住院病历书写制度

1、住院病历书写制度每位住院患者病历必须注明患者姓名和 ID号。住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、综合诊疗计划、病程记录、知情同意书、评估记录单、辅助检查 报告单、体温单及医嘱单等。住院病历书写要求遵循湖北省病历书写基本规范（2010版）住院病历书写要求同时遵循本制度。住院病历书写人员必须具备相应资质。住院病历书写人员资质（符合以下条件之一即可）：获得中华人民共和国执业医师资格证书 且获得我院病历书写资质 授权的医师。因执行工作职责而需要在病历中做记录的人员：麻醉师、营养师、康复师、护士、临床药师。在导师指导下获得我院病历书写资质授权的受训医师。住院病历书写基本要求：

2、原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。打印及手写：计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，手写部分一律使用黑色碳素笔。术语及符号：病历书写应规范使用中文和医学术语，表述准确、清晰， 语句通顺，避免重复，标点符号及医学术语缩写只限于医院规定的可 用清单内正确使用；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用英文。格式及时限：病历书写格式和时限参照湖北省病历书写基本规范（2010 版）。审核及签名：每一项记录必须有相应医务人员签名、日期和时间，签 名应清晰可认，日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，具体到分钟。首次病程记录、上级医师查房记录、转科或转院记录、出

3、院（死亡） 记录如为住院医师书写须有上级医师的审核并签名。上级医师需在 24小时内完成审核，注明审核时间并签名。受训医师书写的病历内容须有导师的审核并签名。术者术前沟通、手术知情同意书、手术记录须有手术者签名。有创诊 疗操作记录必须有书写者、操作者签名。入院记录：详细填写患者入院前药物清单。男性患者婚育史情况在个人史中记录。做好疼痛、营养、深静脉血栓预防的筛查评估记录。辅助检查如系在其他医疗机构所作检查应当写明检查机构名称及检 查号，并加用（）标示。再次或多次入院记录内容据实书写，禁止用“参阅前病历”“同前”等类似字样代替。首次病程记录：诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计

4、划、出院计划、患者住院期间主管医师、诊疗计划制定者。其中出院计划 包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可衡量化、 具体化等特点。并指定主管医师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。主管医师、诊疗计划制定者均应为主治及以上医师。并由书写者及诊 疗计划制定者签字。病程记录：频次要求：一般情况下每天至少记录1次；康复科患者住院时间超过 1个月，生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结 果回报，可以3天记录1次。上级医师首次查房记录：应当于患者入院 48小时内完成，危重症患 者24小时内完成。转出及转入记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完 成，紧急情况须在转出后6

5、小时内完成。转入记录诊疗计划书写要求 同首程诊疗计划要求。阶段小结：患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院 第31天必须写阶段小结）。术后首次病程：应于患者离开手术室前由手术者或一助完成， 手术者 签名，术后首程应包括术后治疗及护理计划。对于已归档的病历中存在的错误或遗漏的记录， 应按以下规定进行修 改或补记：纸张记录须由书写者或其上级医师进行修改或补遗。在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辩。将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。标明修改或补记的日期并签名，时间具体到分钟。不得采用刮、粘、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受

6、损等情况，需重新打印并保留原件。计算机化的记录，亦由书写者或其上级医师进行修改或补遗， 计算机 保修修改记录。病案管理制度为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构病历管理规定2013版医疗事故处理条例等法规，制定团风县 人民医院病历管理规定。医院任何人员都应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学，研究 的目的泄漏患者的病历资料。病历保管：纸质病历：门（急）诊纸质病历：未收入院患者：门（急）诊纸质病历由患者保管。收入院患者：当次门（急）诊就诊且住院的门（急）诊纸质病历一式 两份，一份放入住院纸质病历中由病案室负责保管，一份患者保管。留观病历：由病案室负责保管。住院病历：由病案

7、室负责保管。由医院转出的患者转诊纸质病历：放入患者住院纸质病历中由病案室 负责保管。电子病历：门（急）诊病历、留观病历、住院病历：由信息科负责保管，具体保 管细则见电子医疗文件制度。患者住院期间运行病历：其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室人员负责回收、 集中统一保存和管理。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指 定专门人员负责携带和保管。病案室管理：管理原则：住院病历实行条码管理，严格管理住院病历，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取

