张丽娟妊娠期胆汁瘀积症与胎儿损伤

1、妊娠期胆汁瘀积症与胎儿损伤妊娠肝内胆汁瘀积症(Intrahepatic cholestasis ofpregrIancy，ICP)是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特点的重要的妊娠并发症。1883 年Anlfeld 首次报道一种在妊娠晚期出现并在以后的妊娠中有复发倾向的黄疸。直至1954 年Svanborg 及1955 年Thorling 对该病从组织病理学、生物化学及症状学作了研究，并作了比较详细的阐述，认识到本病是以肝内胆汁淤积为特点的疾病。1976 年Reid 明确提出ICP 虽对母体无严重危害，但对围产儿却有不良影响，可对胎儿和新生儿造成危害，导致早产、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内死亡及生后新生

2、儿多系统损害，使围产儿患病率和死亡率增高，有报道（Riely CA, Bacq Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy J.Clin Liver Dis, 2004, 8（1）:167-176）.显示，部分地区ICP发生率可高达13，围产儿病死率达1.8。且ICP 患者胎儿死亡常常突然发生，常规产前监测难以预测。据报道,英国近年来不明原因的死胎、死产中有半数是由ICP引起（唐萍. 妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿的影响和产科处理J. 国外医学妇产科分册, 2002, 29(3): 148.）。ICP 的这些不良后果已引起众多研究者的重视，并促使相关研究的开展

3、，本文综述近期与胎儿损伤相关的研究进展。1. 胆汁酸对胎儿脏器的损伤作用 由于母体血清胆汁酸水平升高是ICP 的主要生化特征，因此，首先会考虑胎儿危害是否是高胆汁酸水平造成的.研究发现（Howard PJ, Murphy GM. Bile acid stress in the mother and baby unitJ. Eur J Gastroenterol Hepatol，2003, 15（3）:317-321）.。Zecca 等（Zecca E, De Luca D, Marras M ，et al. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy and ne

4、onatal respiratory distress syndrome J. Pediatrics，2006 ,117（5）:1669-1672 ），母体胆汁酸水平每增加1 mol/L，新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）发生的可能性增加0.2。Glantz 等（Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complicationratesJ. Hepatology，2004,40（2）:467-

5、474.）对45485 例妊娠（其中ICP 693 例）进行的一项前瞻性队列研究表明，ICP 患者血清胆汁酸水平与胎儿出现并发症（早产、胎儿宫内窘迫、羊水胎盘粪染）的可能性呈正相关， 当ICP 母体血清胆汁酸40 mol/L 时，危险性更为增高。正常妊娠胎儿胆汁酸值高于母血,这一浓度梯度差有利于胎儿胆汁酸通过胎盘从母体排泄,使母儿胆汁酸处于动态平衡中,此平衡依赖母儿胆汁酸正常代谢及胎盘有效运转。ICP时,由于肝细胞对胆汁酸的摄入、转运和排泄障碍,孕妇血清中初级胆汁酸胆酸可增高至正常20倍以上,甚至可高达100倍（李华, 曾蔚越. 妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的危害J. 实用妇产科杂志,2002

6、,18 (1) :829），Arrese（ Arrese M, Trauner M, Boyer JL , et al . Maternal Cholestasis does not affect the ontogenic pattern of expression of the Na+/ Taurocholate cotransporting polypeptide (ntcp) in the fetal and neonatal rat and neonatal rat liver J. Hepatology, 1998, 28(4):789-795.）等发现胆淤孕鼠的胎鼠及新生鼠血中胆

7、汁酸明显升高，且母血胆汁酸水平高于胎血3-5倍。孕妇血清胆酸增高打破了母儿间的胆汁酸平衡，一方面使母体血中高浓度胆汁酸可以通过胎盘进入胎儿体内（Vyas S, Nico laides KH, Carnpbell S. Renal artery flow velocity warefarms in normal and hypoxemia fetuses J. Am J Obstet Gynecol, 1989, 161(1): 168-169），另一方面使胎儿胆汁酸通过滋养层细胞向母体的转运受阻,胎儿血液和羊水中胆汁酸浓度升高。大量药理学和毒理学基础研究表明,胆汁酸可以进入大鼠的肝脏、肾上腺、

8、肾脏、心脏、大脑、胸腺、肌肉、胆汁、小肠及皮肤等（ Ceryak S ,Bouscarel B ,MalavoltiM, et al . Extrahepatic deposition andcytotoxicity of lithocholic acid : studies in two hamster models of hepaticfailure and in cultured human fibroblasts. Hepatology , 1998 , 27 :546-556.），胆汁酸对胎儿脏器和细胞具有明显的毒性作用。1.1 胆汁酸对胎儿心肌细胞毒性作用 妊娠期肝内胆汁淤积症（I

