急性缺血性卒中早期处理指南

1、·标准与指南 ·缺血性卒中患者的早期处理指南 美国卒中学会卒中委员会科学声明Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association曲东锋陈兴洲李宏建倪长江译1994年, 美国心脏学会 (AHA卒中委员会委托 一个专门研究小组撰写了急性缺血性卒中患者的 处理指南 1。 1996年,在静脉 rtPA 治疗急性缺血 性卒中得到食品与药物管

2、理局 (FDA批准后,这项 指南又补充了一系列的推荐 2。 自早先的指南发表 以来,又有几种有前途的急性缺血性卒中治疗的干 预方法先后经过了临床试验的评价,急性处理的其 他组成部分也进行了进一步的评估,所有这些新的 资料都促进了这一新版指南的出现。这些指南的目的是向初级保健医生、急诊科医 生、神经科医生和其他提供入院后 2448 h内急性 卒中治疗的医生提供有关急性缺血性卒中诊断和 紧急治疗,以及缺血性卒中急性和亚急性神经系统 和内科并发症处理的最新推荐。已经有几个团体撰写了关于卒中处理的报告 3-7。这些报告也包括了关于公众教育计划、卒中 资源的组织和患者处理的其他方面的推荐。例如, Bra

3、in Attack Coalition发表了在社区内进行组织化 卒中服务的推荐, AHA 心血管急症处理委员会的推 荐提供了急救医疗服务的概要 6。 本指南则不再重 复这些方面的内容。预防卒中复发的治疗也是早期处理的一个组 成部分, 它与 TIA 患者和其他高危患者的预防性内 科或外科治疗相似,读者可参考最近有关这方面的 一些其他报告 8, 9。在本指南的撰写过程中, 我们应用了其他 AHA 指南专门小组制定的证据级别 10和推荐强度的说 明 (表 1 。 只有在资料支持或不支持某项干预方法的参见第 321页应用时,我们才做出是否应用这一方法的恰当推 荐;如果资料不确定,就不做任何推荐。在某些

4、情 况下,某一干预方法还缺乏基于临床研究的证据支 持,尽管如此,我们还是介绍了目前惯用的处理方 法。这时我们会提供一个推荐,但同时会指出这一 推荐是以临床习惯为基础的。表 1 证据级别和推荐强度证据级别级 资料来自随机对照试验,假阳性和假阴性错误低 级 资料来自随机对照试验,假阳性和假阴性错误高 级 资料来自非随机并行的队列研究级 资料来自采用历史对照的非随机队列研究级 资料来自无对照的病例报道推荐强度A 级 由级证据支持B 级 由级证据支持C 级 由、或级证据支持另外,为了对脑成像检查进行评估,我们还采 用了根据美国神经病学会治疗和技术小组委员会 制定的根据诊断性检查证据分级质量修订的证据

5、规则 (表 2 11。1 紧急诊断和评估首次诊断评估的目的是:(1判断患者的功能 缺损是由缺血性卒中而不是其他系统或神经疾病 (特别是出血性卒中 引起的; (2判断患者是否适 合进行溶栓治疗; (3判断患者有无卒中的早期内 科或神经系统并发症; (5提供可用来确定卒中的 血管分布的既往史或其他信息以及可能的病理生 理学和病因学线索。这些资料对做出预防卒中再发 的合理决策是十分必要的。1.1病史和体格检查快速地询问病史,进行全身和神经系统检查是 紧急评估的基础,然后有选择地进行诊断性检查。 医生必须首先确定患者神经功能缺损的原因。 卒中患者通常表现为突然发病和快速出现局灶性 神经症状。一些患者可

6、表现为阶梯式或逐渐加重的 症状,或者其症状有轻重起伏的变化。大多数患者 神志清楚,不过大面积梗死、基底动脉闭塞或可导 致脑干压迫的伴有水肿的小脑卒中患者,可有意识 水平下降。约 25%的患者会出现头痛。脑干或小脑 卒中患者可出现恶心呕吐。表 2 放射学诊断检查的证据分级质量证据级别A 级 证据来自对大量疑为某种疾病的患者进行的前瞻性研究,病例经 “ 金标准 ” 确认,采用盲法评估,并使之能够对诊断的准确性 进行恰当的评估B 级 证据来自对少数疑为某种疾病的患者进行的前瞻性研究,或对许多已确诊 (用金标准 疾病的患者与大量对照者进行比较的设 计良好的回顾性研究,这些检查能够用于评估,并能对诊断的

7、准确性进行恰当的评估C 级 证据来自对少数已确诊疾病的患者或对照者进行的回顾性研究,采用盲法评估D 级 未进行盲法评估的任何研究或证据仅来自于专家意见或无对照的描述性病例报道推荐强度级 已经明确有 (无 助于或可 (不可 预测特定人群的某种疾病级 很可能有 (无 助于或可 (不可 预测特定人群的某种疾病级 可能有 (无 助于或可 (不可 预测特定人群的某种疾病级 资料不足或矛盾,根据目前的知识还不能证实其诊断或预测价值表 3列出了缺血性卒中患者常见的神经功能异 常类型。一般说来,可直截做出卒中的诊断。医生 对卒中诊断的准确性一般都很高。在一项研究中, 急诊科医生准确诊断出连续 176例卒中患者

