应用血管内多普勒超声评价主动脉瓣返流对冠状动脉血流的影响

1、应用血管内多普勒超声评价主动脉瓣返流对冠状动脉血流的影响    【关键词】 主动脉瓣返流 血管内多普勒超声    冠状动脉造影 冠状动脉血流 心绞痛 【摘要】 目的 应用血管内多普勒超声评价主动脉瓣返流对冠状动脉血流的影响。方法 选取慢性重度的主动脉瓣返流患者12例，先行冠状动脉造影检查，排除冠心病，再行冠状动脉内多普勒检查，测定前降支中远端的平均峰值流速（APV），舒张收缩流速比值（DSVR），冠状动脉血流储备（CFR）等，并测定左心室舒张末压力（LVEDP），用12例正常数据作对照。结果 与正常对照相比，主动脉

2、瓣返流患者APV升高 (45.8±19.5)cm/s vs. (23.5±15.4)cm/s，P0.05；DSVR降低（1.4±0.8) vs. (2.6±1.7)，P0.05；CFR降低(1.5±1.9)cm/s vs. (3.8±2.1)cm/s，P0.05；LVEDP升高(20.6±10.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) vs. (8.2±5.6)mm Hg，P0.05；前降支中段内径无变化(3.8±1.5)mm vs. (3.5±1.4)mm，P0.05。结论 慢性重

3、度主动脉瓣返流对冠状动脉血流有显著影响，表现为基础状态时APV升高，而DSVR和CFR降低，并使左心室舒张功能减低。CFR减低可能是冠状动脉造影正常的主动脉瓣返流患者心绞痛的主要机制。 Evaluation of coronary flow in patients with aortic regurgitation by intracoronary Doppler ultrasound XU Wu, WU Jiandong, ZHANG Chaoqun, XIA Yong, WANG Zhirong, PAN Defeng, YANG Yu, LI Dongye. Department of

4、Cardiology,The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002,China Abstract：Objective To evaluate coronary flow reserve (CFR) in patients with severe aortic regurgitation (AR). Methods Intracoronary Doppler ultrasound was performed in 12 control subjects and 12 patients with AR. The a

5、verage peak velocity (APV), diastolic systolic velocity ratio(DSVR) and CFR were recorded in the middle or distal part of the left anterior descending coronary artery (LAD). Left ventricular end diastolic pressure(LVEDP) were measured. Results Compared with control subjects, patients with AR, APV in

6、creased(45.8±19.5)cm/s vs. (23.5±15.4)cm/s，P0.05；DSVR and CFR decreased significantly（1.4±0.8) vs. (2.6±1.7)，P0.05and (1.5±1.9)cm/s vs. (3.8±2.1)cm/s，P0.05respectively；the internal diameter of LAD had no significant change(3.8±1.5)mm vs. (3.5±1.4)mm，P0.05. Con

7、clusions Coronary flow are impaired in patients with chronic severe AR. Key words：Intracoronary Doppler ultrasound; Aortic regurgitation; Coronary flow 主动脉瓣返流对冠状动脉的血流动力学和心功能有重要的影响1 。既往国内外研究的手段是应用无创的经胸或经食管多普勒超声2 ，对冠状动脉的检查具局限性，特别是对冠状动脉血流速度和储备功能的评价，有一定的偏差性。血管内（冠状动脉内）多普勒超声血流速度测定技术作为研究血流动力学指标的 “金标准”地位已经得

8、到公认3 ，本研究应用血管内多普勒超声设备，评价主动脉瓣关闭不全对冠状动脉血流动力学及血流储备的影响。 1 资料和方法 1.1 研究对象    通过超声心动图选取慢性重度主动脉瓣关闭不全和返流的患者12例（男7例，女5例），平均年龄（45±15）岁。病例来自心内科和胸外科，为患有单纯主动脉瓣关闭不全并且需要行冠状动脉造影者，排除冠心病，原发性高血压，心肌病和心瓣膜病等。不需要另行检查。患者知情同意。    正常对照12例（男6例，女6例），平均年龄（42±13）岁。来自心内科，为需要进行冠状动脉

9、造影者。排除冠心病，原发性高血压，心肌病和心瓣膜病等。亦不需要另行检查。患者知情同意。 1.2 仪器和方法 1.2.1 仪器 美国Cardiometrics FloMap 型超声诊断仪及多普勒血流速度测量导丝系统，多普勒血流速度描记导丝为直径0.036 cm的易弯曲导丝，顶端为“J”型，长175 cm。超声探头频率为12 MHz，单向声束散射角14°，取样容积距导丝顶端为4 mm，纵向直径为0.65 mm，横向直径为2.25 mm。来自冠状动脉的回声信号经超声诊断仪的快速傅立叶转换，以连续频谱的形式实时显示（包括流速趋势显示），可观测血流速度及其变化。此系统用于测量、分析冠状动脉血流

10、频谱。    AdvantaxCLV/DLX大型数字减影机(digital subtraction angiography,DSA)可行冠状动脉造影，并用于导管、多普勒导丝、导引钢丝及球囊的定位；此外,该机配置的定量冠状动脉分析系统(QCA)软件可定量测定冠状动脉直径。LEAD2000B多道生理记录仪用于心电监测、记录冠状动脉内和左心室的压力。HPSONOS 5500 彩色多普勒超声诊断仪用于筛选，确定或排除主动脉瓣病变。 1.2.2 操作过程 (1)冠状动脉造影:受检者平卧检查床，建立静脉通路及行心电监护，常规消毒铺巾， 2利多卡因局部麻醉。Seldi

