血脂异常脂蛋白异常血症

1、血脂异常和脂蛋白血症血脂异常和脂蛋白血症综述综述n概念概念:血浆中脂质量和质的异常，实际上血浆中脂质量和质的异常，实际上表现为脂蛋白异常血症。表现为脂蛋白异常血症。 血脂异常包括血中总胆固醇（血脂异常包括血中总胆固醇（TCTC）、低密）、低密度脂蛋白度脂蛋白胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）低下。高脂血症是指）低下。高脂血症是指TCTC或（和）或（和）LDL-CLDL-C或（和）或（和）TGTG增高。血脂异常在动脉粥样增高。血脂异常在动脉粥样硬化（硬化（A

2、SAS）的发生发展及其引起的心血管事件）的发生发展及其引起的心血管事件（CVECVE）中起非常重要的作用）中起非常重要的作用。 综述综述n少数为继发性，多数为原发性。少数为继发性，多数为原发性。n 代谢综合征的组份之一，与多种疾病相关。代谢综合征的组份之一，与多种疾病相关。n 长期异常致动脉粥样硬化，增加心脑血管长期异常致动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病发病及死亡率。疾病发病及死亡率。n 患病率已明显升高。患病率已明显升高。n血脂异常(不论是高胆固醇血症、甘油三酯血症或二者合并)是动脉硬化的主因，会增加罹患冠状动脉心脏疾病和中风的机率。高脂血症引起的相关疾病十大死因十大死因中 心血管疾病心血管疾

3、病占第二位 脑脑血管疾病血管疾病占第三位 高血高血压压引起的疾病占第十位构成身体的脂质构成身体的脂质 基本结构基本结构 亲水性亲水性 主要生理功能主要生理功能脂肪脂肪磷脂磷脂胆固醇胆固醇疏水疏水头部亲头部亲水尾部水尾部疏水疏水亲水部亲水部分和疏分和疏水部分水部分储能、维持体储能、维持体温恒定、温恒定、构成生物膜的构成生物膜的主要成分主要成分动物细胞膜的重要动物细胞膜的重要成分、合成部分激成分、合成部分激素和维生素的原料素和维生素的原料R3R3H H2 2C C血脂和脂蛋白概述血脂和脂蛋白概述n什么是血脂？什么是血脂？n包括：中性脂肪包括：中性脂肪- -甘油三酯、胆固醇甘油三酯、胆固醇醇、甘油三

4、酯 类脂类脂- -磷脂、糖脂、固醇、类固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇n临临床上一般只床上一般只测测定定胆胆固醇和甘油三酯固醇和甘油三酯 血浆中的脂质称为血脂，它的主要成分是胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸。血脂的存在形式血脂的存在形式脂蛋白脂蛋白1 1、脂蛋白的基本结构脂蛋白的基本结构 球形大分子聚球形大分子聚合物合物 由蛋白质由蛋白质ApoApo、甘油三酯、胆固醇、甘油三酯、胆固醇、磷脂磷脂4 4种成分等组成种成分等组成2 2、脂蛋白的种类脂蛋白的种类 超速离心法分超速离心法分5 5大类大类及脂蛋白及脂蛋白（a a）【Lp Lp （a a）】脂蛋白的基本结构脂蛋白的基本结构 甘油三酯甘油三酯

5、密度密度 颗粒颗粒乳糜微粒乳糜微粒(CM) (CM) 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL） 脂蛋白的种类：脂蛋白的种类：脂蛋白的种类脂蛋白的种类 依据结构决定功依据结构决定功能的思想，你能否猜能的思想，你能否猜测出脂蛋白具有怎样测出脂蛋白具有怎样的功能吗？的功能吗？运输脂类物质，与血运输脂类物质，与血脂的代谢关系密切脂的代谢关系密切脂蛋白各种类的特性脂蛋白各种类的特性 来源来源 脂质脂质 功能功能CM食物食物甘油三酯甘油三酯运送外源性运送外源性G至

6、外周组至外周组织织VLDL肝脏肝脏甘油三酯甘油三酯运内源性运内源性GLDLVLDL分解代分解代谢谢胆固醇酯胆固醇酯运送内源性运送内源性C至外周组至外周组织织HDL肝、肠道肝、肠道胆固醇酯胆固醇酯逆向转运逆向转运C CM ：颗粒最大，密度最小，富含G，Apo比例最少，运送外源性G至体内肝外组织。 诱发急性胰腺炎，一般（残粒可被摄取）不引起AS VLDL：颗粒小于CM，密度约1，富含G，含C、磷脂、Apo比例增大，运送内源性G至肝外组织，也提供胆固醇。 水平升高-冠心病危险因素 LDL：比VLDL颗粒小密度高，C比例很大，Apo中B100约占95%，转运C至肝外组织。 导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白