8、中的 152例 (敏感性为 86.4%和连续 1835例非卒中患者 中的 1818例 (特异性为 99.1%。然而,临床上也会 出现误诊。表 3 急性缺血性卒中患者神经功能缺损的常见类型左 (优势 侧大脑半球 大的或分支血管皮质梗死失语右侧偏瘫右侧感觉缺失右侧空间忽视右侧同向偏盲右侧共轭凝视障碍右 (非优势 侧大脑半球 大的或分支血管皮质梗死左侧偏瘫左侧感觉缺失左侧空间忽视左侧同向偏盲左侧共轭凝视障碍深部 (皮质下 大脑半球或脑干轻偏瘫 (纯运动性卒中 或感觉缺失 (纯感觉性卒中 构音障碍,包括构音障碍-手笨拙共济失调性轻偏瘫无认知、语言或视力异常脑干四肢运动或感觉缺失交叉体征 (一侧面部和对

9、侧肢体 共轭凝视障碍眼球震颤共济失调构音障碍吞咽困难小脑同侧肢体共济失调步态共济失调在 832例最初诊断为卒中的连续病例中,后来 有 13%确诊为其他疾病 13。 有几种情况酷似卒中。 常见的误诊包括未被认识的癫、意识模糊状态、晕 厥、中毒性或代谢性疾病 (包括低血糖 、脑肿瘤和 硬膜下血肿。这些易与卒中混淆的疾病通常,但不 总是表现为全脑症状而不是局灶性神经症状,通过 常规实验室检查一般可比较容易地检测出来 (表 4 。 表 4紧急诊断检查:疑为急性缺血性卒中患者的评估所有患者脑 CT(有条件时可行脑 MRI心电图血糖血清电解质肾功能全血细胞计数,包括血小板计数凝血酶原时间 /国际标准化比率

10、部分凝血活酶时间有指征者肝功能毒理学筛查血液乙醇试验妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析 (如怀疑低氧 胸片 (如怀疑肺部疾病 腰穿 (如怀疑 SAH 但 CT 阴性 脑电图 (如怀疑癫 缺血性或出血性卒中的鉴别非常重要,因为二 者的处理方法截然不同。一些研究表明,病史和体 格检查特征能用来帮助区别出血性和缺血性卒中 14-16。 例如, 一项研究发现, 至少存在下列情况中 的一种,如入院时昏迷、呕吐、严重头痛、正在接 受华法林治疗、 收缩压 >220 mmHg或非糖尿病患者 血糖 >170 mg/dl(9.44 mmol/L时,颅内出血的可能 性增加 2倍 15。如果不存在这些特征,出

11、血的几 率则下降 1/3。在这些研究的基础上,已经制定出 一些鉴别缺血性与出血性卒中的量表。但是,单纯 根据临床特征进行诊断仍然会出现错误,其准确性 还不足以用于指导治疗决策 17。由于临床表现具 有重叠性,因此必须进行脑成像检查以便从出血性 卒中和其他可能与卒中相混淆的器质性脑损伤中鉴别出缺血性卒中 18。根据临床表现进行解剖学定位有助于确定缺 血性损害的血管分布。大脑中动脉 (MCA区域的卒 中可由心源性栓塞、颈动脉闭塞、动脉夹层分离或 局部动脉血栓形成引起。小的皮质下或脑干梗死可 通过多种机制引起,不一定是局部小血管病变引起 的 19。考虑进行溶栓治疗时,病史特点非常重要,其 中尤以发病

12、时间最为重要。为了进行溶栓治疗,发 病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻。由于 缺血性卒中通常无疼痛,大多数患者都不会意识到 发病。因此,对于睡醒后发现卒中症状的患者,发 病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时 刻。 如果患者有轻微的症状, 但在随后数小时加重, 发病时间应假定为开始出现症状的时间。相反,如 果患者的症状完全缓解(TIA 又再次出现,则应 该将第 2次症状出现的时间作为发病时间。其他重 要信息包括任何近期全身性或神经系统疾病,包括 外伤、出血、手术、心肌梗死或卒中史。还应该仔 细询问患者的用药情况,特别是抗凝药和抗血小板 药。如果患者存在精神错乱、失语或意识丧失,应 尽可

13、能从亲属、朋友或急救医疗服务人员那里获取 病史资料。也可通过电话询问其同事、雇主、公寓 管理员或其他目击者,他们可能会提供有关发病时 间的信息。应特别注意检查患者的生命体征。有关呼吸困 难、心律失常、高血压或发热及对其治疗的重要性 将在后面讨论。生命体征也能提供有关卒中病因和 预后的线索。不规则的心律失常可能提示心房颤 动;血压的急剧升高可能提示高血压脑病,或原发 性颅内出血诊断的可能性增大;发热可能提示卒中 的感染性病因,或者可能继发于急性神经系统疾病 的并发症。另外,全身体格检查应包括对创伤的体 征和心血管系统进行评估,还应寻找溶栓治疗的特 殊禁忌证,如活动性出血的临床证据。根据神经系统检

14、查的结果,卒中的严重程度是 有力的预后指标。已出现几种可靠而有效的评分方 法,每种方法各有优缺点 20, 21。在这些量表中, 国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS在美国已被广泛 应用 22, 23。 初始 NIHSS 评分可提供重要的预后信 息 17, 24, 25, <10分者 1年后转归良好的比例为 60%70%,而 >20分者仅为 4%16%25。 NIHSS 评分还有助于识别溶栓治疗后有高度颅内出血危 险的患者。在 NINDS rtPA试验中, NIHSS 评分 20分者颅内出血的概率为 17%, 而 <10分者出血的 危险性仅为 3%26。 1.2脑成像检查随着治

