护理专业药理第22章抗慢性心功能不全药

1、 第二十二章第二十二章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药一、慢性心功能不全：一、慢性心功能不全： （congestive heart failure，CHF） 不同原因引起的心脏损害心排血量组织血液灌流不足及肺循环和（或）体循环淤血的表现。心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮二、心

2、衰时机体代偿：二、心衰时机体代偿： 1、心脏代偿：心脏代偿： （1）HR （2）心脏扩张 （3）心肌肥厚 2、心脏以外代偿心脏以外代偿: : （1）交感神经系统激活：交感神经系统激活： HR、心力、血管收缩BP（2）RAAS 激活：激活：血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶（ACE）Ang促心肌细促心肌细 胞生长胞生长 心室肥厚心室肥厚强烈收缩血管强烈收缩血管醛固酮醛固酮水肿水肿恶性循环恶性循环 病死率病死率血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I （AngI）肾素肾素 神经激素系统激活引起的血管收缩、心率、血容量等，在CHF早期可短暂维持血液循环与重要器官血流灌注，但长期活性则心脏前、后负

3、荷，助长心肌肥厚与重构持续进行，最终导致CHF向不可逆方向发展。 心肌肥厚与重构：指各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和，最终发展为心力衰竭。三、三、CHF治疗药物分类治疗药物分类:1、 强心苷类：强心苷类：洋地黄毒苷、地高辛等2、 RAAS 抑制药：抑制药：卡托普利、氯沙坦3、利尿药：利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等。4、扩血管药：扩血管药：硝普钠、硝酸酯类等。5、受体阻断药：受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔6、其他：其他：磷酸二酯酶抑制剂等。 第一节第一节 强心苷强心苷(cardiac glycosides)定义：是一类具有强心作用的苷类化合物药物：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒

4、毛花苷K。常用地高辛。结构： 强心苷 苷元：发挥药理作用。糖：作用时间。 表表22-1 常用强心苷体内过程特点常用强心苷体内过程特点 内容内容 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷C 毒毛花苷毒毛花苷K po吸收率吸收率（%） 90100 6085 2030 25血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率（%） 97 25 20 5肝肠循环率肝肠循环率（%） 26 7 少少 少少 原型肾排泄率原型肾排泄率（%） 10 6090 90100 100代谢转化率代谢转化率（%） 70 20 少少 0消除半衰期消除半衰期（t1/2） 57d 36h 23h 1219h给药方法给药方法 po po iv

5、iv【药理作用药理作用】（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1、对心肌收缩性能的影响、对心肌收缩性能的影响（正性肌力作用）：直接作用于心肌细胞，心肌收缩力。 （1）心肌收缩敏捷：）心肌收缩敏捷：加快心肌纤维缩短速度舒张期相对。 增加衰竭心脏输出量的机理： 心力每博输出量。 心肌收缩速度心动周期的收缩期、舒张期静脉血回心心输出量。 动脉系统供血不足代偿升高的交感神经兴奋性外周血管扩张心脏射血阻力心输出量。（2）降低衰竭心肌耗氧量：降低衰竭心肌耗氧量：衰竭心脏衰竭心脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类心力心力心率心率室壁张力室壁张力总耗氧量总耗氧量 思考：思考：拟肾上腺素药如AD能否治疗CHF？（3

6、）增加衰竭心脏输出量：）增加衰竭心脏输出量： CFH：心力心排血量心腔静脉回流心输出量。 强心苷：心力心排血量回心血量心输出量。 正常心脏：心力心排血量不，但耗氧量。2、对心率的影响、对心率的影响（负性频率）：（1）反射作用）反射作用: 衰竭心脏心力心输出量交感活性窦房结（+） HR。 强心苷心力心输出量迷走神经窦房结（-）HR（2）直接兴奋迷走神经）直接兴奋迷走神经 3、对心肌电生理特性的影响：、对心肌电生理特性的影响： （1）治疗剂量：）治疗剂量： 窦房结自律性心率。 心房不应期。 房室结传导减慢。 机理：兴奋迷走神经K+外流加速、Ca2+内流减慢。 （2）大剂量：）大剂量：室性心动过速、

7、心室纤颤 机理：直接兴奋交感神经，并过度抑制Na+、K+-ATP酶细胞内K+自律性 4、对心电图的影响：、对心电图的影响： （1）P-P间期间期：HR。 （2）P-R间期间期：房室传导延缓。 （3）Q-T间期间期：心肌收缩敏捷。 （4）T波低平或倒置。波低平或倒置。 （5）ST段下凹呈鱼钩状：段下凹呈鱼钩状：动作电位复极化2相缩短。 （6）中毒量强心苷类）中毒量强心苷类：引起各种心律失常，也使ECG发生相应变化。正常心电图正常心电图P-R间期间期Q-T间期间期S-T段段（二）对神经及内分泌的影响：（二）对神经及内分泌的影响： 1、治疗量强心苷：、治疗量强心苷：正性肌力作用反射性兴奋迷走神经心率