8、病历。管理人员：库房由病案室管理人员管理，并安装门禁及监控设备，非 病案室人员不得擅自进入库房。存放内容：病案室库房存放住院病历、留观病历。存放顺序：住院病历都按统一原则保存。库房内住院病历应按照病案 号有序存放。保存条件：室内温度保持在14C20C ,湿度保持在42%-60%做好 库房防虫害、防火、防盗、防光、防尘等工作。一旦发现虫害，及时 彻底杀灭，以免蔓延。严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房 内吸烟。工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安 全。保存期限: 住院病历：根据医疗机构病历管理规定（2013版）规定保存，一般病历自患者最后一次住院出院之日起保存 30年。具有科

9、学研究价值病历：需永久保存。病理销毁：对于需要销毁的病历由病案室提出申请报质控办， 由分管 院长及院长签字同意后方可销毁，并在质控办、病案室人员在场情况 下使用碎纸机销毁并送往造纸厂化浆。病历回收：回收时限：一般出院病历：应于患者出院后 48小时内回收到病案室。死亡病历：7天内回收到病案室。回收流程： 住院病历：归档前的病历应由出院科室按归档病案顺序排列， 所在科室应对归档 前病历进行全面整理、质量检查和评分。病案室工作人员回收病历时，应和科室质控人员核对病历清单后签字 确认。病案室按时回收出院病历并进行装订、核对、编码及上架。病历拖欠及丢失：如有拖欠病历者，每份扣责任人50元；凡在病房丢失病

10、历者，每份扣责任人10000 ;不能明确责任人的由科室承担， 丢失重要病历者同时给予相应行政处分。病历查阅、借阅：要求：医院及其他相关人员因科研、晋升及其他原因需查阅、借阅住 院病历时，证明材料必须提供齐全，方有权查阅、借调病案。查阅、 借阅病案人员，应严格遵守医疗机构病历管理规定（2013版）不得向任何个人或单位泄漏患者住院信息，不得涂改、损坏、拆散病 历。查阅：查阅病历时不能将病历带出病案室库房。人员：以下人员可以查阅患者的病历：患者医疗小组成员。因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复 师、麻醉师等）、护士、临床药师、职能科室工作人员。经研究生导师及 教学办批准同意的

11、研究生。因办理案件需查阅病案的公安、司法、医保部门。因办理理赔需查阅病案的保险公司。证明材料：查阅病案人员需提供以下证明材料， 病案室方可提供查阅 服务：患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。经管患者本次住院科室的护士、营养师、理疗师和呼吸治疗师 等医务 人员，应携带工作牌。研究生，应持盖有 教学办公章的查阅申请单及本人工作牌。公安、司法部门，应持有单位介绍信、本人身份证、工作证。保险机构因商业保险审核等需要，提出查阅病历资料要求的应持单位介绍信、本人身份证、工作证、保险合同复印件、患者本人或其代理 人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死 亡患者法定继承人或者其代理

12、人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。病案借阅：人员：可以借阅病历的人员包括：患者医疗小组成员。因执行工作职责而需要借阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师、麻醉师等）、护士、临床药师、职能科室工作人员。借阅要求：在院内借阅病历时，本院医护人员必须填写书面申请表，经医务科、 分管院长同意并签字后方可借阅，并由病案室工作人员登记病历去向。因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，由相关科室统一借阅并填写书面申请表。归还时限：借阅病案人员需在7天内归还病案。因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，6个月内归还，到期不能归还借阅者需要到病案室办理续借手

13、续。催还：病案室对借阅病历到期未归还的要及时催还，并做记录。病历复印人员要求：病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请：患者本人或其代理人。死亡患者近亲属或其代理人。保险机构。公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门。证明材料：由病案室专职人员负责受理复印病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人和患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。申请人为死亡患者法定继承人的， 应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死

14、亡患者和法定继承人关系的法定证明 材料。申请人为死亡患者法定继承人代理人的， 应当提供患者死亡证明、死 亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者和法定继承 人关系的法定证明材料，代理人和法定继承贴心人法定证明材料及授 权委托书。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的 部门因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商 业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办 人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者病历复印。该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的 调取病历的法定证明。经办人本人有效身份证明。经办人本

15、人有效工作证明（需和该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审校、查阅或者复制病历资料 要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的 法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法 定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。 合同或者法律另有规定 的除外复印内容：医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中 的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、 麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报 告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。未完成病历复印：按照医疗机构病历管理规定（2013版）要求,病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印， 在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。复印流程：医疗机构受理印病历资料申请。由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员， 在规定时间内将需要复印的病历资料送至指定地点， 并在申请人在场 的情况下复印。复印的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后， 加盖医疗机构 证明印记。病历封存：依法需要封存病历时：应当在医疗机构或者其委托代理人、 患者或其 代理人在场的情况下对病历共同进行确认，签圭寸