9、CP）胎儿猝死发病机理目前尚不完全清楚。FISH 对(FISH N M, STOREY G N B. Fetal outcome in obstetric cholestasJ. Br J Obstet Gynecol, 1998,95:1 137-1 143.)ICP的死胎尸检发现心包、肺及胸膜点状出血,肺泡内中重度胎粪吸入，心肌纵、横纹肌结构不清，细胞质内空泡变性、点状坏死。对(肖建平.126例妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿脐血心肌酶检测的临床分析J.中国妇产科临床杂志,2006,7(5):368-369.张丽娟，向华，丁依玲.妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿心脏损害的研究)ICP胎儿脐血进行心肌酶及心

10、肌肌钙蛋白（cTnI）检测，发现重度ICP胎儿的心肌酶及心肌肌钙蛋白（cTnI）水平明显升高。为研究妊娠肝内胆汁淤积对胎儿心肌作用，邵勇（邵勇,姚珍薇,李红霞等.孕鼠肝内胆汁淤积症对母鼠和胎鼠心脏的影响临床与实验病理学杂志.J Clin ExpPathol2005 ; 21(6)：706-709）应用雌、孕激素建立妊娠肝内胆汁淤积大鼠模型，发现孕鼠心脏光镜下见心肌组织中局灶性心肌细胞颗粒样变性。胎鼠心脏光镜下见心肌组织中心肌细胞广泛空泡变性;电镜下见胎鼠心肌细胞内高电子致密物沉积,部分肌丝断裂,肌节模糊,细胞内线粒体水肿,脱髓鞘样改变。胎鼠心肌细胞病变更为严重.提示肝内胆汁淤积症时高胆汁酸血症

11、对母胎心肌细胞均有明显的毒性作用。近年有动物实验研究发现(Jaffe AS, Ravkilde R. Its time for change to a troponin standard J. Circulation, 2000, 102(11):1216-1220.)，ICP时胎鼠猝死是因为胎鼠心肌细胞功能受胆酸影响,与高浓度牛磺胆酸盐的毒性作用相关,且与浓度呈剂量相关性. 自2001年以来,Williamson和Gorelik等1-3(1 WILLIAMSON C, GORELIK J, EATON B M, et al. The bile acitaurochlate impairs r

12、at cardiomyocyte function: a proposed mechanismfor intra-uterine fetal death in obstetric cholestasisJ. Clin Sci2001,100(4): 363-369.2 GORELIK J, HARDING S E, SHEVCHUK A I, et al. Taurocholatinduces changes in rat cardiomyocyte contraction and calcium dynamicJ. Clin Sci, 2002, 103(2): 191-200.3 GORE

13、LIK J, SHEVCHUK A I, DIAKONOV I, et al. Dexametha-sone and ursodeoxycholic acid protect against the arrhythmogenic effecof taurocholate in an in vitro study of rat cardiomyocytesJ. Br J ObGyn. 2003 ,110 (5): 467-474).已经注意到,牛磺胆酸对体外培养的新生鼠心肌细胞收缩能力有一定抑制作用,细胞网络的完整性受到破坏,细胞停止同步跳动,诱导心肌细胞心律失常,而乌索脱氧胆酸和地塞米松可防止

14、牛磺胆酸诱导心肌细胞发生心律失常。Strehlow SL等(Strehlow SL, Pathak B, Goodwin TM，et al. The mechanical PR interval in fetuses of women with intrahepatic cholestasis of pregnancyJ. Am J Obstet Gynecol. 2010 ,203(5):455.)通过描记14例ICP胎儿及7例正常胎儿的PR间期，发现ICP组胎儿的PR间期显著延长。提示ICP可影响胎儿的心脏传导系统。 Williamson C等（Williamson C, Miragoli

15、 M, Sheikh Abdul Kadir S，et al. Bile acid signaling in fetal tissues: implications for intrahepatic cholestasis of pregnancyJ. Dig Dis. 2011;29(1):58-61.）设计了混合细胞群用以代表孕妇及胎儿的心肌细胞，通过对ICP胎盘、新生儿和成人心肌细胞、人类和小鼠胚胎干细胞分化的心肌细胞进行研究，从胎儿体内抽取的胆汁酸可导致异常的心肌收缩。为了研究胆汁酸导致胎儿心律不齐的病理机制，Sheikh（Sheikh, A.K.S., et al., Bile ac

16、id-induced arrhythmia is mediated by muscarinic M2 receptors in neonatal rat cardiomyocytes. PLoS One, 2010. 5(3): 9689 .Lee, F.Y., et al., FXR, a multipurpose nuclear receptor. Trends Biochem Sci, 2006. 31(10): 572-80.）等人研究发现ICP患者胆汁酸转运体和法尼醇X受体（farnesoid X receptor，FXR）的表达下降，同时还发现牛黄胆酸盐与毒蕈碱M2受体结合并作为其