15、疗方法的进展,脑影像学策略在患者最 初评价中的作用越来越重要。脑成像结果,包括梗 死病灶的大小、 位置、 血管分布以及是否存在出血, 都会影响早期和远期治疗决策。另外,通过现代影 像学检查还可获得缺血性损伤的可逆程度、颅内血 管的状态和脑血流动力学状态等有用信息 27。神 经影像学检查可通过识别那些存在可挽救脑组织 区、出血性转化危险性小或大动脉闭塞的患者来帮 助选择能够进行溶栓治疗的患者。目前最常用的脑成像检查是 CT 扫描。其他较 新的检查手段的诊断范围和临床效用则必须根据 其采集数据所消耗的时间、可用性和费用来权衡。 目前,这些技术在缺血性卒中患者紧急评估中的临 床效用尚未完全证实,还需

16、要进一步研究 28。因 此,一般认为,这些技术的应用不应耽误静脉 rtPA 治疗 (C级 29。1.3脑部 CT 平扫脑部的急诊 CT 平扫是目前应用最普遍的初始 神经影像学检查。一致的意见认为, CT 能够准确 判断大多数颅内出血病例,帮助区分神经症状的非 血管性病因, 如脑肿瘤 (B级 30。 以前的指南建议, CT 是 评 价 疑 为 卒 中 患 者 的 首 选 脑 成 像 诊 断 工 具 1, 31。 尽管还没有随机试验对 CT 的效用进行过 评价,但大多数评价急性卒中干预的试验,包括涉 及 rtPA 治疗的试验都要求在治疗前进行 CT 平扫。 尽管与其他神经影像学检查相比, CT 扫

17、描被认为 是 “ 金标准 ” ,但它对小的早期皮质或皮质下梗死, 特别是后颅窝病变不太敏感。在大多数情况下,应 用增强剂并不会提供额外的信息,因此,除非需要 进行 CT 血管造影或 CT 灌注扫描,或者怀疑有脑 肿瘤或感染性病变,一般不需要增强扫描。随着 rtPA 治疗的出现, 人们对通过 CT 扫描判 断那些可影响治疗决策的缺血性脑损伤或动脉闭 塞的早期细微征象(早期梗死征象产生了兴趣。 这些表现包括 MCA 高密度征,它是 MCA 第 1段 血栓形成或栓塞的标志。另外,皮质带,特别是岛 叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失和脑沟变浅 也非常重要 32。 高达 82%的 MCA 区缺血患者在发

18、病 6 h内可检测到这些征象 (C级 33。 它们的存在 与转归不良相关 (A级 34, 35。此外,早期梗死征象的存在还与溶栓治疗后出 血性转化的危险性增高密切相关 ( 级 。在 1项发 病 3 h内进行静脉 rtPA 治疗的试验中, CT 上存在 早期水肿或占位效应的证据时,有症状出血的危险 性增加 8倍 36。来自这项试验的第 2个报道对有轻度和大面积早期梗死征象,包括灰白质界限消 失、低密度影或低衰减信号、脑沟变浅或脑脊液腔 受压 (局部或弥散性脑肿胀 等证据的患者进行了转 归分析。结果发现,包括梗死范围超过 MCA 区域 1/3在内的早期梗死征象与 rtPA 治疗后转归不良的 危险性

19、增高没有独立相关性,因为这类患者中有一 部分仍可从溶栓治疗中获益 37。在一项欧洲的试 验中,溶栓治疗在发病后 6 h内进行,梗死灶超过 MCA 区域 1/3的患者颅内出血的危险性增高, 而那 些病变范围较小者从溶栓治疗中受益最多 35, 38。 不幸的是,医生可靠地和重复地识别早期 CT 征象 的能力存在很大差异 (B级 39-42。检测缺血范围超 过 MCA 区域 1/3的准确性约为 70%80%43。早 期 CT 改变评分法的应用可提高对脑缺血的识别, 并能提供有价值的预后信息, 但不能验证转归 44。 对于准备进行溶栓治疗的患者,目标是在到达 急诊室后 25 min内完成 CT 扫描,

20、然后在 20 min内完成阅片 (从到达医院至阅片结束共 45 min 45。 如果患者的神经功能恶化,通常应复查 CT , 这特别有助于判断正在接受 rtPA 治疗时是否出现 出血性转化 2, 36。1.4多重 MRI 检查常规 MRI 序列检查 (T1加权、 T2加权和质子 密度 对在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改 变不太敏感, 仅能在不到 50%的患者中发现异常 (A级 46。由于早期即有缺血脑组织内水分子弥散降 低的改变,弥散加权成像 (DWI可在症状出现后几 分钟内发现缺血区 47, 48。 灌注加权成像 (PWI通常 在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行,可提供脑血 流动力学状态的

21、相对测量值。几项研究提供了 DWI 在评价疑为卒中患者中 的可行性的初步资料。 DWI 能在早期确定病灶体 积、部位和病灶存在的时间,能检测到相对较小的 皮质或皮质下病变,包括脑干或小脑病变,而这些 部位在常规 CT 扫描中的显像效果通常很差。 DWI 还可提供受累血管区的信息,而且在非常早的时间 内检出急性缺血的敏感性 (88%100%和特异性 (95%100%均很高 (B级 49-56。 在 DWI 和 PWI 上 观察到的最初病变体积与神经影像学随访中确定 的最终卒中体积具有很好的相关性 52, 57, 58。 此外, 病变体积还与临床卒中量表判断的卒中严重程度 和转归具有良好的相关性。

22、 这些都提示, DWI 可提 供有价值的早期预后信息 (C级 50, 57-59。缺血半暗带在 MRI 上通常表现为有弥散改变 但无相应灌注异常的区域 (PWI-DWI不一致区 。 然 而最近的一项研究表明,至少在有些情况下,最初 的弥散异常可能是可逆的 60。在接受溶栓治疗的 患者中进行的连续 MRI 研究表明, 这一技术能检测 到不可逆性缺血的弥散和灌注阈值并显示半暗带 组织, 血管成功再通的患者梗死体积较小 (D级 61, 62。目前正在努力制定具体的 MRI 标准, 以期能够 识别不可逆性梗死区和可能的可逆性缺血区,并确 定能预测溶栓后出血性并发症高度危险的 MRI 特 征 62-68