7、-LDL3小而致密 (sLDL)易进入动脉壁和被氧化修饰血中60-70的胆固醇是由低密度脂蛋白携带，主要是将胆固醇由肝脏带到周边组织。 LDL过高所引起的高胆固醇血症是冠状动脉硬化和心脏疾病的危险因子，所以低密度脂蛋白-胆固醇被称为“坏”的胆固醇。 HDL：颗粒最小度最高，蛋白质和脂肪各半，Apo以 和为主，转运动脉壁等外周组织的C至肝进行代谢（逆转运）-抗动脉粥样硬化高密度脂蛋白(HDL) 血中20-30的胆固醇由高密度脂蛋白运送。 主要是将周边的胆固醇帶回肝脏代谢。 高密度脂蛋白-胆固醇愈高，罹患冠状动脉心 脏疾病之机率愈低，所以高密度脂蛋白-胆固 醇被称为“好”的胆固醇。脂蛋白的代谢脂蛋

8、白的代谢两条代谢途径两条代谢途径： 外源性外源性- 经饮食摄入的胆固醇、甘油三酯在小肠经饮食摄入的胆固醇、甘油三酯在小肠中合成中合成CM及其代谢过程及其代谢过程 内源性内源性 -肝合成的肝合成的VLDL转变为转变为IDL和和 LDL,及及LDL被肝等器官代谢被肝等器官代谢 胆固醇的逆转运胆固醇的逆转运：HDL代谢代谢血脂的代谢 Cn外源性：食物中游离C小肠腔内与磷脂、胆酸形成微粒，吸收后与长链脂肪酸结合成胆固醇酯-多数成CM，少量成VLDL，经淋巴系统入体循环。n内源性：由乙酸于肝和小肠合成。n去路：构成细胞膜、类固醇激素、维生素D、胆酸盐、存储于组织，未吸收的C小肠下段转为类固醇粪便排出，排

9、入肠腔的C和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用胆固醇是营养物质还是代谢产物?胆固醇是营养物质。 它在血中浓度受遗传，饮食(主要是脂肪和胆固醇摄入量)影响。 其次，肥胖和缺乏体力活动也影响血胆固醇浓度。胆固醇对人体有什么作用?胆固醇的生理生化作用，包括：1.构成所有细胞膜的框架成份。2.制造各种类固醇激素，包括糖皮质激素、性激素(如男性激素-睪丸酮，女性激素-雌二醇)的原料。3.制造维生素D的原料。4.制造胆酸的原料。Gn外源性：食物，消化吸收后为CM主要组份n内源性：小肠利用吸收的脂肪酸和肝利用乙酸和脂肪酸合成构成脂蛋白（主要为VLDL）进入血浆-机体恒定能量来源n去路：LPL作用下分解为

10、游离脂肪酸供肌细胞氧化、储于脂肪组织中 脂肪被脂肪酶水解-FFA和甘油-进入循环利用什么是甘油三酯(TG)?甘油三酯是由一份甘油和三個脂肪酸所组成。 它的主要作用是为肝脏和周围组织，尤其是肌肉提供热能。 血液中甘油三酯浓度也受遗传、饮食、运动、 肥胖、吸烟等因素影响。回顾人体内脂类物质的来源和去路回顾人体内脂类物质的来源和去路释放能量释放能量糖类糖类来源来源去路去路血脂血脂血脂的代谢血脂的代谢（一）、血液中甘油三脂的来源和去路（一）、血液中甘油三脂的来源和去路 小肠小肠脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏血管血管食物中油食物中油脂和脂肪脂和脂肪的消化吸的消化吸收收甘油三酯甘油三酯甘油三酯分解转甘油三酯分解