17、部分激动剂抑制细胞内cAMP的产生发挥负性变时效应。M2受体的药物抑制和siRNA的降解能完全消除胆汁酸对心肌收缩，钙离子通道瞬时振幅和同步化的负性效应。这种病理机制的阐明可能为治疗胎儿心律不齐指明一个新的方向。 Youssef等(YOUSSEF S A, RAMADAN A, AFIFI N A. Haemodynamic alter-ations induced by toxic level of sodium taurocholateJ. Dtsch TierarztWochenschr, 1991,98(2): 56-60.)报道牛磺胆酸对离体鼠心耳和兔心脏均有剂量依赖性负性肌力和负性

18、缩率作用。2003年以色列外科医生Green等(GREEN J, BEYAR R, SIDEMAN S,et al. The“jaundiced heart”: apossible explanation for postoperative shock in obstructive jaundiceJ. Surgery,1986,100(1):14-20.)将胆总管与腔静脉搭桥建立慢性胆汁酸中毒实验模型,2周后见左心室射血时间缩短、射血前期延长、左心室最大压力下降,表明左心室收缩功能受到抑制。张丽娟(张丽娟，向华，丁依玲.妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿心脏损害的研究)通过B超测定20例妊娠期肝内胆汁

19、淤积症患者及20例正常妊娠妇女胎儿心脏左室等容收缩期(ICT)、等容舒张期( IRT)及Tei指数，发现ICP患者胎儿存在左心室功能异常，这些研究表明,胆汁酸对心脏有直接毒性作用,可能诱导发生心律失常,影响心脏收缩功能。1.2 妊娠肝内胆汁淤积症胎儿肺损伤研究 目前有回顾性研究发现ICP时胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症等呼吸性疾病发生率高于正常新生儿,且与母体胆汁酸(total bile acid,TBA)水平呈正相关,ICP患者新生儿胸部X线片表现为肺透明膜病，并且应用肺表面活性物质、地塞米松后症状和体征改善。证实了ICP患者NRDS与胆酸性肺炎的关系（Zecca E,De Lu

20、ca D,Marras M,et al.Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy and Neonatal Respiratory Distress Syndrome.Pediatrics,2006,117(5):1669-1672).Zecca等（zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predicting repiratorydistress s”drome in neonates from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：3

21、37-341）。 ICP死胎的尸检报告也发现其肺脏有水肿、灶性出血，淤血等病理改变。表明ICP胎儿和新生儿存在急性肺损伤，并且与胆酸相关。目前ICP时引起胎儿肺损伤的机理尚不完全清楚。主要认为有以下几个方面原因： 1)对肺上皮细胞的损伤作用：高胆酸的浓度依赖性血管收缩作用，使血管阻力增加，血供减少。高胆酸可损害肺泡型细胞的酶活性和降低肺泡pH值，破坏肺泡细胞膜，增加阳离子通透性和细胞内钙离子浓度，导致细胞凋亡（ GrieseM,MaderlechenerN, AhrensP, et a.l Surfactant proteinA and D in children with pulmonary

22、 disease due tgastroesophageal reflux. Am JRespirCritCareMed, 2002, 165:1546-1550.）。另外，胆酸还可直接引起肺的化学性损害。Kaneko等（ KanekoT, Sato T, Katsuya H, et a.l Surfactant therapy forpulmonary edema due to intratracheally injected bile acid. Crit CareMed, 1990, 18: 77-83 zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predictin

23、g repiratorydistress s”drome in neonates from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：337-341）给兔的气管内注射胆酸，兔表现为呼吸困难、呼吸衰竭，并且其肺部的放射学和组织学改变与新生儿肺透明膜病一致，即肺的透光度降低，肿胀、广泛肺不张、弥漫性肺透明膜病变。显微镜下广泛的肺膨胀不全，嗜酸性物质在肺泡内的沉积和透明膜的形成。2)引起肺表面活性物质减少：既往已有研究表明，肺移植和胃食管反流的患者支气管肺泡灌洗液中存在胆汁酸，且可能引起肺表面活性物质功能

24、障碍和肺部炎症反应。（ DOvidio F，Mnga M，Ridsdale R，et al. The effect of reflux and bile acid aspiration on the lung allograft and its surfactant and innate immunity molecules SP-A and SPDAm J Transplant2006，6：1930·1938DOvidio F，Mura M，Tsang M，et al. Bile acid aspiration and the development of bronchioliti