23、。 例如, 加用 MR 频谱检查可能有助于溶栓 治疗患者的选择,但在应用于患者的治疗之前,还 应进行大量的试验 69。这些诊断方法提供了识别 超过当前的治疗时间窗但用 rtPA 或其他药物能够 成功治疗的患者的可能性 70, 71。MRI应用的主要局限性是在早期颅内出血的 可靠诊断方面有一定困难。然而,最近几项报道提 示,利用梯度回波(gradient-recalled echo,GRE MRI 序列或平面回波 T2* MRI能够在发病后很快 检测出脑实质出血 (D级 73, 74。 但还需要进一步的 研究来评估用 MRI 取代 CT 识别疑为卒中的患者颅 内出血的效用。 MRI 在早期诊断中

24、的其他局限性包 括价格较贵、可用性相对较差,在幽闭恐怖症、有 心脏起搏器或植入其他金属物的患者中禁用。 1.5 其他脑灌注成像技术15O 正电子发射体层摄影术 (PET可定量测量 局部脑灌注和氧耗量。通过确定局部脑血流 (CBF减少、 摄氧分数 (OEF增加和氧代谢的相对保留 (即 灌注不足 , PET 可提供卒中患者存在半暗带的最 重要证据 (D级 74-76。 可特异性鉴别半暗带的 PET 配体也很有前途 77, 78。然而,出于后勤和实效性 方面的考虑, PET 在急性卒中患者中的应用受到很 大限制。氙增强 CT 通过吸入氙可对 CBF 进行定量, 灌 注 CT 可通过绘制团注碘对比剂的

25、分布来测量 CBF 。这两者都可用于急性卒中患者的可逆或不可 逆性缺血阈值的筛查 79-81。 这些技术的优点是能相 对迅速的获得数据,并可利用常规 CT 设备进行。 利用 CT 扫描仪对通过脑组织的团注 X 线对比剂进 行跟踪可获得 CT 灌注成像。与 MRI 相比, CT 灌 注成像更容易定量, 并能在常规 CT 平扫后 35 min内完成 82, 83。还需要进一步研究这些方法的临床 效用。单光子发射计算机体层摄影术 (SPECT是一种 微侵袭性的可测量相对 CBF 的方法, 可确定可逆性 缺血的阈值,有助于预测转归或监测对治疗的反应 84-86。 其主要局限性包括可用性较差、 价格昂贵

26、和 示踪剂的准备比较困难。1.6 心脏检查所有卒中患者都应进行心血管系统体格检查 和 12导心电图 (ECG检查 (表 4 。 心脏异常在卒中 患者中很常见,患者可能有需要紧急治疗的急性心 脏病症。例如,急性心肌梗死可导致卒中,急性卒 中也可导致心肌缺血 87-91。 此外, 急性缺血性卒中 患者可出现心律失常 87, 88, 92, 93。 许多卒中患者可 在急诊室内检测到心房颤动,这是卒中的一种重要 病因 94。卒中后通常需要进行心电监护以筛查严 重的心律失常 95。1.7 血液学检查应常规进行几种血液学检查以判断可导致卒 中或易与卒中相混淆以及可影响急性治疗决策的 全身性疾病。其中包括血

27、糖、电解质、全血细胞计 数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和肝肾功能 检查 (表 4 。 由于时间紧迫, 除非临床怀疑有出血性 异常或不能确定患者是否正接受华法林或肝素治 疗,否则不应因为等待凝血酶原时间或部分凝血活 酶时间而耽误包括 rtPA 溶栓在内的紧急治疗。 低血糖可能会出现酷似卒中的症状和体征,高 血糖则与转归不良有关。在进行溶栓治疗前,应测 定血小板计数,对服用华法林的患者还应测定凝血 酶原时间和国际标准化比率 (INR2。如果医生不 能确定患者的病史和 (或 检查结果有某种提示时, 应进行毒理学检查、血液乙醇浓度检查和妊娠试 验。如果怀疑缺氧,应进行动脉血气分析。过去推荐所有急性

28、缺血性卒中患者均应进行 胸部 X 线检查 1。后来的研究表明,仅有 3.8%的 患者因为入院时进行的常规胸片检查改变了临床 治疗决策 96,这提示如果没有适当的临床指征, 胸片检查没有太大的用处 (B级 。如果患者有提示蛛网膜下腔出血 (SAH的症状 而 CT 扫描未能发现出血,则有进行脑脊液检查的 指征。 幸运的是, SAH 的临床特征与缺血性卒中有 明显差别。脑电图可帮助评估那些疑为癫引起神经 功能缺损或卒中并发癫的患者 97。癫是急性缺血 性卒中 rtPA 溶栓治疗的相对禁忌证。1.8 血管成像有许多种影像学技术可用于头颈部大血管的 检查,应根据技术的可用性、个体患者的特征和需 要的信息

29、类型来选择。经颅多普勒超声、 MRA 、 CTA 和导管血管造影都可用于颅内或颅外动脉闭 塞的检测 98。经颅多普勒超声和血管造影早已用 于监测溶栓治疗的疗效和帮助判断预后 99, 100。但 在紧急情况下进行这些检查的必要性还不清楚。 许多种辅助检查可帮助临床医生做出准确的病理 生理学和病因学诊断,提供有效预防卒中复发的重 要信息 9, 101。血管造影是其中非常关键的一个组 成部分。具体方法的选择应根据个体患者和其临床 状况来决定。1.9 推荐急性缺血性卒中患者的评估应立即进行。询问 病史、全身和神经系统检查是对疑为缺血性卒中患 者紧急评估的基础。临床评估可提供神经系统症状 病因的线索,并

