脑血管病的用药及护理5

1、脑梗死的用药及护理脑梗死的用药及护理神经内科神经内科姓名：崔萍姓名：崔萍学号学号00411001112061班级班级:护理本科护理本科2班班脑脑梗死的梗死的药药物分物分类类 溶栓：溶栓： 抗聚类：抗聚类： 抗凝类：抗凝类： 抗动脉硬化类：抗动脉硬化类： 抗抑郁：抗抑郁： 改善认知功能药物：改善认知功能药物： 中药的使用：中药的使用： 脑梗死的时间概念脑梗死的时间概念完全性卒中：发病后完全性卒中：发病后6 6小时内症状达高峰，小时内症状达高峰，症状持脑梗死的时间概念续一段时间不症状持脑梗死的时间概念续一段时间不 变。变。进展性卒中：发病后进展性卒中：发病后2424小时症状仍不断小时症状仍不断 加

2、重，大约占加重，大约占 9.8% - 37%9.8% - 37%，平均，平均 。 脑梗死的空间概念脑梗死的空间概念 按影象上病灶大小、分布和形按影象上病灶大小、分布和形态，分为以下四型：态，分为以下四型： 动脉主干梗死：半球大片状低动脉主干梗死：半球大片状低密度，甚至是整个半球的低密密度，甚至是整个半球的低密度。度。 皮层支梗死：内小外大的三角皮层支梗死：内小外大的三角形病灶。形病灶。 分水岭梗死：指在大脑前动脉、分水岭梗死：指在大脑前动脉、中动脉和后动脉交界区的低密中动脉和后动脉交界区的低密度，多表现为长条状梗死。度，多表现为长条状梗死。 腔隙性脑梗死：脑深部的小圆腔隙性脑梗死：脑深部的小圆

3、形病灶，病灶直径不超过形病灶，病灶直径不超过1515毫毫米。米。脑梗死的治疗脑梗死的治疗治疗方法因疾病类型而异治疗方法因疾病类型而异 溶栓溶栓 溶栓的循证医学证据：溶栓的循证医学证据： NINDSNINDS研究，研究，r-tPAr-tPA静脉溶栓静脉溶栓, ,有效率有效率5050 PROACTPROACT研究，尿激酶，血管恢复通畅研究，尿激酶，血管恢复通畅5757 动脉溶栓动脉溶栓 溶栓的药物溶栓的药物 尿激酶尿激酶 组织相容性纤维酶原激活物（组织相容性纤维酶原激活物（r-tPAr-tPA） 动脉溶栓要求动脉溶栓要求 大动脉闭塞大动脉闭塞 发病发病3 3-6-6小时小时，后循环梗死可延长到后循

4、环梗死可延长到2424小时小时 禁忌症：年龄超过禁忌症：年龄超过8080岁，岁， 往有肿瘤病史往有肿瘤病史 高敏体质高敏体质 血小板减少血小板减少 心肺功能差，不能耐受手术者心肺功能差，不能耐受手术者 动脉溶栓药物使用方法动脉溶栓药物使用方法 尿激酶：总量尿激酶：总量70-10070-100万单位，分次缓慢动万单位，分次缓慢动脉给药。脉给药。 组织相容性纤维酶原激活物（组织相容性纤维酶原激活物（r-tPAr-tPA）：20mg20mg动脉给药。动脉给药。 最好能超选给药。最好能超选给药。 静脉溶栓静脉溶栓直接从静脉输液中加入溶栓药物，通过血直接从静脉输液中加入溶栓药物，通过血流，到达血栓的部位

5、，并溶解血栓流，到达血栓的部位，并溶解血栓优点：简单，用药快。优点：简单，用药快。缺点：到达血栓部位的药物太少，作用差缺点：到达血栓部位的药物太少，作用差要求：要求： 梗死发生梗死发生4.54.5小时内小时内 静脉溶栓药物使用方法静脉溶栓药物使用方法 尿激酶：一次给药尿激酶：一次给药70-10070-100万单位万单位 组织相容性纤维酶原激活物（组织相容性纤维酶原激活物（r-tPAr-tPA） 一次使用量一次使用量0.90.9毫克毫克/Kg/Kg，先静推，先静推5 5毫升，然毫升，然后将剩余的在一小时内泵完后将剩余的在一小时内泵完 护理关键在于观察血压的变化，出血情况。护理关键在于观察血压的变