25、s obliterans after lung transplantationJ Thorac Cardiovasc Surg,2005,129：1 1441 152）。zecca等（zecca E，Luca D，Baroni s，et a1Bile acidinduced lung injurein newborn infants： a bronchoalvecIar lavage fluid studypediatrics，2008，12l：146-149）对10例ICP孕妇分娩的患有NRDS的新生儿进行BALF的研究发现，所有新生儿的BALF中均能检测到胆酸，而在母亲孕期无ICP的20例

26、NRDS对照组中则均未检测到胆酸，认为胆酸可能使肺表面活性物质合成障碍、发生炎症反应和化学性肺炎而导致肺损伤。Hills等（Hills BA，Chen Y， Mastes IB， et a1Raised bile acid concentrations in SIDS lungs al necroArch Dis Cllild，1997，77：120-123）对12具婴儿尸体(平均年龄31个月)进行支气管肺泡灌洗，发现其中6例婴儿猝死综合征患儿磷脂含量低于正常水平而胆酸含量增高，提示胆酸有可能通过作用于磷脂酶A2实现对肺表面活性物质的作用。磷脂酶A2在肺泡表面活性物质的合成中发挥重要作用，肺内

27、胆酸可促进磷脂酶A2分泌，抑制和减少肺表面活性物质的分泌（De Luca D, Minucci A, Zecca E, et a.l Bile acids caus secretory phospholipase A2 activity enhancement, revertible bexogenous surfactant administration. Intensive CareMed, 2009,35: 321-326.），但在肠道，磷脂酶A2水解长链磷酸卵磷脂的过程和磷脂酶A2在肺诱导的反应刚好相反，即反应的方向主要取决于胆酸和磷脂的比值。因此，即使羊水中卵磷脂、鞘磷脂比例(LS)

28、提示肺成熟，但异常高水平的胆酸仍可以逆转婴儿肺泡内磷脂酶A2的活性，使磷酸卵磷脂水解成溶血胆碱磷脂，造成肺表面活性物质的相对缺乏，引起新生儿呼吸窘迫综合征。向气管内注入胆汁酸而成功建立的急性肺损伤动物模型也证实了上述研究。给兔的气管内注射胆酸，兔表现为呼吸困难、呼吸衰竭，并且其肺部的放射学和组织学改变与新生儿肺透明膜病一致，即肺的透光度降低，肿胀、广泛肺不张、弥漫性肺透明膜病变。给予肺泡表面活性物质治疗后，上述体征和病理改变消失或减轻（zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predicting repiratorydistress s”drome in neonat

29、es from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：337-341 KanekoT, Sato T, Katsuya H, et a.l Surfactant therapy forpulmonary edema due to intratracheally injected bile acid. Crit CareMed, 1990, 18: 77-83.）。表明胆酸导致的肺损伤与肺表面活性物质有关3)胆酸对胎儿的累积毒性作用:胆酸在胎儿体内是慢性升高还是短期快速增加?目前认为胆酸对胎儿具有

30、累积毒性作用,而且胆酸在宫内暴露的时间可能在新生儿肺损伤中起重要作用。Zecca等(zecca E，De Luca D，Barbato G,et a1Predicting repiratorydistress s”drome in neonates from mothers witI intrahepatic choIestasis“PregnancyEarly Hum Dev，2008，84：337-341)对70例ICP新生儿进行多因素分析,得出危险因素为:分娩时母体中胆酸水平(mol/L)、暴露于异常胆酸的时间(指诊断ICP到分娩时的天数)和孕龄(按天数计算)。按多元回归方式,RDS危险

31、分数胆酸(mol/L)×暴露时间(day)÷胎龄(day)。分为阈值,大于该值,发生NRDS的危险性增加,可以达到62%;而低于该分值,危险性降低,仅为5%(RR=12·4,敏感度80%;特异度87·5% )。临床研究发现，ICP新生儿肺泡盥洗液中有高浓度胆酸的聚集(Zecca E，De Luca D，Baroni S，ct a1Bile acid-induced lung injury in newborn infants：a bronchoalveolar lavage fluid studyPediatrics，2008，12(1)：146-149

32、)，但ICP围生儿的发病率与羊水中胆酸浓度无直接相关，而与胎血中高胆酸水平密切相关(Glantz A，Marschall HU，Maasson LAIntrahepatic cholestasis of pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complication ratesHepatology,2004，40(2)：467474Germain AM，Carvaial JA，Glasinovic JCIntrahepatic cholestasis of pregnancy：an intriguing pregn

33、ancyspecific disorderJ Soc Gynecol Investig，2002，9(1)：1014)。4)肺发育障碍:石岩等(石岩，漆洪波 妊娠期肝内胆汁淤积症对胎鼠肺脏形态的影响 J中华妇产科杂志，2010，4：283286)动物实验发现，高胆酸使胎鼠肺组织发育欠成熟，形态结构出现了病理改变。表现为肺泡腔小，大小不均一，肺泡间隔明显增厚，局部肺不张。肺泡上皮细胞排列不均，多处均见局部细胞脱落。肺间质结缔组织致密，可见大量出血病灶,胎鼠肺泡II型上皮细胞变性坏死，细胞表面微绒毛结构消失，胞核肿胀，线粒体高度肿胀，呈气球样变，嵴空化消失。板层小体数目明显减少，板层结构消失。高胆