30、对溶栓治疗的可能禁忌证进行筛查 (级 。作为紧急评估的一部分,患者通常还需要进行 几种诊断性试验 (表 4(级 。 由于时间对急性卒中 的治疗很重要,医疗机构应提供 1周 7 d、 1 d 24 h全天候的诊断检查。如果不能进行这些检查,而且 患者的病情和时间允许的话,应考虑将患者转移至 可提供这些检查的其他医疗机构。脑成像检查是指导早期干预治疗所必需的 (A级 。对大多数医疗机构和大多数病例来说, CT 仍 然是最重要的脑成像检查手段。应由进行过阅片培 训的医生对扫描结果进行判读 (B级 。应通过这一 检查对早期梗死征象的证据进行正式评估。发病时 间已明确 <3 h的患者 CT 上有早

31、期梗死征象(即使 受累区域超过 MCA 供血区的 1/3 ,也不能排除静 脉 rtPA 治疗, 或提示对治疗的反应不理想 (级 37, 102。 对于 CT 上存在广泛 (>MCA供血区 1/3和清晰 可辨的低密度影且处在 3 h治疗时间窗内的患者, 还没有足够的资料支持对静脉 rtPA 治疗做出强烈 的推荐。尽管还存在不同意见,一些专家还是建议 这些患者不应进行溶栓治疗, 因为其风险 /受益比可 能不太有利 102。对于症状出现 3h 后的患者,静 脉 tPA 治疗的益处还没有得到证实,不管 CT 结果 如何, 最好只在临床试验中进行 102。 对于发病 6 h内的患者,目前仍然将 C

32、T 作为首选的影像学检查 方法, 因为 MRI 检查急性颅内出血的效用还没有得 到完全确认 (A级 。尽管一致认为 PWI 和 DWI 脑 成像检查有助于急性卒中患者的诊断和处理,但还 没有充分的资料支持推荐大多数发病 6 h内的患者 进行这些检查。在还没有临床研究之前,一致的意 见是这些检查决不能明显耽误其他适合 rtPA 溶栓 治疗的患者的治疗 (B级 。其他的诊断检查,包括颅内外动脉和心脏成 像,可在患者接受紧急治疗后进行。如将动脉溶栓 作为常规治疗方法,那么应将血管造影列为最初评 估的重要内容。2 一般支持治疗和急性并发症的治疗2.1气道、通气支持和给氧为了防止缺氧和可能的神经功能损伤

33、加重,脑 缺血急性期维持足够的组织氧供至关重要。缺氧最 常见的原因是气道部分阻塞、通气不足、吸入性肺 炎或肺不张。意识水平下降或脑干卒中患者由于口 咽部运动功能受损和保护性反射减弱,气道受累的 危险性增高 103, 104。 一般而言, 需行气管内插管的 患者预后非常差, 其中大约 50%的患者在卒中后 30 d 内死亡 105, 106。选择性插管对颅内压严重增高或存在严重脑 水肿的患者的处理有帮助 105。虽然还没有临床试 验评估过这些情况下气管内插管的功效,但一致的 意见是, 如果气道存在危险就应放置气管插管 ( 级 103, 107。 卒中后, 一些患者由于氧饱和度下降而出 现 Che

34、yne-Stokes 呼吸,通过给氧可容易地使病情 好转 108。最近的一项半随机对照试验的结果并不 支持对大多数急性缺血性卒中患者进行 3 L/min的 吸氧治疗 (级 109。无论如何,急性卒中患者应 监测脉氧饱和度,目标氧饱和度为 95%(级 110。如果血气分析有低氧的证据、脉搏血氧饱和 度发现氧饱和度下降或有其他特殊原因,就应予给 氧。如果缺血性神经症状继发于空气栓塞或减压 病,高压氧治疗对经过选择的患者可能有益 (级 111。尚无资料支持对所有急性缺血性卒中患者都 进行高血压治疗 (级和级 112-114。2.2发热急性缺血性卒中患者的体温升高,可能因代谢 需求增加、神经递质释放增

35、强和自由基产生增加而 与神经功能转归不良有关 115-118。 最近的一项汇总 分析提示,卒中后发热与病死率和致残率的明显增 高有关 (I级 119。应弄清卒中后的任何发热源,应 用退热药治疗发热 3, 119-121。降低急剧升高的体温 可能会改善严重卒中患者的预后 122。具体包括应 用退热药和降温措施。研究表明,实验性全脑和局 灶性缺氧性脑损伤后, 低温具有神经保护作用 ( 级 123。 小型的临床研究对诱导轻度低温治 疗急性缺血性卒中患者的可行性进行了评估,但其 效果还不确定 (、级 124-126。2.3心律失常心肌梗死和心律失常是急性缺血性卒中潜在 的并发症 127。右侧半球梗死的

36、患者心律失常的危 险性较高,推测可能是由于交感或副交感神经系统 功能紊乱所致 (级 88, 128-131。 继发于卒中的 ECG 改变包括 ST 段压低、 QT 间期延长、 T 波倒置和出 现明显的 U 波 132-134。 急性或亚急性心肌梗死是与 儿茶酚胺释放有关的潜在并发症 134, 135。 卒中时最 常见的心律失常是心房颤动。而有生命威胁的心律 失常则相对少见,有时可出现猝死 87, 136。2.4高血压尽管卒中后高血压很常见,但其最佳处理方式 还没有确定 137-142。卒中应激、膀胱充盈、疼痛、 既往高血压史、低氧的生理反应或颅内压增高都可 引起血压升高。理论上,降低血压的理由

