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文档简介
1、 护理个案病历姓名 层级 年 月病人入院护理评估单姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式:步行 、扶行、轮椅、平车、平(急)诊入院医疗诊断: 收集资料时间: 入院主要原因: 既往史:无、有 ( )药物依赖:无 、有( )过敏史:无 、有( )吸烟:无 、有( 年 支天)饮酒:无 、偶尔、经常( 年 ml天)饮食:正常、异常( )嗜好: 体重:无改变 、增加减少( kg 月)原因 睡眠:正常 、异常( hd)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物:无 、有( )自理:正常 、障碍(全部、部分 )活动:自如 、改变 ( ) 排泄:大便:正
2、常 、异常 辅助药物 小便:正常 、异常 皮肤及黏膜:正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损(部位 大小 ) 舒适:疼痛:部位 性质 时间 程度(没有 、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受)其他: 安全:视力:正常 、异常 听力:正常 、异常 其他 对疾病的了解:无 、有 情绪:镇静、紧张、焦虑 、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好:音乐 、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求:很重视 、满足、不能满足、忽视、需要外援单位社区支持:无 、有(经济、物质、人力、精神 )专科护理评估:体温 脉搏 次min 呼吸 次min 血压 mmHg身高 cm 体重 kg 意识 (清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷) 责任护士签名: 责任组长签名: 护士长签名: 护理问题项目单姓名 病室 床号 住院号 开始日期时间序号护理问题签名停止日期、时间签名第 页护理计划单姓名 病室 床号 住院号 日期时间护理问题预期结果护理措施签名第 页护理记录单病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期时间护理记录护士签名第 页病人出院计划单病室 床号 姓名 诊断 住院号 护理小结患者住院期间已解决的问题
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