11、转变为甘油和脂肪变为甘油和脂肪酸酸将甘油和脂肪酸将甘油和脂肪酸重新合成甘油三重新合成甘油三酯；糖类物质转酯；糖类物质转化成甘油三酯化成甘油三酯乳糜微粒乳糜微粒极低密度极低密度脂蛋白脂蛋白1 1、血液中甘油三脂的、血液中甘油三脂的来源来源经淋巴循环经淋巴循环外源性外源性内源性内源性（一）、血液中甘油三脂的来源和去路（一）、血液中甘油三脂的来源和去路 血管壁细胞血管壁细胞肝脏肝脏血管血管甘油三酯水甘油三酯水解为甘油和解为甘油和游离脂肪酸游离脂肪酸甘油三酯甘油三酯将甘油和脂将甘油和脂肪酸转化成肪酸转化成糖类物质糖类物质2 2、血液中甘油三脂的、血液中甘油三脂的去路去路组织细胞组织细胞甘油和脂肪甘油和

12、脂肪酸氧化分解酸氧化分解释放能量释放能量乳糜乳糜微粒微粒极低密极低密度脂蛋度脂蛋白白（二）、（二）、血液中胆固醇的来源和去路血液中胆固醇的来源和去路 小肠小肠小肠细胞小肠细胞肝脏肝脏血管血管食物中胆固食物中胆固醇的吸收醇的吸收300500mg300500mg胆固胆固醇醇自身合成胆自身合成胆固醇固醇1 1、血液中、血液中胆固醇胆固醇的的来源来源自身合成胆自身合成胆固醇固醇外源性外源性内源性内源性（二）、（二）、血液中胆固醇的来源和去路血液中胆固醇的来源和去路 组织细胞组织细胞肝脏肝脏血管血管利用胆固醇合利用胆固醇合成生物膜、部成生物膜、部分激素、维生分激素、维生素素D D3 3等等胆固醇胆固醇2

13、 2、血液中、血液中胆固醇胆固醇的的去路去路胆固醇被加胆固醇被加工成胆汁酸工成胆汁酸排出体外排出体外低密度低密度脂蛋白脂蛋白高密度高密度脂蛋白脂蛋白内分泌内分泌系统系统 想一想想一想 n 人体中血脂代谢主要人体中血脂代谢主要受到哪些受到哪些系统系统的的调节调节？神经系统神经系统血脂代谢的调节血脂代谢的调节脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏血管血管血糖血糖甘油三酯分解为甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，甘油和脂肪酸，代谢中间产物转代谢中间产物转化成葡萄糖化成葡萄糖将甘油和脂肪将甘油和脂肪酸转化为葡萄酸转化为葡萄糖或肝糖元糖或肝糖元1 1、血脂的激素调节、血脂的激素调节血糖血糖甘油甘油三酯三酯胰高血胰高血糖素糖素

14、胰岛素胰岛素血脂代谢的调节血脂代谢的调节 当血液中甘油三酯含量上升时，身体内当血液中甘油三酯含量上升时，身体内哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的分泌量会相对下降？分泌量会相对下降？上升：胰高血糖素、肾上腺素上升：胰高血糖素、肾上腺素下降：胰岛素下降：胰岛素1 1、血脂的激素调节、血脂的激素调节分类分类n表型分类表型分类： （1）国际通用WHO制定的分类系统：脂蛋白异常血症据脂蛋白升高程度分5型，其中型分2个亚型， 不涉及病因。脂蛋白异常血症表型分类分型脂蛋白变化脂蛋白变化血脂变化血脂变化TGTC型CM增加a型LDL增加b型LDL和VLDL同时增加 型CM残粒和

15、VLDL残粒增加型VLDL增加型VLDL和CM同时增加分类分类（2）临床上简单划分血脂异常：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症血脂异常的临床分型分型分型TCTGHDL-C 相当于相当于WHO表型表型高胆固醇血症a高甘油三酯血症（）混合性高脂血症b（，）低高密度脂蛋白胆固醇血症分类n按是否继发于全身系统分类按是否继发于全身系统分类（1）原发性血脂异常：排除继发性（2）继发性：全身系统疾病、药物 两者可同时存在分类n基因分类基因分类（ 1 ）遗传基因缺陷（单或多个）有明显遗传倾向，多具家族聚集性家族性脂蛋白异常血症： 家族性混合型高脂血症 家族性高甘油三酯血症（