37、包括:减 轻脑水肿形成、降低出血性转化的危险性、预防进 一步的血管损伤和预防早期卒中复发。但是,对高 血压的积极治疗也可能是有害的,因为缺血区域灌 注的继发性减少可能会使梗死体积扩大 143。由于这些互相矛盾的问题和缺乏决定性的资 料,对急性缺血性卒中时血压的恰当治疗存在争 议。多数患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下 降 60, 140。如将患者移至安静的病房、排空膀胱、 控制疼痛和使患者得到休息,血压通常会自行下 降。另外,治疗颅内压增高也可使动脉血压下降。 尽管尚无来自临床对照试验的明确证据,如果 没有必须快速降低血压的其他器官功能不全或进 行溶栓治疗,对急性缺血性卒中患者进行降压治疗

38、没有什么科学依据,其益处也没有得到临床证实 143。大多数情况下,不需要降低血压。需要紧急 降压治疗的情况包括高血压脑病、主动脉夹层分 离、急性肾衰、急性肺水肿或急性心肌梗死 144。 尽管严重的高血压可能是治疗的指征,但是还 没有资料确定必须紧急治疗的高血压水平 143。一 致的意见是, 除非舒张压 >120 mmHg或收缩压 >220 mmHg ,否则就应拒绝降压治疗 (级 (表 5 。 如有治疗指征,降压治疗也应谨慎进行。最好应用 容易静脉滴注和对脑血管扩张作用非常小的非口 服药物,如拉贝洛尔。在有些病例,必须静脉滴注 硝普钠来控制血压。有些病例也可用口服药物,如 卡托普利或

39、尼卡地平来治疗,但应避免舌下含服钙 拮抗剂,如硝苯吡啶,因为它可快速吸收导致血压 急剧下降 (级 145。对于准备进行溶栓治疗者, 在给予 rtPA 前直至 应用后的 24 h,谨慎管理血压是至关重要的 137, 因为血压过高会引起脑实质出血 26, 37, 38。如果治 疗 时 收 缩 压 仍 >185 mmHg 或 舒 张 压 仍 >110 mmHg ,则不能进行溶栓治疗 (表 5 。表 5 急性缺血性卒中的降压方法血压水平 (mm Hg 治疗方法收缩压 <220或舒张压 <120 观察,除非其他终末器官受损,如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病治疗卒

40、中的其他症状,如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐治疗卒中的其他早期并发症,如低氧、颅内压增高、癫或低血糖收缩压 >220或舒张压 121140 拉贝洛尔 1020 mg, IV , 12 min,每 10 min可重复或加倍使用,最大剂量 300 mg;或者尼卡地平 5 mg/h静滴,每 5 min增加 2.5 mg/h 直至最大剂量 15 mg/h,直到达到预期效果;目标是使血压降低 10%15% 舒张压 >140 硝普纳 0.5 µg/(kg min 静滴,需要连续监测血压;目标是使血压降低 10%15%溶栓治疗者溶栓前收缩压 >185或舒张压 >110 拉贝

41、洛尔 1020 mg, IV , 12 min,每 10 min可重复或加倍使用;或硝酸甘油贴膜 12英寸;如血压未降 低或不能维持在预期水平(收缩压 185和舒张压 110 ,则不能进行 rtPA 溶栓治疗溶栓中和溶栓后1. 监测血压 每 15 min测血压 1次,共 2 h,然后每 30 min测血压 1次共 6 h,然后 1 h测血压 1次共 16 h2. 舒张压 >140 硝普纳 0.5 µg/(kg min 静滴直至理想血压3. 收缩压 >230或舒张压 121140 拉贝洛尔 10 mg, IV , 12 min, 每 10 min可重复或加倍使用, 最大剂量

42、 300 mg; 或初始剂量团注后 28 mg/min静滴;或者尼卡地平 5 mg/h静滴,每 5 min增加 2.5 mg/h直至最大剂量 15 mg/h;如血压仍未控制,考虑 用硝普钠4. 收 缩 压 180230或 舒 张 压 121140 拉贝洛尔 10 mg, IV , 12 min, 每 10 min可重复或加倍使用, 最大剂量 300 mg; 或初始剂量团注后 28 mg/min静滴2.5低血压在急性缺血性卒中患者中,持续性低血压非常 罕见,但如果存在,就必须查明原因 146。其原因 包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺 血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小 时内

43、,应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理 想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和 纠正心律失常,例如快速心房颤动应减慢心室反 应。如果这些措施无效,可应用血管加压药,如多 巴胺。有几项试验已经评价了扩容治疗和药物升压 治疗的效果,这将在后面加以讨论。2.6低血糖由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性 神经体征,而且严重低血糖本身也可引起脑损伤, 因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。戳 指能用于快速检测血糖水平。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿 病患者的卒中严重程度会增加。另外,几项临床研 究表明, 高血糖与转归不良有关 147, 148。 但是,高 血糖也可是严重卒中的后果

