横纹肌溶解及其导致急性肾衰竭的临床诊治

1、横纹肌溶解及其导致急性肾衰竭的临床诊治     作者：张日欣，王立明，于健，王澍，苗健，罗福文，高振明，杨丽，梁锐  【摘要】  目的 探讨横纹肌溶解（RM）及其导致急性肾衰竭（ARF）的病因、发病机制及临床治疗方法。方法 对1例RM-ARF患者的临床资料结合文献加以分析总结。结果此例患者因大量饮酒导致长时间昏睡，持续压迫左胸及左肩部肌肉而诱发RM-ARF，通过大量补液治疗低血容量休克，碱化尿液、血液透析治疗RM-ARF，本例患者痊愈。结论本例患者RM-ARF的发病具有急性酒精中毒及骨骼肌长时间受压而致局部肌肉发生缺血再灌注

2、损伤这两个诱因，而早期诊断、及时应用血液滤过治疗是本例患者获得良好疗效的关键。 【关键词】  横纹肌溶解；急性肾衰竭；血液滤过  Clinical treatment on rhabdomyolysis with acute renal failure     Abstract  Objective  To investigate the etiology，pathogenesy and treatment in patient with rhabdomyolysis （RM） complicated with acute

3、renal failure （ARF）.Methods  Analysis of the clinical date of one patient combined with literatures were made for patients with RM-ARF.Results  The patient who had bulk drinking and long time deep slumber had muscle compressed led to RM-ARF.The principle management of RM was generous fluid

4、 replacement to prevent hypovolemia shock and alkalified urine.Hemofiltration was used for treatment of ARF.Conclusion  This patient because of bulk drinking and long time deep slumber had muscle compressed to RM-ARF.Early diagnosis and hemofiltration treatment in time are the key point of this

5、 case to get favorable effect.     Key words  rhabdomyolysis;acute renal failure;hemofiltration     横纹肌溶解（RM）是指各种原因导致的肌纤维（骨骼肌+平滑肌）坏死溃解，肌细胞内容物释放入血最后从尿中排出的综合征1，2。临床表现为患处肌痛、肌肉肿胀；解棕色尿；常继发急性肾衰竭而危及患者生命3，4。有研究显示RM有很高的死亡率（3%27%），当RM继发急性肾衰竭等多器官功能衰竭时的死亡率超过50%5，因此对该病及时准确的诊断和治

6、疗对患者的预后有重要的意义。本文对我院收治的1例RM-ARF患者的临床资料结合文献探讨如下。     1  临床资料     患者，男，33岁，入院一天前饮白酒约500 ml，酒后处于持续昏睡状态，酒醒后出现左侧胸肩部疼痛不适症状伴左上肢高度肿胀、疼痛无力，被他人急送到我院诊治。患者既往健康，无特殊病史。入院查体：体温36.6 ，脉搏133次/min，血压80/60 mm Hg，神志淡漠，左侧胸大肌、斜方肌、三角肌区域有瘀斑，表面皮肤有少许水疱，该区域高度肿胀，高于对侧约1.0 cm，局部坚硬，有压痛，左上肢近端肌力约2级，

7、远端肌力约3级，自左肩部以下痛觉减退，腱反射消失；心肺无异常。血常规:白细胞14.3×109/L；红细胞5.33×1012/L；血红蛋白189 g/L，血小板300×109/L；尿常规：为棕黄色尿，尿蛋白（+）；胆红素（+）；肾功能检查：尿素氮10.08 mmol/L;血肌酐437.6 mol/L;患者以低血容量休克为诊断收入院。     入院后予以大量补液扩容治疗，但患者病情由入院后第2天起就明显恶化，24 h尿量明显减少约为270 ml；尿常规：肉眼血尿，镜下红细胞满视野，尿蛋白（+）；胆红素（+）；肾功能检查：尿素氮29.07

8、mmol/L;血肌酐600.0 mol/L;天冬氨酸氨基转移841.0 U/L；乳酸脱氢酶3 445.0 U/L；肌酸磷酸激酶42 491.0 U/L。同时患者出现呼吸困难症状，血气分析：氧分压60 mm Hg;二氧化碳分压35 mm Hg，血pH值6.0。确诊为RM-ARF。予以大量补液，每天补液量2 5003 000 ml，静脉滴注5%碳酸氢钠250 ml/d以碱化尿液，同时行床旁血液滤过治疗，共进行4次。针对患者呼吸困难症状，予以面罩吸氧，间断予以无创机械通气辅助呼吸。患者肾功能各项指标逐渐下降，生命体征渐趋平稳，病情逐渐好转，于入院18天后复查肾功能：尿素氮5.19 mmol/L;血肌

