妇科急腹症的诊断与处理(课件)

1、 妇科急腹症的诊断与处理妇科急腹症的诊断与处理北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 沈铿沈铿 定定 义义n妇科急腹症：是指因妇科疾病引妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。突然发生。常见妇科急腹症常见妇科急腹症n剧烈痛经剧烈痛经n宫外孕宫外孕n卵巢囊肿蒂扭转、破裂卵巢囊肿蒂扭转、破裂n急性盆腔炎急性盆腔炎n子宫肌瘤嵌顿、变性子宫肌瘤嵌顿、变性n38岁岁,女性女性.末次月经末次月经42天前天前.不规则阴道出血不规则阴道出血6天，突然腹痛半天，突然腹痛半天。发现月经过期天。发现月经过期1

2、2天，天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4天天/30，无痛，无痛经。结婚经。结婚13年，年，G2P1，宫内避孕器避孕，宫内避孕器避孕4年。体检年。体检:BP90/60，P：1O8/分，分，T 37.4C,眼睑稍苍白。全腹稍隆起眼睑稍苍白。全腹稍隆起,有明显压痛有明显压痛,反跳痛和肌紧张反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑腹水征可疑. 妇科检查妇科检查:外阴（外阴（-）阴道少量

3、暗）阴道少量暗红血红血,宫颈有明显举痛宫颈有明显举痛,子宫正常大小子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一盆腔左侧内似可及一6CM大小的囊实性包块大小的囊实性包块,表面不清表面不清.固定于子宫后方固定于子宫后方.三合诊子宫直肠三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑直肠粘膜尚光滑.n问题问题: 1.最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断怎样来明确诊断? 3.怎样处理怎样处理?一、宫外孕一、宫外孕n发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠位妊娠/宫外孕。宫外孕。n最常见（最常见（95%）的部位是输卵管。）的部位是输卵管。n宫外孕破裂或

4、流产是最常见的妇科宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。急腹症之一。n多发生于育龄女性。多发生于育龄女性。宫外孕宫外孕n三大症状：三大症状：n停经停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在生在40-60天天n腹痛腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。出现上腹痛，全腹痛。n阴道出血阴道出血：可少量，表现为：可少量，表现为“月经不规律月经不规律”；可突然大量阴道出血可突然大量阴道出血宫外孕宫外孕n查体：查体：n一般状况：痛苦面容、苍

5、白；严重者脉率一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。增快，血压下降，呈休克状态。n腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。n妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。一侧附件区可触及触痛阳性包块。宫外孕宫外孕n辅助检查辅助检查n血色素下降。白细胞可上升。血色素下降。白细胞可上升。n尿妊娠试验（尿妊娠试验（+），血），血HCG上升。上升。

6、nBUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。块或妊娠囊甚至可见胎心。n后穹窿穿刺抽出不凝血。后穹窿穿刺抽出不凝血。（内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）（内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）宫外孕宫外孕n鉴别诊断鉴别诊断n急性阑尾炎。急性阑尾炎。n卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。可自行缓解。n卵巢囊肿扭转。卵巢囊肿扭转。n急性盆腔炎症。急性盆腔炎症。n卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，

7、穿刺抽出巧克力样液体。刺抽出巧克力样液体。宫外孕宫外孕n治疗治疗n保守治疗保守治疗n期待疗法。期待疗法。n药物治疗：药物治疗：MTX。n手术治疗手术治疗n卵管开窗。卵管开窗。n卵管切除。卵管切除。n18岁岁,女学生女学生.LMP半月前半月前.突然下腹痛突然下腹痛3小时来急诊小时来急诊.3小小时前运动后突然出现右下腹绞痛时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重渐加重,伴呕吐一次伴呕吐一次.无无腹泻和里急后重腹泻和里急后重.既往月经规律既往月经规律,无痛经无痛经,白带正常白带正常.体检体检:全腹稍隆起全腹稍隆起,无明显肌紧张无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛但右下腹有明显压痛.腹水征腹水征(-).肛门检