44、,因此,血糖升高可能 是严重血管病的标志 149。虽然高血糖的有害作用 还不完全清楚,但已知的作用包括加重继发于无氧 糖酵解的组织酸中毒和血脑屏障通透性的增加。 尽管如此,高血糖是否会使卒中的转归恶化还 不肯定 150。例如,糖基化血红蛋白水平增高的患 者与正常水平者相比, 其卒中的转归不会更差 151。 还没有资料对急性卒中期间持续高血糖对转归的 影响进行过评估。小型的随机试验表明,对于轻到 中度高血糖患者,静脉滴注葡萄糖和胰岛素是安全 的 152。但是,这一方法的功效还不肯定 (级 。 评估血糖处理的随机试验正在进行之中。2.7小结作为一种严重的内科急症,急性缺血性卒中患 者的紧急处理应首

45、先评价和处理气道、 呼吸、 循环、 体温和血糖水平。2.8推荐一致同意强烈推荐在意识水平下降或有气道 受累的急性卒中患者的治疗中进行气道支持和辅 助通气 (C级 。一致同意强烈推荐给低氧患者给氧 (C级 。无 低氧的急性缺血性卒中患者不需要给氧治疗 (B级 。 还没有足够的证据推荐在大多数卒中患者中进 行高压氧治疗。一致同意推荐处理发热源,并用退热药控制急 性卒中时的体温升高 (B级 ,尚无足够的诱导低温 治疗有效的资料支持推荐这种处理。一致同意推荐在急性缺血性卒中患者的最初 评估中进行心电监护以检测心房颤动和潜在的威 胁生命的心律失常 (C级 。一致同意推荐对急性卒中患者高血压的治疗 应谨慎

46、 (C级 。虽然必须进行治疗的动脉高血压水 平还不清楚 ,一致的意见是,除非收缩压 >220 mmHg 或舒张压 >120 mmHg, 否则应避免给予降压 药治疗 (C级 。降压治疗应首选那些作用持续时间 短和对脑血管影响小的药物 (C级 。因为有些患者 随着血压的快速下降会出现神经功能恶化,因此应 避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下 降的降压药 (C级 。准备进行 rtPA 治疗者如果存在高血压, 应进行 谨慎的降压治疗,使其收缩压 185 mmHg和舒张 压 110 mmHg(C级 。 由于从卒中发病到溶栓治疗 的时间间隔非常短,大多数血压高于上述推荐水平 的持续性高血

47、压患者不应进行溶栓治疗。一致同意推荐对卒中后低血糖或高血糖进行 控制。在更多的资料出现之前,推荐对高血糖进行 恰当的治疗。一致认为,合理的目标值是使血糖降 至 <300 mg/dl(<16.63 mmol/L的水平 (C级 120。 卒 中后高血糖的处理与其他急性病的高血糖治疗相 似。应监测血糖浓度,避免静脉输入含糖的液体。 但是,如果血糖浓度非常高,应在液体中加用胰岛 素。应该避免过度积极的治疗,以避免液体转移、 电解质紊乱和低血糖,所有这些对脑组织都是有害 的。3 急性缺血性卒中的治疗3.1恢复或改善灌注的措施由于大多数卒中是颅内动脉的血栓栓塞性闭 塞引起的,恢复或改善缺血区的

48、灌注是治疗的关 键。缺血半暗带存在的概念是现代缺血性卒中治疗 方法的基础:尽管梗死组织的中心区无法挽救,但 如果血流能够重建,代谢恢复正常,则邻近的功能 障碍的组织还是可以挽救的。已有许多策略用于改 善缺血区血流。由于急性卒中是动态变化的结果, 从症状出现到治疗开始的时间间隔是任何治疗成 功的关键。因此,应尽可能快地恢复脑血流。到目 前为止,只有静脉 rtPA 治疗被证明是有效的。 3.2静脉 rtPA 溶栓治疗已经有 5项静脉 rtPA 治疗的 3期临床试验的结 果发表 35, 36, 153, 155。 1996年 FDA 批准这种治疗 方法,其根据是 NINDS rtPA卒中研究的结果。

49、这 项研究包括 624例缺血性卒中患者, 在症状出现 3 h内进行安慰剂或 rtPA(0.9 mg/kg, IV ,最大剂量 90 mg 治疗,其中大约一半病例在 90 min内进行治疗 36。研究分为 2个部分,在第 1部分中,主要终 点指标为 24 h内神经功能改善, 定义为神经功能完 全恢复或 NIHSS 评分改善 4分或更多。 第 2部分为 关键性的疗效试验,主要终点指标为转归良好(即 卒中后 3个月时神经功能完全恢复或接近完全恢 复的综合比数比。结果表明, rtPA 治疗组转归良 好者为 31%50%,而安慰剂组为 20%38%。卒中 后 1年也有相似的益处 (级 25, 36。 治

50、疗的主要危 险性是有症状脑出血, rtPA 组为 6.4%, 安慰剂组为 0.6%(I级 。但是, 2组之间的 3个月 (17% 20%和 1年 (24% 28%病死率相似。 尽管基线 CT 存在 水肿或占位效应与有症状颅内出血的危险性增高 有关,但随访研究证实, CT 早期缺血改变的存在 与转归不良无关 36, 37。转归良好的可能性也受神 经功能缺损的严重程度和患者年龄的影响。那些轻 至中度卒中患者 (NIHSS评分 <20和 <75岁的患者 最有可能从治疗中受益 36, 156。 尽管 rtPA 治疗可增 加重度卒中患者 (NIHSS 20 完全或接近完全恢复 的机会,但总体

51、成功率较低 156。在另外 2项大型试验,即欧洲急性卒中合作研 究 (ECASS和 ECASS-中,与安慰剂相比,静脉 rtPA 并不能有效地改善卒中后 3个月时的神经功能 转归 (级 36, 154。 ECSSS 中使用的 rtPA 剂量略高 于 NINDS 试验, 患者治疗的时间为卒中发病后 6 h内。 与安慰剂治疗相比, CT上有低密度影 (水肿或 缺血 超过 MCA 范围 1/3的患者, rtPA 治疗后转归 良好的可能性更小 157。但是,病例数太少,其差 异没有统计学意义 (级 。 事后分析确定, 发病后 3 h 内治疗的患者可从 rtPA 中受益 158。在 ECASS-试验中,