9、酐84.0 mol/L;天冬氨酸氨基转移27.0 U/L；肌酸磷酸激酶：102.0 U/L，尿量约1 800 ml/d，痊愈出院，但出院时患者左上肢肌力较对侧仍略弱，考虑是由于受损肌肉尚未完全恢复所致。     2  讨论     2.1  RM-ARF的病因  RM的发病机制目前尚未完全明了，但目前普遍认为高热、肌肉缺血再灌注损伤、毛细血管渗透性升高、氧自由基损伤、肌钙蛋白调节受损等众多因素均能导致 RM。本例患者正是因为大量饮酒后长时间昏睡，造成局部肌肉被压迫时间过长，导致肌肉缺血、水肿，进而坏死引起

10、RM。此外Lang等6通过大鼠实验发现，乙醇对肌细胞膜具有毒性作用，是肌细胞损伤的重要诱因之一，本例患者也具有急性酒精中毒这个病因。RM后继发ARF的主要发病机制，既往认为是由于肌细胞坏死溶解后肌红蛋白外漏到血液中，在肾小管内形成肌红蛋白管型，结果造成肾小管堵塞。但近来有研究表明7，用低于正常或正常压力的缓冲液灌洗肾小管即可冲刷掉肌红蛋白管型，认为血红蛋白在引起肾小管损伤过程中起着更重要的作用。也有学者认为由于坏死肌组织大量储存水，导致血容量、肾灌注量明显减少，致使血红蛋白在肾小管内沉积，构成肾损害。本例患者发病早期也具有病变肌肉淤血肿胀，同时出现了血压降低、心率快等低血容量休克的表现，肾功能

11、也随即进行性恶化，最终发生ARF。    2.2  RM-ARF的诊断和治疗  由于导致RM的病因很多，此病的发病率低，其首发症状多种多样，且临床医生认识不足，往往使患者并发急性肾衰竭等严重并发症而危及生命。本例患者确诊的依据：（1）无其他肝肾基础疾病史，发病前有急性酒精中毒及长时间昏睡史；（2）具有局部肌肉溶解坏死及肢体运动功能障碍的症状和体征；（3）肌酸激酶明显升高，高于正常上限值10倍以上；（4）尿潜血阳性；（5）符合急性肾衰竭标准。     RM治疗的关键是早发现、早诊断、早治疗，及时处理并发症。

12、治疗时需要大量补液，控制感染，纠正低血容量休克的发生，碱化尿液。碱化尿液旨在防止尿液酸化，可以应用5% NaHCO3使血pH值维持在7.47.458，以减少肌红蛋白在肾小管的沉积。尿量开始减少是发生ARF的早期信号，可及早应用改善肾脏微循环的药物，当Cr及BUN有升高趋势即预示ARF需要进行血液透析治疗9，有学者认为RM-ARF时，应用持续肾脏替代治疗可以获得较好的疗效10。本例患者主要依靠早期补液，注意碱化尿液，采用血液滤过的方法而治愈。 【参考文献】  1 Lagandre S，Amalsteen L，Vallet B，et al.Predictive factors for r

13、habdomyolsis after bariatric surgery.Obes Surg，2006，16（10）:1365-1370. 2 Siegel AJ.Exercise-associated hyponatstroke in the super-sized athlete.Pediatr Emerg Care，2006，22（7）:510-513. 3 Hoffman JD，Steiner RD，Parasdise L，et al.Rhabdomyolysis in the military : recognizing late-onset very long-chain acyl

14、 Co-A dehydrogenase deficiency.Mil Med，2006，171（7）:657. 4 王丽.横纹肌溶解并发急性肾功能衰竭的血液净化治疗.国外医学：移植与血液净化分册，2004，2（6）:21-23. 5 张存海，王波，方金燕.非创伤性横纹肌溶解综合征继发多器官功能衰竭.中国实用医药，2007，12（2）:118-119. 6 Lang CH，Frost RA，Kumar V，et al.Impaired protein synthesis induced by acute alcohol intoxication is associated with changes in elF4E in muscle and Eif2B in liver.Alochol Clin Exp Res，2000，24（5）:322. 7 史艳丽，何小玲，郭莉.运动性横纹肌溶解症.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（6）：1123-1126. 8 张文，陈楠，陈晓晨，等.横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭23例诊疗分析.中国危重病急救医学，2003，15（8）:73. 9 Fema