消化性溃疡病诊断与治疗规范

1、 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊断与治疗规范诊断与治疗规范定义与流行病学病因与发病机制诊断治疗复发及预防 一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。 本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性，其比例为25:1。 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1。 “无酸，无溃疡”的观点、抑酸剂对消化性溃疡病良好效果，提示胃酸在消化性溃疡病发病中关键作用。 胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。 非H.pylori、非NSAID-消化性溃疡病与胃酸分泌的关系尚待更多研究进行论证。 它的致病能力取决

2、于引起组织损伤的细菌毒力、宿主遗传易感性和环境因素。 服用NSAID和阿司匹林的人群中15%30%可患消化性溃疡病。 NSAID和阿司匹林使溃疡并发症危险性增加46倍，而老年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与NSAID和阿司匹林有关。 由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作用，临床上NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。 治疗通常采用标准剂量的PPI，每日一次，早餐前半小时服药。 治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90%以上。 对胃泌素瘤的治疗，通常应用两倍标准剂量的PPI

3、，分为每日2次用药。 H2受体拮抗剂常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡需要8周，用于治疗胃溃疡时应当更长。 H2受体拮抗剂在非酸溃疡中应与胃黏膜保护药联用。 抗酸药具有中和胃酸作用，在用于治疗消化道溃疡病时建议与抑酸药联合应用。 我国HP感染率总体上仍很高，成人达到40-60%，推荐的根除HP的6种药物中，甲硝唑的耐药率已达到60-70%，克拉霉素达到20-30%，左氧氟沙星达到30-38%。因此标准三联疗法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。共识推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成四联疗法。 其中抗生素的组成方案： 羟氨苄青霉素+

4、克拉霉素； 羟氨苄青霉素+左氧氟沙星； 羟氨苄青霉素+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： 克拉霉素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑。 疗程为10d或14d，放弃7d方案，不再细分一线和二线方案，可选择其中1种方案作为初次治疗，如初次治疗失败，可在剩余的方案中选择1种方案进行补救治疗。补救治疗建议间隔2-3个月。上述四联方案中2中方案治疗，疗程均为10d或14d。两次正规治疗方案失败时，如需第3次治疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。此外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C

5、19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。 序贯疗法与标准三联疗法相比在我国现有的多中心随机对照研究中并未显示出优势。国外推荐的伴同疗法需同时服用3种抗生素，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非没有铋剂，或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。具体方法如下： 序贯疗法： 前5天，PPI +羟氨苄青霉素 后5天，PPI +克拉霉素 +甲硝唑，共10天 伴同疗法： 同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。 H.pylori感染是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行H.pylori根除治疗和根除治疗后H.pylori再次转为阳性者，后者包括再燃（recrudescence）和再感染（reinfection）两种可能，近年来多个研究表明再燃可能是H.pylori感染复发的主要因素，应再次进行根除治疗。 对不能停用NSAID和阿司匹林药