急性肺栓塞的诊治研究进展

1、急性肺栓塞的诊治研究进展         10-09-13 11:02:00     作者：赵凤芹 杨海山    编辑：studa20【关键词】  肺栓塞；诊断；治疗肺栓塞(PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征称为肺血栓栓塞症，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。本病发病率和病死率高，而临床漏诊和误诊情况严重

2、，目前已成为国内外重要的医疗保健问题。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位1，2，占住院患者的12%15%，未经治疗的PE病死率约30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%8%35。PE早期症状不明显或无特异性，临床易被忽视，严重影响患者健康和预后。PE临床症状、体征不典型，缺乏特异性,没有一项无创性检查对PE早期诊断即具有敏感性又具特异性，使其临床漏诊及误诊情况严重，PE不能早期诊断是其死亡率居高不下的主要原因。PE涉及多学科内容，不属于某一种学科领域，无论内科还是外科早期干预都将会挽救患者生命。因此，各科医生及公共卫生事业部门都应重视P

3、E诊断及治疗，本文就PE的诊治研究新进展作一综述。    1  临床表现    PE的临床表现主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性，小血栓无明显症状，极易漏诊或误诊6。绝大多数PE患者都有发病诱因，如创伤、骨折、外科手术；各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病；基础疾患:脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管；口服避孕药、妊娠或产后期；高龄、肥胖、吸烟等7。由

4、于典型PE三联征，即突发呼吸困难、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重视PE的症状和体征十分重要。有资料统计，PE的临床症状中，呼吸困难占80%90%，以原因不明的劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛40%70%，心绞痛样疼痛4%12%，焦虑59%，咳嗽20%37%，咯血30%，出汗27%，晕厥11%20%；体征:呼吸增快 20次/min者占70%，肺部啰音58%，心动过速30%40%，发热37.8约43%，血栓性静脉炎32%，下肢水肿24%，三尖瓣区收缩期杂音23%，紫绀11%16%8。须要特别指出的是，在下肢静脉的检查中，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，一侧大腿或小腿周径较对侧大1 cm，

5、即有诊断意义。    2  临床诊断    一直以来认为肺动脉造影是目前诊断PE的“金标准”9，然而，肺动脉造影实际上也并未得到广泛应用，由于接受导管和造影检查者6%有并发症，且死亡率高达0.5%，对于急性PE，患者处于紧急状态此项检查几乎不可能实现。因此，非介入性诊断方法,如心电图、血浆D二聚体测定、动脉血气分析、核素肺通气灌注扫描、增强螺旋CT、下肢静脉血管超声等仍为目前常见的诊断方法，结合临床表现可使多数PE得以确诊。    2.1  心电图  PE的心电图改变是非特异

6、性的,可出现SQT、电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞、肺型P波等。也可出现电轴左偏、假性心肌梗死图形及低电压等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。虽然心电图改变是非特异性的，但如能结合病情,仔细观察心电图动态变化对PE诊断和指导治疗很有价值10。结合临床症状、体征,可作为初步筛选PE 的常规检查方法。据资料报告11,49例确诊的PE患者中76%至少存在下述4项中3项心电图表现:完全性或不完全性右束支传导阻滞;导联出现S波而aVL导联S波1.5 mV；胸导联过渡区移至V5导联；、aVF 及/或V1V4导联T波倒置。文献中总结PE的心电图表现时指出,如出现下列表现

7、,结合临床症状可诊断为PE,即SQ或QT图形；QRS 波电轴右偏；暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞；右胸导联T波倒置。其中以、最为重要，PE 的早期心电图表现为T波倒置(68%75%)，且与栓塞程度有良好的相关性11。PE的心电图改变是一柄“双刃剑”，用得好有助于PE的诊断，反之，将是误诊为心肌炎、冠心病、心内膜下心肌梗死的“依据”，故应对患者出现症状前、后数次心电图进行对比分析，密切结合临床症状、体征加以判断12。    2.2  动脉血气分析  PE患者均有PaCO2减少，pH值升高，当肺血管床堵塞15%以上即可出现PaO2下降，肺泡动

