艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的临床分析

1、艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的临床分析        【摘要】目的：探讨艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的临床特征和治疗方法。方法：回顾性分析20例艾滋病合并PCP患者的临床表现、影像特征及治疗效果等临床资料。结果：该病以发热伴进行性呼吸困难、紫绀等为临床表现，缺乏特异性症状和特征，而影像学改变呈双肺弥漫渗出性病变、肺门、纵隔淋巴结肿大为主还可见局限性渗出性病变、胸腔积液等。结论：结合HIV感染病史，加强对本病的临床表现和影像学知识的认识、及时的诊断性治疗是正确诊断的主要措施。复方新诺明是治疗艾滋病合并卡氏肺孢子

2、菌肺炎安全有效的药物。【关键词】艾滋病；卡氏肺孢子菌肺炎；复方新诺明卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子虫引起的呼吸系统机会感染，肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先发现的机会性感染。PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。随着我国人类免疫缺陷病（HIV）感染者和艾滋病患者的增多，免疫抑制剂使用增多，PCP患者逐渐增多（1）。我院2006年5月-2010年04月收治AIDS合并20例，现将有关资料和诊疗体会报告如下；1临床资料1.1一般资料本组20例，男15例，女5例；年龄22-50岁，

3、平均39.6岁，职业分布：农，14例，无业2例，商业人员1例,在职1例，婚姻史：已婚18例，离异1例，丧偶1例。HIV可能感染途径，有冶游史10例，经性传播5例，吸毒5例。1.2诊断标准艾滋病诊断符合1993年美国国家疾病预防控制中心（CDC）及2004年卫生部联合颁布的（中国艾滋病诊断与治疗指南），HIV-1抗体阳性玉溪市疾病预防控制中心艾滋病确诊实验室用免疫印迹法确诊。卡氏肺孢子菌肺炎诊断依据（2）：1、有明确的HIV感染；2、有发热、咳嗽、，咳痰、伴呼吸急促、进行性呼吸困难、紫绀，血氧饱和度下降；3、胸片示间质性肺炎改变，和（或）胸部CT出现毛玻璃样改变；4、复方磺胺甲噁唑治疗有效；5、

4、肺组织中或下呼吸道分泌物标本中检出肺孢菌。具备前4项即可作出临床诊断。1.3外周血CD4+淋巴细胞检测采用流式细胞仪，有玉溪市疾控中心艾滋病实验室和我院检验科检测。2结果2.1临床症状与体征本组咳嗽20例，干咳为主，12例伴咳稀白痰；发热20例，持续时间10天2个月，体温38.240°C；喘憋、呼吸困难15例，口唇、手指末端紫绀10例，胸痛、体重下降220kg各5例;肺部有湿罗音8例、哮鸣音5例，疱疹、腹泻、无明显症状各2例。发病至就诊时间12天3个月，平均55天。PCP确诊时间：入院后1-7天，平均3天。2.2 X线检查本组全部行胸部X线摄片及胸部CT检查,由2名以上主治医师对X线

5、胸片、CT片的部位、大小、轮廓、边缘、密度及邻近肺野的情况进行分析。胸部X线表现（17例）为双肺弥漫渗出性病变14例，占70%，病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊、部分融合呈“磨玻璃”样改变，病灶由肺门区向肺野辐射，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰，双肺呈网格状改变10例，占50%，病灶边缘不清，主要位于肺门周围，其中5例合并有斑片状渗出性病变。肺门、纵隔淋巴结肿大3例；侧戓双侧胸腔积液2例，占20%。CT表现为双肺渗出性病变13例，占65%，病灶呈斑点状或小片状，边缘模糊，双肺呈网格状改变10例，肺门、纵隔淋巴结肿大8例，侧戓双侧胸腔积液5例，占25%。2.3实验室检查CD4+结果：12例C

6、D4+淋巴细胞50copies/ml,6例CD4+50-100 copies/ml，另2例分别为110copies/ml和123 copies/ml；血象WBC>10x109/L 6例，（4-10）x109/L 10例，4x109/L 4例；血氧饱和度90%20例，80%11例，70%7例。2.4误诊情况首诊误诊为细菌性肺炎4例，不明原因的间质性肺炎及肺间质纤维化3例，肺结核2例。2.5治疗与转归（1）一般治疗卧床休息，高流量吸氧，维持水电解质平衡，加强营养补充能量（氨基酸、脂肪乳、多种微量元素、白蛋白、血浆等），其它对症治疗：保肝（还原型谷胱甘肽或多烯康磷酸胆碱）支持治疗。（2）病原治

7、疗：复方新诺明（0.48/片）按每天80-120mg/kg,分3-4次口服，疗程21天。疗程结束后给予2片/天进行二级预防，（3）激素治疗：重症患者，血氧饱和度70%时给予强的松60mg/d，5天后，逐渐减量后停用，同时用雷尼替丁或奥美拉唑预防应激性溃疡。（4）抗其他机会性感染治疗，头孢菌素或阿奇霉素等抗感染；同时接受抗霉菌治疗（氟康唑0.2静滴，2次/d）8例、接受抗结核治疗（四联）5例、抗疱疹病毒治疗（阿昔洛韦）。（5）全部患者均在机会性感染控制后及时进行了HAART治疗。2.6治疗反应情况：所有病例均在治疗后3-5天，呼吸困难症状明显好转，缺氧症状显著改善，胸部X线片及CT片2-3周后吸