8、查肛门检查:子宫正常大小子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块大小的囊实性包块,表面光滑表面光滑,但有明显触痛但有明显触痛.因患者腹痛因患者腹痛较重检查不满意较重检查不满意.n问题问题: 1.最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断怎样来明确诊断? 3.怎样处理怎样处理?二、卵巢囊肿扭转二、卵巢囊肿扭转n可发生在任何年龄的女性。可发生在任何年龄的女性。n容易发生扭转的肿物：容易发生扭转的肿物：n中等大小，中等大小，n光滑无粘连，活动度好，光滑无粘连，活动度好，n瘤蒂长瘤蒂长n不均质而重心偏移。不均质而重心偏移。n如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤

9、、浆液性或粘液性如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。n诱因：剧烈活动、体位骤变。诱因：剧烈活动、体位骤变。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转n诊断诊断n突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。n可伴有恶心、呕吐。重者休克。可伴有恶心、呕吐。重者休克。n部分患者的疼痛可随体位改变而加重部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。或缓解。n查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。nBUS有助于诊断。有助于诊断。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转n鉴别诊断：鉴别诊断：n子宫肌瘤蒂扭转子宫肌瘤蒂扭转n急性盆腔炎。急性盆腔炎

10、。n急性阑尾炎。急性阑尾炎。n肠梗阻、泌尿系结石。肠梗阻、泌尿系结石。n内科疾病：急性胃肠炎内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎。胰腺炎。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转n治疗治疗n病情轻能自行缓解者，可观察病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。择期手术。n病情重不能缓解者，尽早急诊病情重不能缓解者，尽早急诊手术。剔除囊肿，卵巢视情况手术。剔除囊肿，卵巢视情况决定是否保留或者切除。决定是否保留或者切除。三、子宫肌瘤变性三、子宫肌瘤变性n症状：症状：n多见于多见于30-50岁女性。岁女性。n可有月经不规律，量多，经期延长。可有月经不规律，量多，经期延长。n可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。可有压迫症状：尿

11、频、尿潴留、腰痛、便秘。n可伴有不孕、贫血。可伴有不孕、贫血。n妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。最多见。n下腹正中部位疼痛。下腹正中部位疼痛。子宫肌瘤变性子宫肌瘤变性n诊断：诊断：n子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。与子宫分不开。n子宫触痛。子宫触痛。nBUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。可出现液性暗区。n血白细胞上升。血白细胞上升。子宫肌瘤变性子宫肌瘤变性n治疗治疗n妊娠期间：

12、对症抗炎保守治疗。妊娠期间：对症抗炎保守治疗。n非孕期：急诊手术非孕期：急诊手术/对症治疗症对症治疗症状好转后择期手术。状好转后择期手术。n58岁岁,女性女性.绝经绝经6年年.腹涨腹痛半月腹涨腹痛半月,发现盆腔包块发现盆腔包块5天天.半月前患者感到腹涨半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛偶有隐痛,但可缓解但可缓解.曾去医院就诊曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆超检查发现少量腹水和盆腔包块腔包块. 发病后无恶心呕吐发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重腹泻和里急后重.绝经绝经6年年,无绝经后出血无绝经后出血,白带正常白带正常.体检体检:全腹稍隆起全腹稍隆起,无明显压无

13、明显压痛痛,反跳痛和肌紧张反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑腹水征可疑. 妇科检查妇科检查:外阴阴道外阴阴道(-),子宫小子宫小,盆腔内似可及一盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块大小的囊实性包块,表面结节感表面结节感,固定于子宫后方固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及三合诊子宫直肠窝可及结节结节.直肠粘膜尚光滑直肠粘膜尚光滑.n问题问题: 1.最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断怎样来明确诊断? 3.怎样处理怎样处理?Causes of pelvic massesn先天性先天性(Congenital)n生理性生理性(Physiological)n病理性病理性(Patholo

