医院用能调研表

1、医院用能测评自查表一、用能单位基本情况基本信息医院名称医院等级（级、等）地址邮政编码医院性质综合、专科、其他（）建筑面积职工数量( 人)主管部门产权单位医院规模日平均就诊人数（）， 实际开放病床床位数（）联系人联系电话门诊（）、急诊（ 门诊含 ）、病房（）、综合办公楼（）、餐饮（）建筑物功能教研（）、预防保健（）、制剂（）、 宿舍及公寓（）（多选）2其他括号内填写面积数，单位m门诊、急诊2011年就诊人数：人； 2012 年就诊人数：人；2013 年就诊人数：人病房床位使用2011年出院人数：人； 2012 年出院人数：人；2013 年出院人数：人病床使用率2011年使用率：% ；2012 年

2、使用率：%；2013 年使用率： %表二 能源结构电市政或区域热力燃气燃油燃煤其他能源?水冷式中央空调夏季?风冷式中央空调?直燃机?直燃机空调?土壤源热泵?蒸汽溴化锂吸收机?太阳能辅助? 其他燃气为动力?其他燃油为动力( 多?水源热泵?热水为动力的制冷机?其他（）的制冷机的制冷机选 )?多联机?独立空调冬季?地源热泵?水源热泵?蒸汽二次换热?直燃机?直燃机供暖?燃煤锅炉?太阳能?多联机?热水二次换热?天然气锅炉?柴油锅炉( 多?其他?其他（）?独立空调?蒸汽二次换热供蒸汽?其他燃气锅炉?其他燃油锅炉选 )?电锅炉洗浴?蒸汽二次换热?直燃机?直燃机用水?电锅炉?燃煤锅炉?太阳能集热器?热水二次换

3、热?天然气锅炉?柴油锅炉( 多?热泵热水机组?其他?其他（）?蒸汽二次换热供蒸汽?其他燃气锅炉?其他燃油锅炉选 )饮用?天然气?汽油开水?电?蒸汽二次换热供蒸汽?液化石油气?柴油?其他（）( 多?其他燃气?其他燃油选 )厨房?天然气?汽油炊事?电?蒸汽二次换热供蒸汽?液化石油气?柴油?其他（）( 多?其他燃气?其他燃油选 )医疗?天然气?汽油用蒸?电?蒸汽二次换热供蒸汽?液化石油气?柴油汽?其他燃气?其他燃油洗衣?天然气?煤油?电?蒸汽二次换热供蒸汽?液化石油气?柴油?其他（）机房?其他燃气?其他燃油其他?电?蒸汽二次换热供蒸汽二、用能单位能源消耗情况能源消耗2011年份能源消耗种类用电量热力

4、消耗燃气量燃油量燃煤量用水量生活热水其他( 万 kWh)23(L)(t)(t)（t ）()(GJ 或 m)(m )2011年度能源消耗量2011年度能源费用 ( 万元 )2012年份能源消耗种类用电量热力消耗燃气量燃油量燃煤量用水量生活热水其他( 万 kWh)23(L)(t)(t)（t ）()(GJ 或 m)(m )2012年度能源消耗量2012年度能源费用 ( 万元 )2013年份能源消耗种类用电量热力消耗燃气量燃油量燃煤量用水量生活热水其他( 万 kWh)23(L)(t)(t)（t ）()(GJ 或 m)(m )2013年度能源消耗量2013年度能源费用 ( 万元 )备用发电机使用燃料?柴油?燃气?天然吨/ 年备用发电机年燃料用量气?其他供热、空调和供电系统已采用节能措施制冷系统：（ ?变风量空调系统 VAV ? 风机变频 ? 水泵变频 ? 冰蓄冷 ? 水蓄冷 ? 其他 ?）供热系统：（?锅炉集控 ? 气候补偿 ? 烟气余热回收 ? 分时分区控制 ? 水泵变频 ? 其他 ?）可再生能源利用：（?