8、收好转。20例患者肺孢子菌肺炎全部治愈，合并其他机会性感染也均治愈或好转。不良反应：皮疹1例、肝损伤3例、WBC计数减少1例，均轻微，加用激素及对症治疗后减轻或消失，未影响治疗。3讨论3.1发病与流行情况1981年首次报道洛杉矶5例AIDS患者并发卡氏肺孢子菌肺炎，此后PCP成为AIDS最常见的威胁生命的机会性感染。在香港报告的前200名艾滋病患者中，PCP发生率达46%，是常见的感染。另据文献报道，超过60%的AIDS患者最初表现为PCP，约有80%的艾滋病患者至少要发生一次PCP（3），在死亡前最终发生这种疾病的百分率更高。本组20例患者有19例为首次就诊患者，占同期首诊病例的12%，与报

9、道相对较低，可能与本地区积极推行复方新诺明预防性治疗有关。3.2临床特征与诊断艾滋病合并PCP，首先有进行性营养不良、发热全身不时、体重减轻、淋巴结肿大等非特异性表现，继之出现发热、咳嗽、呼吸困难或喘憋等症状，病程4-6周。发热、干咳和呼吸急促最常见，本组病例发生率分别为100%、100%和95%；但相比较肺部体征较轻微，表现出症状与体征不相符的特点，听诊可出现呼吸音正常或稍低，某些病人肺部也可听到罗音。本组20例的影像表现有一定的特征性，如双肺弥漫渗出性病变、病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊、部分融合呈“磨玻璃”样改变，病灶由肺门区向肺野辐射，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰。（4）研究发

10、现地图状磨玻璃样阴影是PCP最常见影像学表现，在X线片及CT上发现率分别为70%和80%，但由于免疫缺陷，常多种疾病并存。本病与不明原因的间质性肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺门及纵隔淋巴瘤等单纯从影像学上鉴别有一定的困难。呈有2例艾滋病合并PCP先后误诊为细菌性肺炎、肺结核、真菌性肺炎等，可见本病诊断之困难。本病诊断依赖于免疫缺陷状态下出现的特征性临床症状结合影像学检查，确诊主要依赖于病原学检查，但由于通过痰液排出菌量少，加之患者无痰或少痰，因此痰的PCP检出率低，同时由于使用纤维支气管镜肺泡-支气管灌洗操作复杂，损伤性大，加上PCP患者遍存在缺氧，很难实施，故国内一般采取临床诊

11、断的方法，复方新诺明治疗应答反应良好也是诊断的依据之一。由于条件限制，本组病例的诊断均为临床诊断加诊断性治疗。3.3治疗PCP虽然病情进展凶险，预后差，但只要早期诊断，治疗方法相对较简单，复方新诺明是疗效肯定的一种治疗方法，本组患者均在治疗3-5天后呼吸困难症状明显减轻，胸片在2-3周后吸收，所有患者中只有1例死亡，（发现时已经到晚期），其他均获治愈，提示复方新诺明对PCP治疗疗效肯定。但由于复方新诺明治疗PCP所需剂量达到80-100mg/kg,所以副作用相对较大，部分患者更因为过敏、消化道刺激等严重不良反应而不得不更换方案。本组患者在治疗过程中发生皮疹1例、肝损伤3例、WBC计数减少1例，

12、均轻微，加用激素及对症治疗后减轻或消失，未影响治疗。其他如克林霉素等有一定的疗效。对于重症病例，糖皮质激素的应用至关重要，研究表明糖皮质激素的应用不仅可减少药物性皮疹的发生，还可以有效地提高氧合指数，改善低氧血症，减少肺纤维化，减少机械通气的需要，降低死亡率。（5）3.4预后与危险因素由于患者免疫功能损伤，肺孢子菌过渡增殖，使肺组织发生实变，引起严重低氧血症和呼吸困难，病死率接近100%。近年由于采取预防治疗措施，发病率和病死率均有下降，本组20例仅占同期首诊病例的12%，并经积极治疗95%获痊愈，因此，早期诊断和治疗非常重要。卡氏肺孢子菌肺炎主要见于5种病人：（1）早产婴儿和新生儿；（2）先

13、天免疫缺损或继发性免疫低下的患儿；（3）恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤病人；（4）器官移植后接受免疫抑制剂治疗的患者；（5）艾滋病患者。近年来随着艾滋病的全球播散性传播，PCP的发病率明显提高。3.5减少误诊的对策对艾滋病合并PCP缺乏足够的认识是造成误诊的主要原因，提示接诊的病人如有PCP典型的胸部影像学表现而临床体征轻微，排除了其他原因导致的免疫缺陷性疾病，应想到艾滋病合并PCP的可能，仔细询问有无静脉吸毒史、冶游史、输血史等，及时行血液HIV抗体检测，及时进行诊断性治疗有助于作出诊断，减少误诊。参考文献1胡国启，张学武，李春玉，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎15例临床分析J.临床肺科杂志，2010.15（10）：1471-1472.2潘孝彰，沈银忠.艾滋病合并肺孢菌肺炎临床表现和诊断J.