起病缓慢，病情相对轻，相当一部分患者无“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病就诊，一些患者可以以DKA首发表现和高渗性非酮症糖尿病昏迷。 协和习题2型糖尿病最基本的病理生理改变是A极度肥胖B长期大量摄糖C长期使用糖皮质激素D胰岛素分泌绝对

8、或相对不足及靶组织对胰岛素敏感性降低E老年答案；D 协和习题1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于A症状轻重不同B发生酮症酸中毒的倾向不同C对胰岛素的敏感性不同D胰岛素的基础水平与释放曲线不同E血糖稳定性不同答案；D      (三)其他特殊类型糖尿病  此类型按病因及发病机制分为8种亚型，包括l985年WH0分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因和发病机制以及新近发现的特殊类型。(四)妊娠期糖尿病  指妊娠期初次发现任何程度的IGT或糖尿病，原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在于有

9、效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。部分妇女在产后糖耐量恢复正常，但在产后5-l0年仍然有发生糖尿病的高度危险性。 11女，31岁，妊娠5个月。发现尿糖+，口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖6.6 mmolL，2小时血糖10.6 mmolL。既往无糖尿病史。最可能的诊断是(2002)A.肾性糖尿B.糖尿病合并妊娠C.妊娠期糖尿病D.继发性糖尿病E.其他特殊类型糖尿病答案：C(2002)解析：该患者存在糖耐量减低，为妊娠期糖尿病。     二、临床表现    (一)典型表现 

10、典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。    (二)并发症的表现  一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 三、诊断    尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。    

11、血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。 29.女，45岁，轻度肥胖，无明显口渴、多饮和多尿现象，空腹血糖6.8mmolL。为确定是否有糖尿病，应检查（2001） A.糖基化血红蛋白 B.24小时尿糖定量 C.口服葡萄糖耐量试验 D.复查空腹血糖 E.餐后2小时血糖答案：C（2001）解析：空腹血糖6.8 mmolL为空腹血糖过高，宜作口服葡萄糖耐量试验。 2

12、006-1-105女，35岁，身高162cm，体重56kg，近3个月来觉口渴、多饮，查空腹血糖68mmolL，无糖尿病家族史。为确定有无糖尿病最有意义的实验室检查是  A餐后2小时血糖  B血谷氨酸脱羧酶抗体  C口服葡萄糖耐量试验  D糖化血红蛋白  E24小时尿糖定量答案：C解析：糖尿病诊断标准为：典型糖尿病症状：空腹血糖7.0 mmol/L随机血糖11.1mmol/L2h OGTT11.1mmol/L；无典型糖尿病症状：需重复上述检查，两次均达标。血谷氨酸脱羧酶抗体可以协助糖尿病分型；糖化血红蛋白反映近2-3个月患者平均血糖水平；口服葡萄

13、糖耐量试验是诊断糖尿病最佳试验。尿糖因受肾糖阈影响较大，有时与血糖不平行，不能作为糖尿病诊断方法，已趋于淘汰。 协和习题若诊断临床糖尿病，应首先选择下述哪项检查A尿糖B空腹血糖C糖化血红蛋白D口服糖耐量试验E空腹胰岛素测定答案；B     1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下：(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类  <60mmolL(110mgdl)为正常，60<70mmolL(110<126mgdl)为空腹血糖受损(IFG)，7OmmolL(126mgdl)为糖尿病，需另一天再次证实。

14、 21男，45岁，身高171 cm，体重85 kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7 mmolL，1小时9.8 mmolL，2小时7.0 mmolL。结果符合(2004)A.正常曲线B.空腹血糖受损C.糖耐量减低D.1型糖尿病E.2型糖尿病答案：B(2004)解析：空腹血糖6.1mmolL而7.0 mmolL称为空腹血糖受损。      (二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类  <78mmoLL(140mgdl)为正常，78<111mmoVL(140<200mgdl)为IGT，ll1mmo

15、lL(200mgdl)为糖尿病，需另一天再次证实。(三)糖尿病的诊断标准  糖尿病症状+随机血糖ll1 mmoLL(200mgdl)，或FPG7OmmolL(126mgdl)，或0GTT中2HPG111mmolL(200mgdl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。  9糖尿病的诊断是糖尿病症状加上随机血糖(2002)A.7.1 mmolLB.9.1 mmolLC.10.1 mmolLD.11.1 mmolLE.12.1 mmolL答案：D(2002) 协和习题下述哪一组生化指标，达到糖尿病临床“满意”控制空腹血糖  &#

16、160;   饭后2小时         HBA1C(mmolL)     血糖(mmolL)      ()A   <56          <72            &#

17、160;    4B   <61        <78               65C   <72        <83       

18、0;       6D   <78        <83               8E   <83        <10      

19、            <10答案；B 协和习题患者饭后尿糖(+)，空腹尿糖阴性，进一步检查显示：空腹血糖53mmolL，饭后2小时血糖71mmolL，可诊断为A轻型糖尿病B糖耐量低减C继发性糖尿病性糖尿D食后糖尿E非葡萄糖糖尿答案；D 新诊断标准予l998年7月得到WH0糖尿病专家咨询委员会的基本认可，l999年l0月中国糖尿病学会也决定采用该标准。  27.以下对糖尿病检验结果的解释正确的是（2001） A.尿糖阴性可以排除糖尿病 B.尿糖阳性可