14、gical)盆腔包块的形成盆腔包块的形成n盆腔脏器组织的异常增生，盆腔脏器组织的异常增生，n盆腔和盆腔脏器的互相粘连，盆腔和盆腔脏器的互相粘连，n体液的异常聚集。体液的异常聚集。妇科急腹症多伴有盆腔包块妇科急腹症多伴有盆腔包块盆腔包块的来源盆腔包块的来源n盆腔包块可来自下列盆腔包块可来自下列4个器官系统个器官系统n生殖系统生殖系统(卵巢卵巢,输卵管输卵管,子宫子宫)n泌尿系统泌尿系统(膀胱膀胱,输尿管输尿管,肾脏肾脏)n胃肠系统胃肠系统(结肠结肠,小肠小肠)n腹膜后腹膜后(脂肪脂肪,神经神经,淋巴淋巴)生殖系统导致盆腔包块的原因生殖系统导致盆腔包块的原因n来源于子宫的盆腔包块来源于子宫的盆腔包

15、块妊娠子宫妊娠子宫子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌腺症子宫肌腺症宫腔积血宫腔积血宫腔积脓宫腔积脓子宫內膜癌子宫內膜癌子宫肉瘤子宫肉瘤生殖系统导致盆腔包块的原因生殖系统导致盆腔包块的原因n来源于输卵管的盆腔包块来源于输卵管的盆腔包块 输卵管积水或积脓输卵管积水或积脓 输卵管输卵管/卵巢脓肿卵巢脓肿 慢性慢性PID/粘连性包块粘连性包块 输卵管妊娠输卵管妊娠 副卵巢囊肿副卵巢囊肿 输卵管癌输卵管癌生殖系统导致盆腔包块的原因生殖系统导致盆腔包块的原因来源于卵巢的盆腔包块来源于卵巢的盆腔包块(一一) 功能性卵巢包块功能性卵巢包块n滤泡囊肿滤泡囊肿n黄体囊肿黄体囊肿n妊娠黄素化囊肿妊娠黄素化囊肿生殖系统导致盆腔包

16、块的原因生殖系统导致盆腔包块的原因来源于卵巢的盆腔包块来源于卵巢的盆腔包块(二二) 非肿瘤非肿瘤,非功能性卵巢包块非功能性卵巢包块n子宫内膜异位囊肿子宫内膜异位囊肿n多囊卵巢多囊卵巢n卵巢妊娠卵巢妊娠生殖系统导致盆腔包块的原因生殖系统导致盆腔包块的原因来源于卵巢的盆腔包块来源于卵巢的盆腔包块(三三) 卵巢肿瘤卵巢肿瘤n上皮性肿瘤上皮性肿瘤n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤n性索间质肿瘤性索间质肿瘤n转移性肿瘤转移性肿瘤盆腔包块的诊断要点盆腔包块的诊断要点n病史病史n症状、时间及发展和变化。症状、时间及发展和变化。n月经史、婚育史、孕产史。月经史、婚育史、孕产史。n既往疾病及手术史。既往疾病及手术史。n查体查体n全身体检、全身体检、n腹部检查、腹部检查、n妇科检查。妇科检查。盆腔包块的诊断要点盆腔包块的诊断要点n辅助检查辅助检查n定性诊断定性诊断n定位诊断定位诊断辅助诊断辅助诊断n肿瘤标记肿瘤标记 (A-FP, HCG, CA125, CEA)n影象学检查影象学检查(USG, CT, MRI, PET)n细胞学检查细胞学检查(腹水细胞学腹水细胞学, FNA)n内窥镜检查内窥镜检查(腹腔镜腹腔镜,胃镜胃镜,结肠镜结肠镜)n剖腹探查剖腹探查定性诊断定性诊断 良性良性