16、突变基因未确定、常见）分类（ 2 ）不明原因者：散发性/多基因性脂蛋白异常血症病因和发病机制病因和发病机制复杂的代谢过程复杂的代谢过程：n脂质来源n脂蛋白合成n代谢过程关键酶异常n降解过程受体通路障碍 血脂异常病因和发病机制病因和发病机制n原发性血脂异常原发性血脂异常 基因缺陷家族性脂蛋白异常血症 已阐明某些基因：家族性LPL缺乏症和家族性Apo C缺乏症（CM、VLDL降解障碍型/型脂蛋白异常血症）家族性ApoB100缺陷症（LDL结构异常影响与LDL受体的结合a型脂蛋白异常血症病因和发病机制病因和发病机制 大多数原因不明、呈散发性（多个基因与环境因素综合作用的结果 临床上血脂异常与肥胖症、

17、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病等同时发生，并伴有高胰岛素血症，均与胰岛素抵抗有关代谢综合征 （血脂异常可能参与其发病/是其危险因素/有共同遗传、环境发病基础）病因和发病机制病因和发病机制有关环境因素：不良的饮食习惯体力活动不足肥胖年龄增加吸烟酗酒病因和发病机制病因和发病机制n继发性血脂异常：（1）全身系统疾病 糖尿病 甲减 库欣综合征 肝肾疾病 系统性红斑狼疮 骨髓瘤病因和发病机制病因和发病机制（2）药物： 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素（长期大量使用促进脂肪分解血浆TG、TC水平升高）临床表现临床表现n不同年龄:婴幼儿（家族性血脂异常）n不同性别人群n多于常规血液生化检查时发现，而

18、无任何症状和体征临床表现临床表现n脂质局部沉积所致黄色瘤常见，异常局限性皮肤隆起，黄、橘、棕红色，结节、斑块、丘疹样，质地软，最常见为眼见周围扁平黄色瘤早发性角膜环： 40岁,多伴血脂异常脂血症眼底改变：严重的高甘油三酯血症各种高脂血症皆可产生脂肪瘤。脂肪瘤是在皮和腱鞘上含有脂质的组织细胞组成的良性肿瘤。 分布於眼睑，肘，膝，跟腱等处。 黃脂瘤本身无其他危害，但往往提示有某种代谢异常引起的高脂血症。经积极治疗，降脂后，黃脂瘤可消退。临床表现临床表现n动脉粥样硬化（脂质在血管内皮沉积）早发性、进展迅速的心脑血管、周围血管病变甘油三酯浓度在200-400mg/dl间，致动脉粥样硬化的危险最大。 作

19、为代谢综合征的组成部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病同时存在或先后发生 严重的高G血症(1000mg/dl)可致急性胰腺炎 严重的高C血症可致游走性多关节炎实验室检查实验室检查n发现、诊断、分型：决定治疗前至少有两次血脂检查结果（1）生化检查最常用:测定空腹（禁食12-14h）血浆/血清TC、TG、LDL-C/HDL-CTC：所有脂蛋白中胆固醇总和TG:所有脂蛋白中甘油三酯总和LDL-C：LDL中胆固醇含量项目名称项目名称参考范围参考范围检查结检查结果果单位单位总胆固醇总胆固醇3.606.53.606.50 05.915.91mmol/mmol/L L甘油三酯甘油三酯0.45

20、1.10.451.18 81.121.12mmol/mmol/L L高密度脂蛋高密度脂蛋白白0.901.60.901.68 81.351.35mmol/mmol/L L低密度脂蛋低密度脂蛋白白2.844.12.844.10 03.903.90mmol/mmol/L L血脂检验报告单血脂检验报告单实验室检查实验室检查n（2）超速离心技术：脂蛋白异常血症分型的金标准 一般实验室难做到n（3）脂蛋白电泳：半定量分析，结果变异较大，不常用 将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒，前、和共4条脂蛋白区带，相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL、LDL、HDL诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断诊断： 病

21、史:饮食及生活习惯、引起继发性血脂异常的相关疾病史或药物应用史、家族史 体格检查:黄色素瘤、角膜环、脂血症眼底改变诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 血脂检查重点对象：（1）已有冠心病、脑血管病/周围动脉硬化病者（2）有高血压病、糖尿病、吸烟者（3）有冠心病/动脉粥样硬化家族史者（4）有皮肤黄色瘤者（5）有家族性高脂血症者诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预防:建议20岁成人至少每5年测一次血脂 40岁男性及绝经期后女性每年查 缺血性心血管疾病及其高危人群，每3-6月测一次 首次发现血脂异常应在2-4周内复查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断标准:中国成人血脂异常防治指南（2007）血清TC 合适范围5

