老年性痴呆的早期诊断

1、    老年性痴呆的早期诊断        痴呆(Dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合症，从临床角度可将痴呆定义为：因脑功能障碍而致获得性、持续性智能障碍，并在记忆、认知(概括、计算、判断等)、语言、视空间功能和人格中，至少三项受损。其中Alzheimer病被认为是一种神经退化性改变，约占痴呆的70%。 1早期诊断老年性痴呆的意义目前尽管老年痴呆(尤其是Alzheimer型痴呆)还没有有效的治疗措施，但早期诊断是非常重要的16：有利于病人了解认知功能下

2、降的原因，并尽早做出接受治疗的决定；有利于病人在衰退之前接受治疗，从而有可能改善病情的发展。使家属了解病人行为和情绪的改变是由于疾病造成的，从而增加对病人同情、容忍和理解，减轻精神上的压力；使家属能尽早对家庭生活合理计划，并能充分利用社会支持和健康资源，从而减轻家庭负担。有利于临床医生尽早选择合适的治疗措施，并能预测疾病的转归和排除易混淆的疾病。早期干预可以减少住院日，降低疾病费用，减少病人由于认知障碍而导致交通事故或其它意外事故的发生。事实上，痴呆漏诊率非常高7、8。Ross调查3734例痴呆病人及其家属，发现21%不认为有痴呆9；53%痴呆病人从未接受过医疗咨询或服务。Callahan对老

3、年痴呆病人进行调查发现676%的中至重度痴呆病人，其病史未有关于认知损害的记录。据此估计，美国大约有180万痴呆病人没有诊断或未得到医疗服务9。美国治疗Alzheimer病的费用在所有疾病中占第三位，每年大约耗费1千亿美元，平均每个病人家庭要花费17万多美元10。随着社会人口的老化，Alzheimer病患病率将会继续增加，至2030年患病总数将比现在增加一倍，会给社会造成沉重的负担11、12。Ernst在对治疗老年性痴呆的卫生经济学进行评价时，发现老年性痴呆病人MMSE评分每下降2分，每年每人可以节约费用3700美元；而每增加2分，每年每人会增加费用7400美元10。因此，老年性痴呆进行早期诊

4、断和早期干预极为重要，对减轻病人功能损害、改善病人和照护者生活质量及减轻社会负担有重要意义。2早期识别老年性痴呆的措施诊断老年性痴呆，第一步要确定病人是否存在进行性的记忆功能损害，因而，必须采用评定工具对病人的认知功能进行筛查，同时还要与正常老化、智力低下及意识范围缩窄相区别。对老年性痴呆首发症状的识别有利于对痴呆的早期诊断13、14(见表1)。表1老年性痴呆病人常见首发症状学习和记忆保持障碍不能记起近期发生的事件、与人谈话的内容，忘记物品放置的位置。完成复杂工作时存在困难不能通过仔细地思考去完成复杂的任务，如处理帐务或做饭等。推理能力障碍不能对家务和工作进行合理安排，不知道有条理处理家务，不

5、能根据环境调整自己的行为。定向障碍如驾车困难或在熟悉环境迷失方向。言语障碍不能用恰当的词语表达自己的思想或不能与人进行有效的交谈。行为障碍对环境反应敏感性下降，烦躁不安和疑虑增多。对痴呆病人进行筛查比较敏感的工具是MMSE量表，除检查MMSE还要进行记忆、言语、定向、注意及行为方面的测定1。在痴呆早期诊断中必须对功能状态进行检查(PSE)。有作者认为，老年病人首次就诊时要进行常规MMSE和PSE测查，并每6个月或1年随访一次15。有些老年性痴呆病人首发症状可表现为非认知功能损害，如出现人格改变、进食困难、不能驾车及躯体不适5。值得注意的是一些教育水平较高的Alzheimer病人早期MMSE评分