20、以诊断为糖尿病 C.尿酮阳性仅见于糖尿病 D.空腹血糖正常可以排除糖尿病 E.餐后2小时血糖正常可以是糖尿病答案：E（2001）解析：血糖达到180mg/dl时,超过肾糖阈出现尿糖阳性，肾脏疾病可以影响肾糖阈，血糖正常时，可以出现尿糖阳性，糖尿病可以餐后2小时血糖正常，饥饿时可出现尿酮阳性。    四、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷    糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷是常见的糖尿病急性并发症。    (一)糖尿病酮症酸中毒  糖尿病病情加重，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙

21、酸、-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时，血中酮体升高并从尿中排出，称为糖尿病酮症。乙酰乙酸、-羟丁酸为强有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体酸碱平衡的调节能力，发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。    1诱因  1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型病人在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。2临床表现  早期呈糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出

22、现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为l67333mmolL(300600mgdl)。血酮体定量检查多在48mmoLL(50mgdl)以上。C02结合力降低，轻者约l3518OmmolL，重者在90mmolL以下，血pH<735。治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾，严重者发生心律失常。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高 ZL  2患者，女性，20岁，1型糖尿病患者，出现恶心、厌食2天，神志不清1小时，查体面色潮红，呼吸深快，意识障碍。诊断方面最可能是A.糖尿病酮症酸中毒 

23、         B.糖尿病高渗性昏迷       C.乳酸性酸中毒          D.糖尿病合并尿毒症酸中毒    E.低血糖昏迷答案：A 协和习题糖尿病酮症酸中毒的临床表现A原有症状加重或首次出现“三多”伴乏力B食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多C有代谢性酸中毒症状D严重脱水伴循环衰竭体征E以上都是答案；E

24、0;      3治疗  对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。    (1)输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，如无心功能不全，开始24小时内输10002000ml，以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度，一般每46小时输1000ml，第l个24小时总输液量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。如有低血压或休克，快速补液不能提高血压，可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。当

25、血糖降至139mmolI。(250mgdl)左右时，可改输5葡萄糖液。(2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案0.1U(kg·h)有简便、有效、安全等优点，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各科生化测定后，立即静脉推注普通胰岛素1020U，随后将普通胰岛素加入输液(生理盐水)中按5Uh输注(应另建输液途径)。治疗过程中，每l2小时检测尿糖、尿酮，每24小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降，提示病人对胰岛素敏感性差，胰岛素用量可适当加大。当血糖降至13.9mmoLL(250mgdl)时，改输5葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或24Uh胰岛素输注。

26、尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。 协和习题成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗采用A每4小时静脉注射50U胰岛素B每4小时静脉滴注510URIC每2小时静脉滴注510U(PZI)D每小时静脉滴注46URIE每小时静脉滴注510UPZI答案；D  (3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol(相当于C02结合力4567mmoLL)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。 ZL  4抢救糖尿病

27、酮症酸中毒应用碳酸氢钠的指征是A.出现低钾血症B.常规应用     C.ZK(二氧化碳结合力5.9 mmolL或血pH7.1D.出现严重心律失常E.合并严重感染答案：C 协和习题碳酸氢钠处理糖尿病酮症酸中毒的指征为A治疗酸中毒的起初2小时B出现血钾过高C出现心律紊乱D血pH<71E血pH<73答案；D     (4)纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾，但由于失水和酸中毒，治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和酸中毒后，血钾常明显下降。若治疗前血钾正常，每小时尿

28、量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗后开始补钾。若每小时尿量<30ml，宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾。(5)去除诱因和防治并发症：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及时处理可能发生的肾功能衰竭和脑水肿等。如无特殊情况，应鼓励病人进食。 (1214共用题干)(2002)男，20岁，神志不清2小时入院，既往患1型糖尿病5年，长期皮下注射胰岛素。近3天因腹泻而停用。体检：血压7050 mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，有烂苹果味，心率130次分。12最可能的诊断是A.高渗性非酮症性糖尿病昏迷B.糖尿病酮症酸中毒C.糖尿病乳酸性酸中毒D.低

29、血糖昏迷E.感染性休克答案：B(2002)解析：患者呼吸深大，有烂苹果味，为酮症酸中毒典型体征。13最可能与诊断无关的检查是A.血气分析D.血电解质测定.血糖D.尿糖、尿酮E.血培养答案：E (2002)14需立即采取的治疗措施是A.静脉滴注5碳酸氢钠B.纠正电解质紊乱C.补液并恢复皮下注射胰岛素D.补液加有效的抗生素E.补液同时静脉滴注胰岛素答案：E (2002)解析：糖尿病酮症酸中毒治疗关键为：补液、静脉滴注胰岛素。 协和习题糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是A中枢兴奋剂，纠正酸中毒B纠正酸中毒，补充体液和电解质C纠正酸中毒，应用胰岛素D补充体液和电解质，应用胰岛素E应用中枢兴奋剂及胰