6、化，出血情况。 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性 对时间要求十分严格对时间要求十分严格 风险性大风险性大 一定要在有条件的医院进行一定要在有条件的医院进行 病情严重的病人仍然无效病情严重的病人仍然无效降 纤 治 疗 东菱克栓酶：东菱克栓酶： 抗凝治疗抗凝治疗用于如房颤、其他有高危再栓塞危险的心用于如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。卵圆孔源性病因、动脉夹层或高度狭窄。卵圆孔未闭所致脑栓塞，预防肺栓塞未闭所致脑栓塞，预防肺栓塞进展性卒中进展性卒中作为溶栓治疗后的辅助治疗方法作为溶栓治疗后的辅助治疗方法或者在超过溶栓时间后使用或者在超过溶栓时间后使用治疗效果不如溶栓可靠治

7、疗效果不如溶栓可靠循证医学认为可能无效循证医学认为可能无效 抗凝药物抗凝药物 低分子肝素：低分子肝素：又分低分子肝素钙（速碧林）又分低分子肝素钙（速碧林） 低分子肝素纳（低分子肝素纳（ 齐征）齐征） 一般每一般每12小时用一次，皮下注射后按压小时用一次，皮下注射后按压5-10分钟分钟.观察：观察： 速碧林、法安明等速碧林、法安明等 水蛭素：脑血康等水蛭素：脑血康等口服抗凝药物口服抗凝药物 1.1.华法林：价格便宜，但出血风险较大，华法林：价格便宜，但出血风险较大，且其血药浓度易受各种因素的影响且其血药浓度易受各种因素的影响 2.2.拜瑞妥：价格昂贵，出血风险小，不受拜瑞妥：价格昂贵，出血风险小

8、，不受外界因素影响外界因素影响 抗凝治疗的要求抗凝治疗的要求符合抗凝治疗的指征需要在有条件的医院进行要监测凝血化验指标，否则容易导致出血 抗血小板治疗抗血小板治疗 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林（阿司匹林（）：优点价格低，缺点）：优点价格低，缺点部分患者无效：阿司匹林抵抗部分患者无效：阿司匹林抵抗 氯吡格雷（氯吡格雷（）：优点防止）：优点防止血栓作用强，特别是用与对阿司匹林无效血栓作用强，特别是用与对阿司匹林无效的患者和极高危患者，缺点价格昂贵，的患者和极高危患者，缺点价格昂贵，建议病情特殊的患者，至少短时间内使建议病情特殊的患者，至少短时间内使用用 抗血小板药物阿司匹林抗血小板药物阿司匹

9、林 阿司匹林的作用：从阿司匹林的作用：从2020世纪世纪7070年代，发现年代，发现有抑制血小板聚集的作用，抗血栓形成的有抑制血小板聚集的作用，抗血栓形成的作用作用 目前已经成为防治缺血性心脑血管病的基目前已经成为防治缺血性心脑血管病的基础药物础药物 研究发现，使用阿司匹林后，可以有效地研究发现，使用阿司匹林后，可以有效地预防心肌梗死，脑梗死预防心肌梗死，脑梗死 抗血小板药物阿司匹林抗血小板药物阿司匹林 使用多大剂量合适？仍有争议使用多大剂量合适？仍有争议 急性缺血性中风：急性缺血性中风：2424小时小时300mg300mg，以后每天，以后每天最大最大100mg100mg 阿司匹林有胃肠道刺激

10、作用，大剂量使用阿司匹林有胃肠道刺激作用，大剂量使用时，有些患者上腹部不适，或者容易皮肤时，有些患者上腹部不适，或者容易皮肤粘膜出血，这时候，改用每天粘膜出血，这时候，改用每天40mg40mg也可以也可以发挥一定的作用，最好是发挥一定的作用，最好是7575100mg100mg 抗血小板药物阿司匹林抗血小板药物阿司匹林 阿司匹林使用多长时间？阿司匹林使用多长时间？ 长期使用，目前的研究有长达长期使用，目前的研究有长达1010年的报告年的报告 每天一次小剂量服用，需要每天一次小剂量服用，需要5 5天左右才能达到抑制天左右才能达到抑制血小板的作用血小板的作用 停用阿司匹林以后，大约停用阿司匹林以后，