6、可以很高(如大于26)，而一些教育水平很低的非痴呆病人MMSE评分可以较低(如小于24)。如果老人主诉有记忆障碍，即使MMSE和PSE评分均正常也要给予足够的重视。 3可疑痴呆的诊断途径3.1诊断框架在痴呆病人中，Alzheimer病占50%以上(确诊需要排除其它类型的痴呆，临床诊断常分为可能、很可能及肯定的Alzheimer病)。可疑痴呆的诊断框架为：对可疑痴呆进行诊断时要排除抑郁、谵妄及一些躯体因素导致的痴呆(见上)，要排除血管性痴呆、前颞叶痴呆、Lewy体痴呆、皮层下痴呆才能确诊Alzheimer病。对病人初诊时必须详细了解病史，同时评定MMSE、PSE及进行简单的躯体和神经系统检查。了

7、解病史包括认知障碍发生的时间、恶化速度、波动情况及对功能的影响程度；既往和目前行为改变；处方用药、饮酒及不合理用药情况；躯体疾病和脑血管功能状态；营养、生活方式、嗜好及教育水平；抑郁、痴呆及运动障碍家族史；与家庭成员之间的关系。3.2与非痴呆性疾病相鉴别抑郁、谵妄及中毒常常具有与痴呆相类似的表现1618。通过了解病史和进行精神检查有助于排除抑郁和谵妄，了解用药史有助于排除中毒。老年人常常由于饮酒而出现谵妄和认知障碍，老年痴呆病人也可由于伴有多种全身疾病(如感染、酒精滥用、中毒或戒断症状)而加重认知障碍。抑郁可以出现认知障碍，同时可伴有动机缺乏及心境障碍。痴呆病人主要表现记忆损害、易激惹，抑郁病

8、人的语言、运动功能完整，而痴呆病人可以出现失语及运动不能。谵妄一般是突然发作，伴有较多的幻觉错觉；老年性痴呆常是缓慢起病，幻觉及错觉少见；谵妄病人仅存在轻度命名不能、数字广度狭窄，而老年痴呆病人在早期即有命名不能，晚期可能出现言语不能，早期不会出现数字广度狭窄。其它躯体疾病所致痴呆，很多躯体疾病均可有痴呆症状，如营养不良(VB12、VB1缺乏)、感染(脑膜炎、脑炎、血管炎)、甲状腺功能减退、甲状旁腺疾病、尿毒症或透析性痴呆、缺氧(呼吸性或心源性)、硬膜下血肿、脑水肿、炎症及恶性肿瘤。4几种老年性痴呆的诊断4.1Alzheimer病(AD)是引起老年痴呆的常见原因。曾将AD按起病年龄分为早老性痴

9、呆(65岁前起病)和老年性痴呆。两组病例的临床症状和病理特征相同，统称为Alzheimer型痴呆或Alzheimer病。国内流行病学调查结果表明，在60岁以上老年人中AD患病率是0.383.15%，女性患病率高于男性。随着年龄增加，患病率也增加。迄今AD仍是一个原因不明、生前诊断困难、缺乏有效治疗的大脑变性疾病。4.1.1临床特征早期以记忆障碍尤其是近记忆障碍为首发症状19，如做完的事很快就忘记，即识记新知识能力受损；视空间功能早期受损，不能精确临摹立体形；早期语言基本正常，但可出现命名障碍；人格和社交活动在早期可保持正常，只在工作上提出新的要求时才显出工作能力减退；无初级神经系统体征，早期可

10、持续13年。疾病中期近记忆继续减退20，并可出现虚构。认知功能明显减退，计算能力减退，概括及推理能力下降，不能理解熟知的谚语，不能胜任熟悉的工作；视空间功能继续减退，表现在熟悉的环境中迷路，甚至在房间内找不到自己的床，弄不清衣服的上下而将裤腿当袖子；不能正确判断物品应放的位置而常摔东西；语言障碍为命名不能和流利型失语，患者口语表现空洞，喋喋不休，但不能表达信息，答非所问；阅读和书写障碍，随病情进展而逐渐丧失交谈能力，不认知亲人的面貌；自我认识受损，对镜子中自己的影像说话。不能正确连续运用复杂技术，情感淡漠，逐渐出现肌张力增高的锥体外体征，活动减少；有癫痫发作，逐渐丧失日常生活能力。此期约210