22、.18mmol/L（200mg/dl) 边缘升高5.18-6.19（200-239） 升高6.22（240）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n血清LDL-C 合适范围：3.37mmol/L（130mg/dl）边缘升高：3.37-4.12（130-159）升高:4.14(160)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n血清HDL-C合适范围：1.04mmol/L（40mg/dl）升高:1.55减低：1.04诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断nTG合适范围:1.07mmol/L(150mg/dl)边缘升高：1.70-2.25（150-199）升高：2.26（200）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n分类诊断 表型分类 鉴

23、别原发性/继发性血脂异常 基因诊断原发性家族性脂蛋白异常血症治疗治疗n治疗原则（1）继发性血脂异常以治疗原发病为主如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂仍异常，应考虑同时有原发性血脂异常，予相应治疗（2）治疗措施综合性 首要基本-治疗性生活方式改变（TLC）药物治疗严格掌握指征必要时血浆净化疗法/外科治疗，基因治疗尚在探索治疗治疗（3）防治目标水平：最主要目的-防治缺血性心血管疾病a。 指南建议:血脂异常危险分层（危险性越高，调脂越积极）依据：有否冠心病等危症及有无心血管危险因素，结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险人群血脂异常危险分层危险因素危险因素危险分层危险分层(mmol/L、mg/dl

24、）血脂TC5.18-6.19（200-239）TC6.22（240）或HDL-C3.37-4.12（130-159）或LDL-C4.14（160）无高血压或其他危险因素3低危低危高血压或其他危险因素3低危中危高血压且其他危险因素1中危高危冠心病等其他危症高危高危治疗治疗低危患者：10年内发生缺血性心血管病危险性5%中危：5-10%高危：冠心病/冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性10-15%极高危：急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病治疗治疗 冠心病：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入治疗及旁路移植术患者治疗治疗

25、 冠心病等危症:非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险15%（a）有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（TIA)等治疗（b）糖尿病（c）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%治疗 血脂异常以外的心血管病主要危险因素： （a）高血压（血压140/90mmHg或已接受降压药物治疗 （b）吸烟 （c）低HDL-C血症（1.04mmol/L） （d）肥胖（体重指数BMI28kg/m） 治疗（e）早发缺血性心血管病家族史（一

26、级男性亲属发病时55岁或一级女性亲属发病时65岁（f）年龄（男性45岁，女性55岁）（g）HDL-C1.55mmol/L为负性因素，其出现可抵消一个危险因素治疗 此外，代谢综合征的存在也增加了发生心血管病的危险b。根据血脂异常患者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平 此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L（150mg/dl） HDL-C的理想水平为1.04mmol/L（40mg/dl）血脂异常患者开始调制治疗的TC和LDL-C值及其目标值（mmol/L、mg/dl）危险等级危险等级治疗性生活方式开始治疗性生活方式开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标

27、值低危TC6.22（240）6.99(270)6.22HDL-C4.14(160)4.92(190）4.14中危TC5.18(200)6.22（240） 5.18HDL-C3.37(130)4.14（160） 3.37高危TC4.14(160）4.14（160） 4.14HDL-C2.59(100)2.59（100） 2.59极高危TC3.11(120)4.143.11HDL-C2.07(80)2.072.07治疗n治疗性生活方式改变1。医学营养治疗：为基础，需长期坚持高胆固醇血症低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸外源性高甘油三酯血症严格的低脂肪饮食，脂肪摄入量30%总热量内源性高甘

28、油三酯血症限制总热量及糖类，减轻体重，增加多不饱和脂肪酸治疗据患者血脂异常的程度、分型及性别、年龄和劳动强度等制订食谱治疗2.增加有规律的体力活动控制体重，保持合适的体重指数（BMI）3.其他：戒烟，限盐，限制饮酒，禁烈性酒治疗常用： （1） 羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类） 作用机制：竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活性阻断胆固醇生成上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL分解代谢。主要降低血清T和LDL-C，一定程度降低TG和VLDL，轻度升高HDL-Cn适应证：高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症n最重要、应用最广n制剂：除阿托伐他汀外，均晚上一次口

