小儿心脏手术后气管插管的安全护理

1、小儿心脏手术后气管插管的安全护理 王茂娟 , 张海生 , 陈淑琴(解放军第四 一医院 , 山东 青岛 266071 关键词 气管插管 ; 小儿 ; 护理中图分类号 R726. 1 文献标识码 B 文章编号 1009-0754(2003 01-0070-02 我院自 1999年 1月至 2000年 1月共开展儿童 心脏手术 15例 。在对术后气管插管的护理过程中 我们体会到 , 儿童尤其是幼儿由于自控能力弱 , 对气 管插管的耐受性差 , 术后应仔细观察 , 加强监护 , 以 防意外 。 现将我们的护理体会报告如下 。1 临床资料 15例患儿中男 10例 , 女 5例 , 年龄 39岁 , 平

2、均 5岁 。 先天性心脏病房间隔缺损 6例 , 先天性心 脏病室间隔缺损 6例 , 先天性心脏病法乐氏四联症 3例 。 术后带气管插管时间 26h , 平均 4h 。 2 典型病例 例 1, 女性 ,5岁 。诊断为先天性心脏病房间隔 缺损 , 患儿在低温 、 全麻 、 体外循环下行房间隔缺损 修补术 。 术后带气管插管回 ICU 病房 , 呼吸机控制 呼吸 。 术后 3h 患儿突然清醒 , 用手将气管插管拽 出 45cm , 护士立即将气管插管重新送入 ,2min 后发现气管插管在食道 , 立即拔管 , 改鼻导管吸氧 , 患儿呼吸平稳 。例 2, 男性 ,3岁 , 诊断为先天性心脏病室间隔缺

3、损 。 患儿在全麻 、 常温 、 心脏不停跳体外循环下行室 间隔缺损修补术 , 术后带气管插管回 ICU 病房 , 呼 吸机控制呼吸 。 术后 2h 患儿躁动 , 呕吐 , 将气管插 管的牙垫从口中吐出 , 护士立即快速拔出气管插管 , 将患儿头偏向一侧 , 改鼻导管吸氧 , 患儿呼吸平稳 。 例 3, 男性 ,9岁 , 诊断为先天性心脏病 、 法乐氏 四联症 。 患儿在低温 、 全麻 、 体外循环下行法乐氏四 联症根治术 , 术后带气管插管回 ICU 病房 , 呼吸机 控制呼吸 , 术后 6h 患儿躁动 , 嘴唇青紫 , 出现反常 呼吸 , 满头大汗 , 双肺布满罗音 。 经分析认为可能气

4、管插管太细 , 导致患儿缺氧 。在准备好再插管情况 下拔出气管插管 , 改用面罩吸氧 , 患儿呼吸平稳 , 双 肺呼吸音清 , 氧饱和度为 99%。3 护理体会 3. 1 严密观察生命体征的变化 。术后几小时监测 意识 、 血压 、 脉博 、 呼吸 , 每 15min 1次 , 发现异常情 况及时找出原因 , 协助医生处理 。3. 2 术后应给患儿系好约束带 , 约束其四肢 。例 1患儿因约束带系得太松 , 致患儿抬手将气管插管拔 出 。 系约束带时应在手腕 、 脚腕处垫纱布 , 且约束带 松紧要适宜 , 既要起到约束患儿手脚的作用 , 又要防 止约束带过紧 , 将皮肤勒伤 。3. 3 气管插

5、管固定要牢固 。例 2患儿因躁动较剧 烈且呕吐 , 将气管插管的牙垫吐出 。提醒我们给小 儿气管插管固定时一定要牢固 , 应多固定几道胶布 。 3. 4 应用呼吸机时应全面观察 , 在观察生命体征 、 氧饱和度的同时应观察面色 、 嘴唇颜色 、 呼吸幅度 , 注意听肺呼吸音 , 综合起来判断病情 。例 3患儿出 现躁动时 , 护士及时观察了面色 、 呼吸幅度 、 肺呼吸 音 , 为医生的诊断和处理提供了依据 。3. 5 合理应用镇静药 。 小儿对气管插管耐受力差 , 一旦醒来便要哭闹 。护理中要注意观察 , 发现小儿 要醒来时及时应用镇静药 , 以保证安全应用呼吸机 , 起到预期的作用 。 我

6、们一般应用安定或鲁米那钠缓 慢静脉推注 。 安定发挥作用快 , 但缺点是抑制呼吸 , 安全系数小 , 停机带气管插管时最好不用 。鲁米那 钠对呼吸 、 循环影响均小 , 每千克体重 5mg 缓慢静 推后 ,5min 即起作用 。3. 6 及时吸痰 , 保持呼吸道通畅 。 小儿气管插管较 细 , 要选择粗细适宜的吸痰管 。吸痰管不可消毒次 数太多 , 以防管子老化发软 , 影响插入速度 ; 吸痰时 动作要轻 、 快 , 以防吸痰时间过长 , 机体缺氧 。最好 吸痰前后各给予纯氧吸入 1min 。3. 7 拔管时动作要迅速 。 因为小儿不配合 , 拔管时 动作要快 , 以防意外 。 最好 2人同时