11、年。晚期阶段智能严重衰退，生活完全不能自理，呈现完全性缄默，四肢僵直及锥体束征，尿便失禁，最后死于继发感染。4.1.2实验室检查没有确定AD诊断的特异性实验室检查方法，但实验室检查有助于排除与AD相似的疾病。脑电早期正常，随病情进展出现慢节律至弥漫性慢波。视、听诱发电位及认知事件相关电位潜伏期延长。早期头颅CT可正常，随病情进展出现脑室扩大、脑沟增宽(应注意无痴呆的老人也可显示脑室扩大、脑沟增宽)，CT动态观察可能有助于AD的诊断21，还可排除其它器质性脑病。MRI、SPECT、PET在AD早期可能分别测出海马体积缩小、海马和颞顶枕三级皮质区血流减少、代谢降低，即使至晚期神经影像学有改变，也需

12、结合病史和病程才能诊断是否为AD。神经心理学检查有助于确定记忆、认知、语言，以及视空间功能障碍程度，但无助于病因诊断。4.1.3鉴别诊断皮克病与AD有许多共同点，皮克病早期以人格改变、自知力差和社会行为衰退而遗忘出现较晚为特点，空间定向及认知障碍也出现较晚，CT示额和颞叶萎缩22，与AD的弥漫性萎缩不同。路易体痴呆较早出现锥外体系体征。但AD较早出现锥体外系体征者并非少见。路易体痴呆的主要特点是累及注意、记忆及较高皮质功能的波动性认知损害，波动性意识错乱和谵妄突出，多有明显视幻觉、错觉、反复意外跌倒。4.2血管性痴呆(VD)是另一个常引起老年人痴呆的原因。国内老年人痴呆的流行病学调查，AD和V

13、D的患病率差异较大，诊断标准不同可能是其重要原因(见表2)。VD是指痴呆因脑血管病引起，由于脑血管性病灶的部位、大小和数量不同，其认知功能的损害往往不一致，可表现不同程度的记忆障碍和智能损害，但自知力和判断力可保持较好。有患者人格相对保留，但有些患者出现明显的人格障碍。常伴有情感障碍、抑郁心境、情绪不稳、哭泣或爆发性大笑。患者常有脑血管病的危险因素(如高血压、广泛的动脉粥样硬化，卒中史或短暂脑缺血发作史)，发病常突然，病程波动，呈阶梯样恶化，与反复脑血管病发作有关。脑电有局灶慢波，CT有局灶梗塞灶。表2VD与AD的鉴别诊断ADVD起病隐袭急病程进行性恶化波动或阶梯性恶化卒中史无有神经系体征无，

14、晚期才有有(早期)高血压常无常有动脉粥样硬化常无常有EEG正常或双侧慢波正常或局灶慢波CT正常或脑萎缩局灶病变4.3皮质下痴呆病变部位在皮质下，包括以皮质以病变为主的许多疾病，如进行性核上性麻痹、帕金森病、亨庭顿病等锥外系疾病、脑积水、中毒代谢病等(见表3)。 表3皮质和皮质下痴呆的鉴别皮质性痴呆皮质下痴呆语言表达失语构音障碍记忆遗忘健忘认知失算，判断、概括力差缓慢、损害情感淡漠、脱抑制淡漠、抑郁运动系统早、中期正常不正常(姿势弯腰曲背或过度伸展，肌张力高，不自主运动，不正常步态)s皮质下痴呆患者的记忆障碍主要是健忘、认知缓慢损害。患者完成作业(如计算)如给予足够的时间，可能正确完成23。由于

15、认知损害，对需要组织、计划和连续安排信息的作业特别困难，患者可正确完成一个复杂问题的个别步骤，而不能综合各个部分恰当地得出正确答案。情感障碍突出，常见抑郁也可见到躁狂和情感淡漠。引起皮质下痴呆的疾病常有明显的运动改变，如帕金森病患者弯腰曲背、肌张力增高、静止性震颤、前冲步态；进行性核上麻痹患者则姿势过度伸展；亨庭顿病患者可出现舞蹈样运动样等。 陆林（200032 上海医科大学神经生物学国家重点实验室）李建明（华北煤炭医学院附院精神学教研室）参考文献1Geldmacher DS,Whitehouse PT.Evaluation of dementia.N Engl J Med,1996,335:

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