8、。 2、中毒量强心苷：、中毒量强心苷：兴奋交感神经各种心律失常。（三）对肾脏的作用：（三）对肾脏的作用： 强心苷对心衰者有明显的利尿作用。 机理： 1、正性肌力作用肾血流量。 2、直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶肾小管对Na+重吸收。【作用原理作用原理】强心苷强心苷（- -）心肌细胞膜上）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+ Na+- Ca2+交换交换细胞内细胞内Ca2+心力心力。强心苷强心苷（-）Na+、K+-ATP酶酶治疗量：治疗作用。中毒量：细胞内K+自律性心律失常。 【临床应用临床应用】 主用于CHF及某些心律失常的治疗1、CHF（1）CHF伴心房纤颤者疗效最佳。

9、（2）高血压、先天性心脏病、心瓣膜病引起的CHF疗效良好。（3）继发于严重贫血、甲亢的CHF，疗效较差。（4）肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎的CHF，强心苷疗效差且易中毒。 （5）严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎无效。心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮强心苷强心苷2、心律失常心

10、律失常（1）房颤：房颤：首选。心房各部位发出的极快而细微的纤维性颤动（350600次/ /分） 房颤危害：引起心室率过快心搏出量。 机理：兴奋迷走神经及直接（-）房室结房室传导减慢隐匿性传导心室率心排血量。 （2）房扑：）房扑：常用。此时心房的冲动较房颤时少而强（250300/分），更易传入心室，使室率快而难于控制。 机理：缩短心房ERP房扑转为房颤心室率。（3）阵发性室上性心动过速：）阵发性室上性心动过速： 兴奋迷走神经心率。【不良反应及处理不良反应及处理】1、胃肠道反应：胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。 表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。 注意：区别中毒与用量不足。2、神经系统反应：神经系

11、统反应：头痛、眩晕、失眠、疲倦、谵妄等症状。 黄视症、绿视症等，是强心苷中毒的先兆，为停药指征。 3、心脏毒性：心脏毒性：强心苷中毒常见且最严重的不良反应。（1）快速型心律失常：快速型心律失常：室性早搏最早见最多见（1/3），严重者室性心动过速、心室纤颤，是中毒致死的主要原因。（2）窦性心动过缓及房室传导阻滞：窦性心动过缓及房室传导阻滞： 窦性心动过缓：心率60次/min为中毒先兆，是停药指征之一；严重者窦性停搏。 机理：过量强心苷窦房结自律性。 、房室传导阻滞：抑制房室结。预防中毒：（1）中毒先兆：中毒先兆：胃肠道症状、黄视症、绿视症、室性早搏、窦性心动过缓。（2）避免诱发因素：避免诱发因素

12、：低血钾、高血钙、酸中毒、心肌缺血等。（3）维持水电解质平衡。维持水电解质平衡。（4）检测血药浓度。检测血药浓度。（5）凌晨4点患者对强心苷类最敏感。（6）暴风雪或低气压时敏感性。中毒治疗：（1）停药。）停药。（2）快速性心律失常：）快速性心律失常： 补补K+：po或iv gtt。 机理：K+可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合阻止毒性发展。 严重者用苯妥英钠：严重者用苯妥英钠：a、抗心律失常 b、与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶恢复该酶的活性。 室性心动过速及心室纤颤：室性心动过速及心室纤颤：利多卡因iv。 高钙引起的迟后除极：高钙引起的迟后除极：用钙通道阻滞剂。 （3）窦性心动过缓、

13、停搏、）窦性心动过缓、停搏、房房室传导阻滞：室传导阻滞：阿托品。（4）严重危及生命的地高辛中毒：）严重危及生命的地高辛中毒：地高辛抗体iv。 地高辛抗体的Fab片段对强心苷有高度选择性和强大亲和力强心苷自Na+-K+-ATP酶的结合中解离出来毒性解除。（地高辛抗体80mg拮抗1mg地高辛）【给药方法给药方法】1、传统给药法：、传统给药法：先短期给予最大效应量（全效量），然后给予维持量；根据病情，全效量分为缓给法和速给法。此给药法对急性重症患者可产生最大疗效，但不良反应发生率高。2、逐日维持量给药法：逐日维持量给药法：可减少中毒发生率。地高辛0.25mg/d，67d达到稳定而有效的治疗浓度。【药