29、服n副作用:较轻，胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉痛、肌酸激酶升高，少见严重者横纹肌溶解急性肾衰 与其他调脂药合用时应特别小心（2）苯氧芳酸类吧（贝特类)作用机制：激活过氧化物酶体增殖物激活受体，刺激LPL，ApoA、基因表达，抑制ApoC基因表达增强LPL脂解活性促进VLDL和TG分解及胆固醇逆向转运。主要降低TG、VLDL-C，一定程度降低TC和LDL-C，升HDL-C适应证：高甘油三酯血症、以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症n制剂：非诺贝特、苯扎贝特n副作用：胃肠道反应、少数一过性转氨酶高、肌酸激酶高，明显异常及时停药，皮疹、白细胞减少，儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不良者禁用（3)烟酸类

30、：B族维生素，超维生素作用量时有调脂作用n适应证:高甘油三酯血症及以其为主者n制剂：烟酸、阿昔莫司n副作用：面部潮红、瘙痒、胃肠道症状n（4）胆酸螯合剂（树脂类）：碱性阴离子交换剂 肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸肠肝循环，促胆酸粪便排出，阻断其胆固醇重吸收n（5）依折麦布：肠道胆固醇吸收抑制剂n（6)普罗布考：渗入脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢治疗n1.调脂药物的选择： 依据患者血脂异常的分型、药物调脂作用机制及药物其他作用特点(1)高胆固醇血症：首选他汀类，单用如不能达治疗目标值加用依折麦布（2）高甘油三酯血症：首选贝特和烟酸类，也可选n-3脂肪酸剂（3）混合型高脂蛋白症：以TC与LDL-C高

31、为主，首选他汀类TG高为主，选贝特类三者均高，联合用药他汀类与依折麦布联用强化降脂作用而不增加副作用他汀类与贝特或烟酸类联用可明显改善血脂谱，但增加肌病和肝毒性可能，应高度重视轻型混合型高脂血症可联用他汀类与n-3脂肪酸制剂n其他治疗n血浆净化：滤过、吸附选择性除LDL，仅用于药物过敏或严重难治性n手术：少数非常严重者或药物不耐受：回肠末端切除、门腔静脉分流、肝移植n基因治疗：未来根治基因缺陷所致者预防和预后n普及教育n均衡饮食n体力活动n预防肥胖n预后良好高脂血症高脂血症3 3、血脂代谢异常会引发的疾病、血脂代谢异常会引发的疾病概念：空腹血脂浓度持续高于正常概念：空腹血脂浓度持续高于正常种类

32、：单纯性高胆固醇血症、单纯性种类：单纯性高胆固醇血症、单纯性高甘油三酯血症、两者兼具的血脂代高甘油三酯血症、两者兼具的血脂代谢紊乱疾病谢紊乱疾病什么是高脂血症？什么是高脂血症？高脂血症有哪些种类？高脂血症有哪些种类？高脂血症的主要危害是什么？高脂血症的主要危害是什么？如何预防高脂血症？如何预防高脂血症？2 2、血脂失衡、血脂失衡想一想：想一想：哪些因素会引发血脂含量失衡？哪些因素会引发血脂含量失衡？遗传因素、膳食因素、疾病、遗传因素、膳食因素、疾病、体重、体力活动、药物、体重、体力活动、药物、年龄和性别、饮酒、精神压力年龄和性别、饮酒、精神压力高脂血症高脂血症危害：危害：防治原则：控制饮食、适

33、当运动、服用降脂药防治原则：控制饮食、适当运动、服用降脂药降低降低LDLLDL、VLDLVLDL，提高提高HDLHDL项目名称项目名称检查检查结果结果检查检查结果结果参考范围参考范围单位单位总胆固醇总胆固醇5.705.70 7.807.803.606.53.606.50 0mmol/mmol/L L甘油三酯甘油三酯2.632.63 14.614.65 50.451.10.451.18 8mmol/mmol/L L高密度脂蛋高密度脂蛋白白1.161.16 0.850.850.901.60.901.68 8mmol/mmol/L L低密度脂蛋低密度脂蛋白白5.015.01 4.024.022.84