52、 800例患者随机分配, 接受 rtPA(0.9 mg/kg, IV 或安慰剂治疗 (I 级 153。 每组都有超过 1/3的患者恢复良好, rtPA 治疗没有 带来明显的益处。 ECASS-II 的事后分析表明, rtPA 治疗组病死率和致残率较低 (级 。试验的方法学 比较完善,避免了纳入 CT 表现为多个脑叶梗死的 患者 159。 因此, ECASS-中患者的严重程度比其 他研究要轻,患者的总体预后更好,但这却降低了 其检测 rtPA 治疗效果的可能性。 但是, rtPA 治疗组 有症状颅内出血率明显升高 (8.8% 3.4%(I级 。 美 国的一项试验评价了卒中后 5 h内进行 rtP

53、A 治疗的 效果 154。其结果与 ECASS-相似, 2组都有约 1/3的患者转归良好。治疗组有症状出血率却更高 (7% 1.1%。 美国的另外一项试验发现, 卒中后 6 h内 rtPA 治疗没有益处 (I级 160。rtPA被批准用于治疗急性缺血性卒中患者后, 几个研究组报道了在社区中应用 rtPA 治疗的效果 (V级 161-169。最近的一项研究表明, NIHSS 评分 <10分和基线 CT 扫描正常的患者 rtPA 治疗效果最 好 170。一些研究组报道的颅内出血和转归良好的 比例与 NINDS 试验相似,而另一些则不然。一些 问题已被提出来。除了颅内出血危险外,还有几个 潜在

54、的不利作用被提出来,它们包括全身性出血、 心肌破裂 (如在急性心肌梗死后数天内进行 rtPA 治 疗 和包括过敏反应在内的变态反应等 171。另外, 有些患者甚至存在 rtPA 治疗的 1个或多个禁忌证, 如超过治疗时间窗, 也接受了 rtPA 治疗 161, 162, 172。 违反 FDA 批准的治疗方案的事件经常发生,这将 使发生治疗引起的并发症的危险性增加 (V级 173-176。有关 rtPA 治疗开始的时间问题的争论也值得 关注。 NINDS 的研究者们报道了 rtPA研究的亚组 分析中时间对治疗的影响。与安慰剂组相比,症状 出现后 90 min内开始 rtPA 治疗时, 3个月后

55、获得良 好转归的比数比 (OR为 2.11(95%CI, 1.333.55, 而 90180 min内开始治疗的 OR 为 1.69(1.092.62。 因此得出了治疗开始越早效果越好的结论。但是, 卒中发病后 90180 min内开始治疗的患者中有 19%NIHSS评分 5分, 安慰剂组却有 4%。 根据这 一观察, 由于轻度卒中患者接受 rtPA 治疗后转归良 好的可能性更大, 因此这可以解释为何 91180 min内进行治疗时的总体益处较小。尽管这一治疗开始的时间亚组分析是预先设 定的, 但仍然必须看作是探索性的。 NINDS rtPA试 验按治疗开始的时间将患者分为 2层, 即 090

56、 min和 91180 min开始治疗,而没有按基线 NIHSS 评 分来分层。 从研究人员那里得到的资料表明, 91180 min内开始 rtPA 治疗者可受益的效果并不 能完全用基线卒中严重程度的不平衡来解释。在 NINDS rtPA卒中试验中, 基线 NIHSS 评分 <5分且 在卒中发病后 91180 min内 进 行 治 疗 的 患 者 (n =286,其校正后的 3个月良好转归的 OR 为 1.68(95%CI, 1.022.77; P =0.041, “ 校正 ” 是指在 校正与 3个月良好转归明显相关的变量如年龄、 基线 NIHSS 评分、入院时平均血压 (AMBP、糖尿

57、 病、早期 CT 表现、年龄 ×NIHSS及年龄 ×AMBP后得出的 OR 156。这与随机分组中 91180 min内 进行治疗的患者的结果是相似的 177。3.3静脉应用链激酶由于治疗组患者的转归不良或病死率过高, 3项链激酶试验均被迫提前中止 (I 级 178-181。 链激 酶的剂量为 150万 U ,与治疗心肌梗死时相似,这 一剂量可能对卒中患者来说过大。另外,治疗是在 症状出现后 6 h内进行的。试验也纳入了那些出血 并发症危险性高的重症卒中患者。但是,目前还没 有证据表明急性缺血性卒中静脉应用链激酶是有 益的。3.4其他溶栓药物其他可用于急性缺血性卒中治疗的静

58、脉溶栓 药包括瑞替普酶 (reteplase、 尿激酶、 乙酰化纤溶酶 原链激酶激活复合物 (anistreplase和葡激酶。 但这些 药物还没有进行过广泛的评价。3.5 降纤酶安克洛酶 (Ancrod是一种从蛇毒中提取的可降 解纤维蛋白原的酶,已进行了许多临床研究。初步 的试验表明 ,它可改善血纤维蛋白原水平 <100 mg/dl的卒中患者的转归 ( 级 182。 随后的一项研 究发现, 它对患者有良好的益处 /风险比 ( 级 183。 3.6 小结静脉 rtPA 治疗是目前惟一被 FDA 批准的治疗 急性缺血性卒中的方法。在卒中发病 3 h内经过严 格选择的患者中进行 rtPA 治