8、脉氧分压差P(Aa)O2增大，PaCO2和P(Aa)O2均正常可作为排除急性PE的重要依据13。    2.3  血浆D二聚体  D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使其在血浆中浓度升高,为非特异性指标，仅凭血浆D二聚体水平升高不能诊断PE ，应进一步查CT血管成像14。但D二聚体500 g/L有助于排除PE。若高度怀疑PE ，而D二聚体正常者，需进一步进行其他检查15。在临床应用中,结合临床表现与D二聚体检测结果对排除和诊断PE 有较大的价值。文献报道，D二聚体

9、正常、动脉氧分压80 mmHg以上可排除PE16。与目前所采取的诊断方法相比，不失为快速、方便、经济的诊断手段。    2.4  X线胸片  PE患者X线胸片多有异常表现，但缺乏特异性，少数患者因发生PE不足12 h或小血栓胸片正常。典型PE可见到区域性肺纹理稀疏、纤细,肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多；胸腔积液、患侧膈肌抬高、上腔静脉影增宽；如发生PE,表现为尖端指向肺门、底部朝向胸膜的楔形影,大面积血栓可出现肺动脉高压征象。缺点是敏感性及特异性较低,但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。   

10、 2.5  放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q)  是诊断PE简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。早期认为其敏感性为86%94%，特异性为85%90%17，然而，Teigen18对38例肺动脉造影与放射性核素V/Q对照研究证明，V/Q扫描诊断PE的敏感性仅为20%，特异性为52%。但是其对检出外周性PE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。    2.6  超声检查  PE的超声检查，包括下肢深静脉超声和超声心动图(UCG)检查。UCG的探查有经胸和经食管两种方式，可发现直接征象和间接征象。直接征象为探及肺动

11、脉干或左、右肺动脉内的血栓，经食管UCG诊断中央型PE的敏感性和特异性可达80%90%；间接征象包括右室和肺动脉扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流流速加快等右心负荷加重的表现。UCG对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭等疑诊PE的疾病，以及排除其他相关疾病，如心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞时，具有重要的鉴别诊断价值。下肢深静脉超声检查可了解有无继发的深静脉血栓形成(DVT)、血栓闭塞性脉管炎和深静脉瓣功能不全等。这对PE的诊断有重要意义。PE和DVT是同一种疾病的不同表现形式或不同阶段,故发现DVT可解释PE的原因,从而间接支持PE的诊断,并为以后的防治工作(如下腔静脉滤器植入

12、等) 提供依据19。    UCG快速、无创、且可床旁操作,又可显示心脏的形态、功能变化,适用于疑诊急性中心型PE，且病情危重急需排除其他心脏疾病的患者,UCG还可以作为疗效判定的手段。目前,UCG尚不能观察到左、右肺动脉以下分支内的栓子,故无法通过UCG确诊周围型PE,且经食管超声不适宜于重症患者,是其主要不足之处。    2.7  多层螺旋CT肺动脉造影（MSCTPA）  目前已广泛用于临床,是PE 的主要确诊手段之一，其特异性优于核素V/Q扫描,以肺动脉造影为金标准,其敏感度与特异度约为86%和90%20。P

13、E的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影。间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等右心室改变的征象。MSCTPA不仅能够发现段以上肺动脉内的栓子,对亚段PE的诊断价值较高。有文献报道PE约2/3漏诊21，而MSCTPA检查无创、快速、经济、早期确诊率高。    2.8  磁共振成像（MRI）  此项检查无需注射造影剂,与肺血管造影相比,患者更易于接受，对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感度和特异度均较高。MRI不仅能显示肺动脉,且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力,有可能为确定溶栓方案提供依据。同时能够观察PE的血流动力学及肺动脉压的变化22。根据血栓的形态,可区分典型的急、慢性血栓,前者表现为边缘光滑、清晰、形态规则,后者为血管壁增厚、不规则附壁血栓以及腔内网状影等。    2.9  肺动脉造影（DSA）  是临床上诊断PE的“金标准”,能显示