34、4.12.844.10 0mmol/mmol/L L甲和乙空腹时的血脂检验报告单甲和乙空腹时的血脂检验报告单1血液中乳糜微粒的结构组成是（血液中乳糜微粒的结构组成是（ ）A核心成分是甘油三酯，周围包绕一层磷核心成分是甘油三酯，周围包绕一层磷脂、胆固醇、蛋白质分子脂、胆固醇、蛋白质分子B核心成分是甘油三酯，周围包绕两层磷核心成分是甘油三酯，周围包绕两层磷脂、胆固醇、蛋白质分子脂、胆固醇、蛋白质分子C核心成分是胆固醇，周围包绕一层磷脂、核心成分是胆固醇，周围包绕一层磷脂、甘油三酯、蛋白质分子甘油三酯、蛋白质分子D核心成分是胆固醇，周围包绕两层磷脂、核心成分是胆固醇，周围包绕两层磷脂、甘油三酯、蛋白

35、质分子甘油三酯、蛋白质分子课堂练习：课堂练习：A A例例2 2、下列哪些情况可能会引发、下列哪些情况可能会引发脂肪肝脂肪肝的的是（是（ ）脂肪摄入过多脂蛋白合成快脂肪摄入过多脂蛋白合成快磷脂合成不足高糖饮食磷脂合成不足高糖饮食A A B B C C D DB B例例3下列为甲、乙、丙、丁下列为甲、乙、丙、丁4人的血脂检验人的血脂检验报告单。由此可以判断（报告单。由此可以判断（ ）项目项目参考值参考值mmolmmolL L-1-1甲甲乙乙丙丙丁丁总胆固醇总胆固醇3.603.606.506.505.705.70 5.915.91 7.607.607.807.80甘油三酯甘油三酯0.450.451.

36、181.182.632.63 1.121.12 1.101.10 14.6514.65高密度脂蛋高密度脂蛋白（白（HLDHLD）0.900.901.681.681.161.16 1.351.35 0.800.800.850.85低密度脂蛋低密度脂蛋白（白（LDLLDL）2.842.844.104.105.015.01 3.903.90 5.215.214.024.02例例3下列为甲、乙、丙、丁下列为甲、乙、丙、丁4人的血脂检人的血脂检验报告单。由此可以判断（验报告单。由此可以判断（ ）A A甲属于单纯性高甘油三酯血症，没有发展为甲属于单纯性高甘油三酯血症，没有发展为高胆固醇血症的危险高胆固醇血

37、症的危险B B乙不患高血脂症，但需服降总胆固醇药，以乙不患高血脂症，但需服降总胆固醇药，以防胆固醇含量继续升高防胆固醇含量继续升高C C丙患单纯性高胆固醇血症，这与丙患单纯性高胆固醇血症，这与HDLHDL和和LDLLDL的的异常均有一定关系异常均有一定关系D D丁患高血脂症，需要服用降丁患高血脂症，需要服用降HDLHDL的药物，以的药物，以有效降低甘油三酯含量有效降低甘油三酯含量C 作业布置：作业布置：n完成相关练习题完成相关练习题胆固醇分子结构胆固醇分子结构 患者男，患者男，6161岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛1 1年，持续年，持续1 1小时小时 平时在上坡及快走时诱发，休息平时在上坡及快走

38、时诱发，休息3-53-5分钟后好分钟后好转，转，ECGECG正常，平板运动试验阳性（）。正常，平板运动试验阳性（）。1 1小小时前，患者胸痛持续时前，患者胸痛持续1 1小时不缓解，吸烟史小时不缓解，吸烟史3030年年。冠心病家族史。无出血倾向史。冠心病家族史。无出血倾向史。入院查体：血压入院查体：血压138/90 mmHg138/90 mmHg，HR 88 bpmHR 88 bpm 心、肺（心、肺（- -） ECGECG示：示：V1-V4 STV1-V4 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高急查血（距胸痛急查血（距胸痛2 2小时）：小时）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TC

39、4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALTALT、CK-MBCK-MB、TnITnI、CrCr均正常均正常诊断：诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型）血脂异常（混合型） 极高危患者（极高危患者（ACS,ACS,吸烟，吸烟，

40、男，男，6161岁）岁） （1 1）再灌注：）再灌注： LADLAD堵塞堵塞 PCI, PCI, 支架支架1 1（2 2）阿司匹林）阿司匹林300 mg Qd300 mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd75 mg Qd， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 12.5 mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 25 mg Bid, 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn， 消心痛消心痛 15 mg Tid15 mg Tid1 1周时周时 无不适感觉无不适感觉, , 血压血压110/70 mmHg110/70 mmHg，HR 60 bpmHR 60 bpm ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置倒置 血血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L)TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院出院6 6周时周时 无不适感觉无不适感觉, , 血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 64 bpm,HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR EC