34、酸可损害肺泡型细胞的酶活性和降低肺泡pH值，破坏肺泡细胞膜，增加阳离子通透性和细胞内钙离子浓度，导致细胞凋亡 (Griese M，Madellechener N，Ahrens P，et a1Surfactant proteins A and D in children with pulmonary disease due to gastrosophageal renuxAm J Respir Crit Care Med，2002，165：1546-1550),使肺泡上皮细胞发育过程受阻。 胆酸进人肺组织的途径目前尚不清楚,可能有两个途径,一是通过体循环摄入,二是由于羊水吸入。但已有的研究发现,

35、羊水中胆酸水平与围生期死亡率之间无相关性。实验研究支持胆酸来自血循环的可能性较大。胎儿通过胎盘的胎儿-母亲方向处理大多数胆酸,胎儿血清内的胆酸水平受控于胎盘的转运系统。但ICP会严重影响胎盘对胆酸的清除功能,限制胆酸从胎儿体内转运至母体,致胆酸在胎儿和新生儿体内的沉积。Feldmann等(Feldmann D,ReadMH, Rosenau A, et a.l Assay of total serum bile acids. Reference values in children. Ann BiolClin (Paris),1982, 40: 181-185.)通过荧光分光光度法检测15例早

36、产儿血清内胆酸水平为(19·6±10·4)mol/L,而Polkowaska等 (PolkowskaG, PolkowskiW, Kudlicka A, et a.l Range of serum bile acid concentrations in neonates, infants, older children, and in adults. Med SciMonit, 2001, 7(Suppl): 268-270.)运用酶比色法检测278例1 d到16岁的儿童血清中胆酸的浓度,新生儿胆酸水平为(19·6±5·2)mol/L

37、而ICP孕妇分娩的新生儿血清中的胆酸水平则高达28·9mol/L。由于ICP孕妇分娩的新生儿血清胆酸的样本量较小,还不能肯定血清胆酸水平与肺泡内胆酸水平之间可能存在的相关性。1.3 胆汁酸对胎儿肝脏细胞毒性作用由于胆汁酸的亲器官性，胆汁酸对肝脏的损伤最大。邵勇（邵勇,姚珍薇,李红霞等.妊娠肝内胆汁淤积症对孕鼠肝脏和胎盘的毒性作用.(Toxic effect of pregnancy intrahepatic cholestasls on liver and placenta in pregnant rats)世界华人消化杂志, World Chinese Journal of Dig

38、estology,2o05,13(1 2):1404-1407）应用雌孕激素建立妊娠肝内胆汁淤积大鼠模型，光镜和电镜观察母鼠肝脏，发现光镜肝细胞肿胀，部分肝细胞有颗粒样变性和空泡变性，电镜下见肝组织中毛细胆管扩张，毛细胆管及肝细胞内见高电子致密物沉积，肝细胞线粒体肿胀,基质密度下降,线粒体膜的完整性破坏, 个别线粒体完全空泡化。说明孕鼠肝内胆汁淤积症时高胆汁酸血症对孕鼠肝细有明显的细胞毒性作用Jiang H等发现全反式维甲酸可减轻氧化应激和胆总管结扎的大鼠所致的肝脏损伤（Jiang H, Dan Z, Wang H，et al. Effect of ATRA on contents of li

39、ver retinoids, oxidative stress and hepatic injury in rat model of extrahepatic cholestasisJ. J Technolog Med Sci. 2007 ,27(5):491-4.）近年发现（Palmer DG， Eads JIntrahepatic cholestasis of pregnancy：a critical reviewJJ perinat neonatal Nurs，200014(1)：3951）,胆汁酸可以引起细胞凋亡及坏死,并与胆汁酸的浓度及作用时间有关，胆汁酸低浓度时(0.1250.15

40、 mmol/L) 可逆地抑制肝细胞膜的Na +K+ATP酶,并改变细胞膜脂质流动性,导致肝细胞凋亡。当胆汁酸> 1 mmol/L 高浓度时,上述酶活性则转为不可逆,出现“酶漏现象”,与细胞短时间接触即可引起肝细胞凋亡坏死。阻塞性黄疸的肝细胞线粒体ATP 合成能力明显下降,肝细胞内ATP含量明显减少,其线粒体呼吸期(二磷酸腺苷激活) 明显减弱,而期(基础) 正常,说明线粒体呼吸链功能异常,进一步研究证明,胆汁酸损害了肝细胞线粒体的电子传递（Krahenbubl S , Talos C , Fisher S , et al . Toxicity of bile acids on theele