11、nger技术穿刺双侧股动脉成功后，依次送入导引导丝、6F动脉鞘管，5000 U肝素经鞘管冲管，全身肝素化。将增强器置于正位，先经右侧鞘管导入6F左冠状动脉Judkins导引导管，在X光机引导下，将导管置于左冠状动脉开口处，与生理记录仪相连，监测冠状动脉压力。应用三代显碘比醇350，行冠状动脉造影。用以确定或排除冠心病，筛选合适的病例和对照组。(2)多普勒导丝检查:经左冠状动脉导引导管导入多普勒导丝，至左前降支(LAD)中段。先记录基础状态的冠状动脉血流频谱，再应用腺苷（18 g）作为扩冠药物，测定冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)。记录冠状动脉血流频谱时，应

12、仔细调整好多普勒导丝顶端的位置，直至血流频谱信号稳定（信号较致密、重复性好、包络线清晰）。(3)左心室及主动脉根部造影和压力测定:6F猪尾导管先在左心室和主动脉根部造影，在进行多普勒导丝检查的同时，测定主动脉血压（blood pressure,BP）和左心室舒张末压（left ventricular end diastolic pressure,LVEDP）等。并根据主动脉根部造影，半定量返流量的大小确定重度主动脉瓣关闭不全（造影剂返流至心尖，且浓度与主动脉内相当或更浓）。 1.2.3 观察指标 心功能指标： BP和LVEDP（单位mm Hg）包括收缩压（systolic blood pres

13、sure,SBP）和舒张压（diastolic blood pressure,DBP）, 心率（heart rate,HR）（单位为bpm）等。冠状动脉血流指标：平均峰值流速（average peak velocity，APV）cm/s、舒张收缩流速比值（diastolic systolic velocity ratio，DSVR），于冠状动脉内应用腺苷18 g，测定CFR。 1.3 统计学处理    采用SPSS11.0统计分析软件, 所有计量资料用均数±标准差（±s）表示，数据比较采用配对检验。P0.05时为差异有统计学意义。 2

14、 结果 2.1 心功能指标的变化    与正常对照组相比，SBP升高（P0.05）和DBP降低（P0.05）, HR增加（P0.05）；LVEDP升高（P0.05） 2.2 冠状动脉指标的变化    与对照组相比，APV升高(P0.05)；DSVR降低（P0.05）；CFR降低(P0.05)；前降支中段内径无变化(P0.05),主动脉瓣返流患者冠状动脉指标的变化,与对照组相比aP0.05     3 讨论 3.1 主动脉瓣返流对心功能的影响   

15、 主动脉瓣返流引起左心室舒张期接受主动脉和左心房双重灌注，心脏无用功增加，导致室壁应力增加，心室内径、重量和容量增大，加之HR增快，心功能受损，导致LVEDP，进一步加重心脏负荷，交感神经兴奋，BP增高。由于主动脉瓣舒张期返流，DBP降低。    冠状动脉内径增加与心肌重量有关，而与引起心肌重量增加的原因无关4 ，即无论何种原因导致的心肌肥厚均可使冠状动脉内径扩大。本研究结果显示冠状动脉内径虽然增加，但尚无统计学意义。有研究表明在主动脉瓣返流患者，冠状动脉发生了适应性重构4。本研究结果表明，基础状态时主动脉瓣返流组冠状动脉流速增加; HR、SB

16、P、LVEDP 明显高于对照组；DBP明显低于对照组。 3.2 主动脉瓣返流对冠状动脉血流的影响    CFR是评价冠状动脉循环血流动力学的重要指标。CFR 是指冠状动脉处于最大扩张状态下冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量之间的比值，反映了冠状动脉循环潜在的供血能力。它的测定有助于阐明冠状动脉的张力变化、功能状态等。不论是冠心病患者，还是虽无冠状动脉狭窄病变但存在冠状动脉功能异常的其他病例，CFR 都有变化。因此CFR 是检测冠状动脉功能异常的指标。此外，非冠状动脉的病理因素如心肌肥厚、原发性高血压、微循环疾病等均可引起CFR的变化。 &

17、#160;  CFR取决于冠状动脉灌注压，在重度主动脉瓣返流时，血流动力学改变的特点是冠状动脉灌注压(即DBP)减低，因而CFR降低。    Ardehali A等所做的急性主动脉瓣返流的冠状动脉血流研究，是采用导管笼装置(cage catheter device)经股动脉插入，置于主动脉瓣口造成急性主动脉瓣返流，然后由冠状动脉内导管超声技术检测冠状动脉血流，证实了随着返流程度的增加，CFR逐渐降低。但尚无与此类似的关于人类慢性主动脉瓣返流的研究。    目前研究主动脉瓣狭窄或返流对冠状动脉血流影响的手段多是采用经胸或经食管超声心动图，这种无创伤性的方法，虽然操作简便，但准确性不足。随着最近十多年来的研究及应用证明3 ，血管内多普勒超声作为评价冠状动脉血流的金标准广泛应用于临