14、物相互作用药物相互作用】1、奎尼丁使90%患者的地高辛血药浓度提高一倍，宜酌减地高辛用量1/31/2。2、维拉帕米、胺碘酮减少地高辛排泄，应减少地高辛用量1/2。3、排钾利尿药可诱发强心苷中毒，注意补钾。一、一、血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI） 卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、群多普利等。Ang 强烈收缩血管恶化病情。醛固酮水钠潴留。促进细胞生长血管壁和心室肥厚、组织重构。组织重构：CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有心室形态结构的改变和机械效能ACEIAngII扩血管心脏负荷抑制心肌和血管重构CHF病死醛固酮释放水钠潴留目前ACEI已成为治疗CHF的一线药物。

15、氯沙坦氯沙坦1、直接阻断血管紧张素（Ang）与其受体结合拮抗作用。2、对CHF的作用与ACEI相似，不良反应较少。3、主用：、主用：（1）高血压治疗。 （2）血浆肾素活性、Ang或不能耐受ACEI的CHF患者。 二、血管紧张素二、血管紧张素受体阻断药受体阻断药 三、三、 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯螺内酯 CHF时血中醛固酮浓度20倍以上1、病理生理：、病理生理： （1）保钠排钾。 （2）促进成纤维细胞增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白合成心肌、大血管重构加速心衰恶化。 （3）阻止心肌摄取NANA游离浓度冠状动脉痉挛和心律失常。2、作用：、作用：阻断醛固酮受体保护心脏、血管等靶器官。3、应用：、应

16、用：严重CHF患者，在常规药物治疗基础上，加用小剂量螺内酯。【药理作用药理作用】1、钠水排出血容量心前负荷2、钠排出血管平滑肌Ca2+血管扩张心脏负荷。3、呋塞米等直接扩血管外周阻力肺水肿。【临床应用临床应用】1、轻度、轻度CHF：单用噻嗪类利尿药。2、中度、中度CHF：po强效利尿药或噻嗪类留钾利尿药合用。3、重度、重度CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性发作、急性肺水肿：急性肺水肿：呋塞米iv。基本药理作用：1、扩张静脉回心血量心脏前负荷肺淤血。2、扩张动脉外周阻力心脏后负荷心排血量组织供血。常用药物：硝普钠、有机硝酸酯类、肼屈嗪、哌唑嗪等。 常用于治疗常用于治疗CHF的血管扩张药的血管

17、扩张药：药物药物 扩血管扩血管 主用于主用于硝酸甘油硝酸甘油 VA 缺血性心脏病、急性心衰缺血性心脏病、急性心衰肼屈嗪肼屈嗪 小小A 肾功能不良或不能耐受肾功能不良或不能耐受ACEI的的CHF者者硝普钠硝普钠 V、小、小A 二尖瓣反流、急性心梗及高血压所致顽固性、急性心衰二尖瓣反流、急性心梗及高血压所致顽固性、急性心衰哌唑嗪哌唑嗪 V、A 缺血性心脏病的缺血性心脏病的CHF注：注：V为静脉，为静脉，A为动脉为动脉常用药物：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔等。【药理作用药理作用】1、上调、上调受体：受体：心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性心力改善心脏功能。 CFH患者心肌细胞1受体下调。2、降低、降低RAA

18、S兴奋性：兴奋性：心衰时异常增高的RAAS兴奋性心脏负荷。3、抗心律失常：抗心律失常：心律失常是CFH患者猝死的主要原因。 其心律失常引起的猝死率因心输出量的死亡率。4、抗心肌和血管增生、重构作用：抗心肌和血管增生、重构作用：拮抗CFH时过度升高的儿茶酚胺对心肌和血管的毒性、降低RAAS兴奋性抗增生等。【临床应用临床应用】 多种原因的CFH：连续应用13月后见效。 注意事项：治疗CFH时必须与常规治疗药如地高辛、利尿药等合用。 用药原则： （1）从小剂量开始，严密观察患者反应。 （2）调整剂量应缓慢，避免心功能。 （3）慎用于新近发生的CFH。 （4）只适用于慢性心衰的长期治疗，不能抢救急性失代偿性心衰、难治性心衰等需要用正性肌力药和因大量体液潴留需强心利尿者。【禁忌症禁忌症】 支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次min）、及以上房室传导阻滞（已安装起搏器者除外）、明显体液潴留需大量利尿者 第五节第五节 其他治疗其他治疗CFH的药物的药物 受体激动药和磷酸二酯酶抑制剂可能CHF患者的死亡率，故不宜作常规治疗用药。 一、一、受体激动药受体激动药 CHF因长期交感神经兴奋1受体下调对受体激动药敏感性。 传统受体激动药因对受体缺乏选择性正性肌力的同时外周阻力心脏负荷心肌耗氧量及心律失常不