41、ctron transport chain of isolated rat liver mitochondria. Hepatology ,1994 , 19 :471-479.）。目前,胆汁酸对胎儿肝细胞的损伤的研究较少。吴荞等（吴荞，苏志红，连建华，等.妊娠期肝内胆汁淤积症与新生儿黄疸的关系J.中国优生与遗传杂志，2006,14（10）：70-71.）研究发现ICP孕妇血清总胆汁酸的水平及新生儿血清胆红素水平均较正常孕妇对照组明显增高, 且新生儿72h内黄疸发生率增高。Monte等（MONTE M J, MORLES A I, AREVALO M, et al. Reverse impai

42、r-ment of neonatal hepatobiliary function by maternal cholestasisJ.Hepatology, 1996, 23(5):1 208-1 217）将孕鼠的胆管结扎,发现其胎鼠的肝脏存在成熟障碍,分娩的新生鼠肝脏对静脉灌注牛磺胆酸的最大分泌率较正常对照组下降30%,电镜观察发现胎鼠及新生鼠肝细胞间紧密连接、缝隙连接及细胞骨架改变,毛细胆管扩张,微绒毛减少,功能性肝小管数量减少。因此ICP患者的新生儿发生黄疸可能是高胆汁酸血症引起新生儿血红蛋白分解代谢亢进, 同时高胆汁酸致肝细胞损伤, 肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合的能力下降, 肝脏清除胆

43、红素的功能减小, 而增加了新生儿黄疸发生率。4. 胆汁酸对胎儿神经系统的影响妊娠期肝内胆汁淤积症( ICP)可发生胎儿窘迫及不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等【乐杰妇产科学6版北京：人民卫生出版社，2003：107108】。新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)的产前异常因素中，IcP占172【王杨，王俐俐，步仰高，等230例新生儿缺氧缺血性脑病10年回顾性调杏及国产因素分析巾国全科医学，2004，17：1232一1233】。有研究显示，中、重度lcP患者可致其新生儿大脑缺血缺氧性损伤，且程度越重，损伤越明显。生后

44、7 d仍有脑损害持续存在。有学者【曾宪智，康仲涵，张更胎儿侧脑摩摩管膜发育的免疫组织化学和电镜研究解剖学杂志，2004，27：390093】通过透射电镜观察发现，胎儿和新生儿脑尾状核血脑屏障未成熟，主要表现为内皮有孔，内皮基膜较薄，胶质膜也不完整，因此血脑屏障通透性比成人大。在体外模拟的血脑屏障中，胆酸有较高的通过率。动物实验表明，胆酸可以进入大鼠的大脑。由于胆酸亲脂性强，且分子量较小，而胎儿血脑屏障发育又不成熟，因此胆酸易透过血脑屏障，对神经元产生影响。谭丽【谭丽，丁依玲.孕鼠血清高胆酸水平对胎鼠大脑组织形态的影响J，中华妇产科杂志，2007，42（12）：840-845】 从动物实验研究发

45、现，孕鼠血清高胆酸水平可使胎鼠脑组织出现明显的病理改变，低水平胆酸主要导致神经细胞变性和线粒体体积增大，而高水平胆酸主要导致神经细胞坏死和线粒体数日减少，部分细胞膜局部溶解。同时体外实验表明胆红素与小脑神经元培养时，可以选择性地诱导小脑颗粒神经元凋亡（林穗珍，李晓瑜，颜光美。胆红素诱导大鼠小脑颗粒神经元凋亡的研究【J】。中华医学杂志，1999，79(2)：125128）。NSE是烯醇化酶中型同工酶, 特异性地存在于神经元、神经纤维和内分泌神经细胞中( 99% ),在脑内含量丰富, 约占脑内可溶性蛋白的1. 5% -3% （Jacob iC, R eiberH. Clin ica l relev

46、ance of in creased neuron - specific enolase concentration in cerebrospinal fluid J . Clin Chim Acta, 1988, 177( 1) ：49- 54.）。CeltikCeltik C（CeltikCeltik C, Acunas B, Oner N,et al.Neuron-specific enolase as a marker of the severity and outcome of hypoxic ischemic encephalopathy. Brain Dev. 2004 Sep;