7、配合 , 一人按住 小儿头部 , 另一人放掉气后迅速吸痰 、 拔管 。3. 8 气管插管一经拔出 , 不能再送入 。 例 1患儿将 0 7气管插管拔出约 45cm , 护士当即将气管插管送 入 , 结果插在食道 。护理中应注意防止小儿拽出气 管插管 , 一旦拽出 , 应立即考虑拔管 。 自主呼吸恢复 的小儿 , 可拔管吸氧 , 自主呼吸未恢复的小儿 , 应与 麻醉科联系 , 马上重新插管 。3. 9 气管插管应尽早拔除 。我们在护理过程中观 察到 , 小儿心脏手术后带管时间不宜过长 。自主呼 吸恢复后 , 停机带管吸氧 30min , 患儿呼吸平稳 , 动 脉血气分析结果正常 , 即可拔管 。

8、(收稿日期 :2002-01-08 (本文编辑 :彭润松 短篇报道腰椎间盘突出症术后硬膜外脑脊液囊肿形成 1例 宋展昭(解放军第四 一医院骨一科 , 山东 青岛 266071 关键词 腰椎间盘突出症 ; 脑脊液囊肿 ; 硬膜中图分类号 R681. 53 文献标识码 B 文章编号 1009-0754(2003 01-0071-011 临床病例 患者 , 男 ,50岁 , 干部 ,1983年无明显诱因出现腰痛 , 活 动后明显 , 未曾治疗 ,1年后 , 症状逐渐加重 , 出现右下肢疼 痛 , 咳嗽时腰痛加重 , 伴有右小腿及右足背外侧放射痛 , 当地 医院曾两次 “ 手法复位” , 症状无明显缓

9、解 。 于 1989年 3月 9日在局麻下行腰 5骶 1腰椎间盘突出髓核摘除术 。探查发 现腰 5骶 1右侧神经根局部有一个指头大小的硬结 , 推开神 经根和硬脊膜 , 摘除髓核 。手术记录中 , 无硬脊膜切开的经过 。术后第 2天患者主诉右下肢放射痛消失 。术后 6个月 , 症状复发 , 出现腰痛伴右下肢放射痛 , 症状 与手术前类似 , 咳嗽时不但有右下肢放射痛 , 同时出现较剧 烈的会阴部放射痛 。 曾有一次床上仰卧翻身时 , 手术疤痕部 位受床上硬物压迫 , 造成会阴及右下肢剧烈的放射痛 , 伴有 小便潴留 , 经积极对症处理 ,5d 后排尿功能始恢复正常 。因 要求进一步治疗入我院

10、。入院体检 , 右下肢跛行 , 腰活动明 显受限 , 不敢主动后伸 , 被动后伸时出现右下肢 、 会阴部放射 痛 , 压迫疤痕中部 , 诉会阴部及右下肢疼痛 。右下肢肌肉萎 缩 , 肌力 、 肌张力正常 。右足拇趾背伸肌力减弱 。肛门周围 及右小腿后外侧及右足背外侧皮肤痛觉减退 , 双膝及左踝反 射存在 , 右踝反射减弱 。 X 线片显示 , 腰椎生理前凸消失 , 腰 5棘突缺如 , 腰 4-5间隙窄 。于 1990年 5月 1日在硬膜外 麻醉下行腰椎椎管探查术 。术中见囊肿 , 囊壁较厚 , 触之有 液波感 , 沿囊壁向四周锐性分离 , 位于腰 4和骶 1棘突椎板 之间 , 切开囊壁 , 囊

11、内为清亮的脑脊液 , 囊的体积约 7cm ×4 cm ×3cm , 头低足高位 , 吸除囊内液体 , 见囊的内壁平整光 滑 , 囊的前壁为硬膜囊的后部 , 囊底部上端硬膜上有一个直 径 3. 5mm 的园孔 , 沟通囊腔与蛛网膜下腔 。硬膜囊的背侧 有一长约 2cm 纵行丝线缝合区 , 硬膜上的漏孔位于缝线的 头端 。 构成囊肿前壁的硬膜囊变薄 。 小心分离后 , 切除囊的 上 、 下 、 左 、 右和后壁 , 细丝线交叉缝合 3针 , 结扎封闭漏孔 。 检查无椎间盘突出 , 置正压引流管一根 , 逐层关闭手术切口 , 术后 1周体检 , 除仍残留右小腿外侧皮肤痛觉减退外 , 其他 症状消失 。2 讨 论 通过本例患者的治疗 , 体会如下 :(1 硬脊膜作为脊髓的 软性保护物 , 同时具有保护蛛网膜下腔完整 、 维持正常脑脊 液循环的作用 , 手术中 , 应尽量避免损伤 。 (2 如果手术需要 切开硬膜 , 术毕应当仔细严密地缝合 , 防止发生脑脊液囊肿 和脑脊液漏 。 (3 本例患者脑脊液囊肿的可能成因 : 切开 的硬脊膜缝合不严密 , 在切口的前端留有小的潜在的漏孔 ; 缝合过程中 , 缝针距切