30、岛素答案；D     (二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷  高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40以上，因此，应强调早期诊断和治疗。    1诱因  常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分以及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料可促使病情恶化。2临床表现  起病

31、时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在333mmolL(600mrdl)以上，通常为33.3666mmolL(6001200mgdl)，血钠升高可达155mmolL。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmolL以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。 ZL  13男，68岁，近2周来多饮；多尿，食欲减退，精神差，软弱无力。今晨被发现神志不清而就诊。血压8060 mmHg，血糖38.1 mmolL，尿糖(+)，尿酮体(&#

32、177;)。最可能的诊断是A.脑出血B.脑血栓形成C.糖尿病酮症酸中毒昏迷D.高渗性非酮症性糖尿病昏迷E.乳酸性酸中毒昏迷答案：D (3032题共用题干)（2001）男，70岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急诊检查：BP 7050 mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次分，心率108次分，尿糖(+)，尿酮(±)。既往无糖尿病史。30.最可能的诊断是（2001）A.糖尿病肾病 B.糖尿病性神经病变 C.糖尿病酮症酸中毒 D.糖尿病乳酸性酸中毒 E.高渗性非酮症糖尿病昏迷答案：E（2001）解析：高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄为5070岁

33、，约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻微症状，常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显，反而食欲减退而被忽略。失水随病情进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，最后陷入昏迷。来诊时已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸，实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出表现为血糖升高至33.3 mmol/L以上，一般为33.366.6 mmol/L;血钠升高可

34、达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330460 mmol/L，一般在350 mmol/L以上，故选E31.为明确诊断，除血糖测定外，首选的检查是（2001） A.血电解质+BUN、Cr B.糖基化血红蛋白+BUN、Cr C.血气分析+BUN、Cr D.血酮体+血气分析 E.血乳酸+血气分析答案：A（2001）32.最主要的治疗措施是（2001） A.抗感染 B.肾上腺皮质激素 C.口服降血糖药 D.小剂量胰岛素及补液 E.补充碱性药物F答案：D（2001）FL 3.治疗  大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水10002000ml后

35、再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍>350mmoLL，血钠>155mmolL，可考虑输045氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmolL时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。 例题有关高渗性非酮症性糖尿病昏迷的论述，正确的是A.多见于1型糖尿病B.一定有重症糖尿病病史C.常有明显酸中毒D.治疗必须用低渗盐水E.多见于老年轻型糖尿病答案：E解析：高渗性非酮性糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄50-70岁的2/3患

36、者发病前无糖尿病史或仅有轻微症状。 男性，66岁，昏迷一天入院，既往无糖尿病史。BP(213113 kPa)16085 mmHg，血糖389 mmolL，血钠150 mmolL，血pH735，血酮体弱阳性，可能诊断是A.糖尿病酮症酸中毒昏迷B.饥饿性酮症酸中毒C.高渗性非酮症性糖尿病昏迷D.乳酸性酸中毒E.脑血管意外答案：C解析：该患者血钠、血糖明显增高，血浆渗透压明显增高，因此，首先考虑高渗性非酮症性糖尿病昏迷。      五、糖尿病慢性并发症。    糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官，除遗传易感性因素外，其

37、发生和发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关。这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些病人因这些并发症作为线索而发现糖尿病。常见慢性并发症主要有下列几种。       （一）血管病变  有大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)和下肢坏疽等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变 24属于糖尿病微血管病变的是(2004)A.脑血管意外B.冠心病C.糖尿病肾病D.肾动脉狭窄E.下肢坏疽答案：C(2004)&#

38、160;协和习题糖尿病性血管病变，最具有特征性的是A合并高虹压B常伴冠状动脉粥样硬化C微血管病变D周围动脉硬化一下肢坏疽E脑血管病变答案；C （二）糖尿病肾病  糖尿病肾病的发生发展可分为五期。l期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加：期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后，)期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20200ugmin(正常人<10ugrain)；1V期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200ugmin，即尿白蛋白排出量>03g

39、24h，相当于尿蛋白总量>05g24h，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。 ZL  8女，42岁，多饮、多食10年，空腹血糖经常大于10.8 mmolL。近两个月来眼睑及下肢轻度水肿，血压160100 mmHg，尿蛋白(+)。最可能的诊断为A.糖尿病肾病  

40、60; B.高血压病C.糖尿病合并肾盂肾炎D.肾小球肾炎E.糖尿病酮症酸中毒 10诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是(2002)A.尿常规检查B.尿微量白蛋白测定C.尿渗透压测定D.双肾B超E.肌酐清除率答案：B(2002)解析：糖尿病的肾损害的发生发展人五期，期尿蛋白排泄率多数正常或间歇性增高。 (145147题共用题干)女性，58岁，2型糖尿病15年，长期口服格列本脲，10mgd。查体：血压14590mmHg，心、肺和腹部检查未见异常，双下肢无水肿。眼底检查：视网膜病变期。空腹血糖68mmolL，餐后2h血糖106mmolL，血尿素氮62mmolL，血肌酐925mmolL。尿常规检查