47、26(6):398402）研究发现患缺血缺氧性脑病新生儿的血浆中NSE值比正常新生儿显著升高，且提出烯醇化酶是缺氧缺血性脑损伤早期的标志酶，刘静等（刘 静, 蒋 犁. 妊娠期胆汁淤积症对新生儿中枢神经的影响 J . 中国交通医学杂志, 2004, 18( 6 ) ：720- 721 张丽娟, 陈 婷, 丁依玲. 妊娠期肝内胆汁淤积症儿缺氧脑损伤的研究 J. 实用妇产科杂志, 2009, 25( 11) ：672 - 674.）通过对ICP母亲所生婴儿脐血及生后7 d新生儿血清NSE 水平的研究发现，随着妊娠晚期孕妇血清胆汁酸浓度的增高, 脐血NSE 水平也随之明显增高，轻度ICP母亲所生婴儿脐

48、血及血清NSE 水平升高不明显, 而中重度ICP脐血及血清NSE 水平明显升高，说不得明ICP可引起其新生儿脑缺氧缺血性损伤, 且程度越重, 脑损伤越明显。张丽娟等通过彩色多普勒测量ICP胎儿脑动脉血流变化，发现胎儿MCA血流速度明显增快，而S/D、RI值则降低。这一结果说明，胎儿宫内缺氧早期为保证重要器官特别是脑的血液供应，代偿性地使脑血流增快，脑血管扩张,管径增粗,阻力指数降低。进一步研究证明胆汁酸损害了肝细胞线粒体的电子传递 因ICP孕妇消化道内胆汁酸的沉积，影响脂溶性维生素的吸收，特别是K族维生素。相应的可引起胎儿凝血功能障碍，易发生胎儿颅内出血。2.胎盘病理及血流动力学改变对胎儿的影

49、响 胎盘是维持胎儿在宫内营养、发育的重要器官,从细胞膜，胞质到各细胞器的形态学变化可能影响到胎盘的运输和合成功能。聂进军等(聂进军,王珏.妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘形态计量改变及围产儿预后的研究J中国体视学与图像分析 ,2001 ,6(1):6-12).对ICP患者的胎盘组织进行了组织形态计量学研究发现，ICP可致绒毛合体结节增多、细胞滋养层细胞增生肿胀、绒毛间质水肿伴空泡形成和绒毛纤维素样坏死,表现为绒毛水肿、血管合体膜增厚和绒毛间腔狭窄等,这些改变与胆汁酸淤积有关, 且绒毛间腔的狭窄与羊水粪染和胎儿窘迫有直接的关系。丁依玲(丁依玲，唐玲玲.妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎盘合体滋养细胞超微结构的观

50、察与脐静脉血总胆酸水平的测定.中华妇产科杂志，2005，7（40）：453456).对妊娠肝内胆汁淤积症患者胎盘合体滋养细胞超微结构的定量分析观察到，胎盘合体滋养细胞参与交换的微绒毛数量减少，而其表面积和体积代偿性增大,随着病情进一步发展，损伤因素持续存在，细胞出现表面微绒毛的丧失，甚至细胞膜的破裂及细胞器的溶解。合体滋养细胞微绒毛为适应胎儿所必须的物质交换，从而代偿性加大微绒毛的表面积和体积。因此，在妊娠肝内胆汁淤积症环境下，胆酸可能损伤胎盘合体滋养细胞的细胞器，影响胎盘的运输和合成功能，可能参与胎儿的损伤。向金芙等(Xiang JF, Du XL, Lu YS,et al. The stu

51、dy of placental terminalvilli in intratheptic cholestasis of pregnancy light and electron mi-croscopyJ. J Chongqing Med Univ, 1988, 13(4): 262-264. 向金芙,度小丽,陆有生,等.妊娠肝内胆汁淤积症胎盘终末绒毛的光镜、电镜观察J.重庆医科大学学报, 1988, 13(4): 262-264.)研究ICP患者胎盘发现,在光镜和电镜下可见绒毛处于低氧环境的病理学改变主要包括:细胞滋养细胞增生,血管合体膜减少,合体芽增加,合体滋养细胞微绒毛肿胀、稀少,粗面内

52、质网普遍扩张,部分患者合体滋养细胞内线粒体肿胀,溶酶体增多及胎盘毛细血管内皮肿胀。绒毛合体结节形成增多提示,胎儿存在宫内缺氧,且与ICP患者的疾病严重程度有关。因此认为ICP胎儿宫内缺氧是ICP致胎盘绒毛间腔狭窄、胎盘血流灌注不足，胎儿与母体之间营养交换减少所致 随着对胎盘进行的体视学(stereology)、血流动力学及胎盘功能等方面的研究,从而对ICP导致的胎儿宫内缺氧机制有进一步认识。Aherne等(Aherne W, Dunnil MS. Quantitative aspects of placental structureJ. J Pathol Bacteriol, 1966, 91

53、(1): 123-139).报道,正常足月胎盘的绒毛间腔容积为144 mL,占绒毛实质的37.3%。刘伯宁等(Liu BN, Shen N, Tao WQ,etal. Morphological study of placentain intrahepatic cholestasis of pregnancyJ. Chin J Obstet Gyne-col, 1989, 23(2): 9-11. 刘伯宁,沈宁,陶雯琪,等.妊振期肝内胆汁淤积胎盘的组织计量测定J.中华妇产科杂志,1989, 23(2): 9-11)采用体视学方法测量ICP时,胎盘绒毛间腔占绒毛实质的29.00%,明显小于正常胎

54、盘绒毛间腔(37.77%),与Karr等(KaaK, Jouppila P, Kikka J,et al. Intervillous blood flow in nor-mal and complicated late pregancy measured by meals of an intrave-nous133Xe methodJ. Acta Obstet Gynecol Scand, 1980, 59(1):7-10.)应用静脉注射放射性核素133Xe定量测量正常妊娠绒毛间腔的平均血流量为140 mL/min,而ICP时,绒毛间腔的平均血流量仅为94 mL/min,较正常妊娠减少约30%

55、的报道一致。王晓东等(王晓东,刘淑芸,衡正昌.胎盘因素对妊娠肝内胆汁淤积症胎儿缺氧的影响J.华西医科大学学报,2002,33:108)通过人离体胎盘小叶双面灌流模型，比较正常及ICP患者的胎盘膜对氧的扩散功能，发现ICP患者的胎盘绒毛间隙狭窄程度仅为正常间隙的30%左右,其胎盘绒毛交换表面积及绒毛胎儿毛细血管表面积与正常胎盘比较无差异胎盘小叶对氧气的转运速度在各时间点与正常胎盘小叶相似。因此,ICP时,可致胎盘绒毛间腔狭窄约30%,从而导致胎盘血氧灌注储备功能下降。足月胎盘约含500 mL血液,其中至少350 mL为绒毛胎儿血管系统所有,绒毛间隙只含150 mL母血,绒毛间隙是一种没有内皮的复

56、杂立体网状“血管腔”系统,滋养层细胞构成其管壁,母血在其中循环。正常情况下,胎盘-胎儿循环有2倍以上的储备能力,绒毛间腔血流量仅50%参与胎儿交换,即所能供给胎儿的氧流量为(78)mL/(kg·min),明显超过胎儿生理需要量5 mL/(kg·min),只有当绒毛间腔血流量减少超过50%时,才会危及胎儿,增加胎儿宫内缺氧的危险7。因此，ICP时，胎盘膜交换表面积及其对氧的扩散功能尚在正常范围。虽然胎盘绒毛间腔狭窄约30%,但仅引起胎盘血氧灌注储备功能下降,只有当宫缩或其他胎盘-胎儿单位缺氧应激因素出现时,才可能因胎盘-胎儿单位缺氧应激储备功能不足而发生胎儿宫内急性缺氧,甚至

57、死亡。Serrano等(SERRANO M A, BRITES D, LARENA M G, et al. Beneficial effectof ursodeoxycholic acid on alterations induced by cholestasis of pregnan-cy in bile acid transpot across the human placentaJ. J Hepatol,1998,28(5): 829-839) .对ICP胎盘滋养层膜的动力学研究发现,由于ICP时母体淤积的胆汁酸的细胞毒作用,直接影响滋养层膜的脂质组成,引起膜理化性质如流动性改变,从而影

58、响滋养层膜上载体蛋白与其他膜成分的相互作用以及胆汁酸转运器的转运效率,导致胎盘的整个胆汁酸转运系统受到影响,胎儿向母体方向的胆汁酸流量减少,胆汁酸淤积于胎儿体内。Laatikainen(LAATIKAINEN T J. Fetal bile acid levels in pregnancies complicated by maternal intrahepatic cholestasisJ. Am J Obstet Gynecol, 1975,122(7):852-856. )发现母体胆淤时胎儿血循环中的胆汁酸水平也明显增高,脐带血中胆汁酸浓度从1.8g/ml升高到5.6g/ml,其水平高于

59、母体。说明ICP孕妇血液中胆汁酸水平明显增加,并可经胎盘转运至胎儿,致胎儿脐静脉血和羊水中胆汁酸浓度也异常增高。3. 胎盘血管及脐带血管改变对胎儿的影响 胎盘-胎儿循环正常低阻力的维持是保证胎儿获得充足营养从而正常发育的关键因素之一，而胎盘-胎儿正常循环的维持有赖于胎盘血管的舒缩状态的平衡。Sepulveda实验证实(Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA,et al. Vasoconstrictiveeffect of bile acid on isolated human placental chorionic veinsJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1991, 42(3): 211-215)高浓度的胆汁酸具有浓度依赖的血管收缩作用,可使人离体胎盘绒毛表面血管痉挛,绒毛静脉阻力增加,。Altshuler等（Altshuler G, Hyde S