11、大约1 1周左右，抑制血小板的周左右，抑制血小板的作用消失，形成血栓的危险性开始增大作用消失，形成血栓的危险性开始增大 隔天服用一片的方法已经被证明不合适隔天服用一片的方法已经被证明不合适 吃一段时间，停一段时间的用法也不合适，在停吃一段时间，停一段时间的用法也不合适，在停用期间容易发生血栓用期间容易发生血栓 抗血小板药物阿司匹林抗血小板药物阿司匹林 阿司匹林服用时间什么时候合适？阿司匹林服用时间什么时候合适？ 晚餐后服用比较合适，原因是夜间发生脑血栓和心肌梗死晚餐后服用比较合适，原因是夜间发生脑血栓和心肌梗死的机会比较多的机会比较多 从人体的生物钟来看，早上从人体的生物钟来看，早上6 6点到

12、点到1010点，血黏度较高，血点，血黏度较高，血压、心率水平也高，所以，这段时间是心脑血管意外的高压、心率水平也高，所以，这段时间是心脑血管意外的高发时间。阿司匹林在体内起效时间较快，因此，为达到治发时间。阿司匹林在体内起效时间较快，因此，为达到治疗和预防心脑血管疾病的目的，早上疗和预防心脑血管疾病的目的，早上8 8点左右服用较为合点左右服用较为合适。适。 不要和碳酸氢钠一起使用，因为后者会加快阿司匹林的代不要和碳酸氢钠一起使用，因为后者会加快阿司匹林的代谢，削弱阿司匹林的疗效谢，削弱阿司匹林的疗效 餐后服用可以明显减轻胃肠不适的症状餐后服用可以明显减轻胃肠不适的症状 和降血脂等药物一起使用，

13、不会产生太大的相互影响，为和降血脂等药物一起使用，不会产生太大的相互影响，为了不增加用药的麻烦，可以一起服用了不增加用药的麻烦，可以一起服用 抗血小板药物阿司匹林抗血小板药物阿司匹林 那些患者不能使用阿司匹林？那些患者不能使用阿司匹林？（1 1）脑出血患者急性期）脑出血患者急性期（2 2）肝病、肾病、胃溃疡、消化道出血）肝病、肾病、胃溃疡、消化道出血（3 3）肿瘤）肿瘤（4 4）阿司匹林过敏）阿司匹林过敏（5 5）白血病、血小板减少、凝血功能障碍）白血病、血小板减少、凝血功能障碍（6 6）没有理想控制的高血压）没有理想控制的高血压（7 7）老人肾功能受损的患者，谨慎使用）老人肾功能受损的患者，

14、谨慎使用（8 8）孕妇、患病毒性感染的儿童）孕妇、患病毒性感染的儿童（9 9）哮喘患者）哮喘患者 抗血小板药物抗血小板药物 不适合使用阿司匹林的患者可以考虑使用不适合使用阿司匹林的患者可以考虑使用氯吡格雷氯吡格雷 CAPRIECAPRIE研究：研究： 氯吡格雷作用优于阿司匹林氯吡格雷作用优于阿司匹林抗血小板药物抗血小板药物 抗血小板药物在治疗和预防中风复发中的抗血小板药物在治疗和预防中风复发中的作用十分重要作用十分重要 如果没有禁忌就应当使用如果没有禁忌就应当使用 个别患者可能回出现牙龈出血、便血，要个别患者可能回出现牙龈出血、便血，要及时停药，要避免碰伤及时停药，要避免碰伤 最好能够经常查血

15、常规最好能够经常查血常规总结抗凝，抗聚类药的观察总结抗凝，抗聚类药的观察 1 1有无牙龈出血有无牙龈出血 2 2观察大便颜色观察大便颜色 3 3观察有无皮下出血观察有无皮下出血 4 4告知病人定期监测血常规，凝血功能告知病人定期监测血常规，凝血功能 他汀类的降脂药物抗动脉硬化他汀类的降脂药物抗动脉硬化等等 注意的问题：不能和贝他类的药物如注意的问题：不能和贝他类的药物如等联合使用，否则容易导致横纹肌溶解等联合使用，否则容易导致横纹肌溶解 降低中风危险降低中风危险3737以上以上 缺点：价格较贵缺点：价格较贵神经保护神经保护 为什么要用神经保护治疗？为什么要用神经保护治疗？ 因为在血管疏通后，仍

16、然回出现神经细胞因为在血管疏通后，仍然回出现神经细胞的不断坏死复杂的凋亡机制的不断坏死复杂的凋亡机制 涉及的药物有：涉及的药物有： 神经营养因子、神经节苷酯、自由基清除神经营养因子、神经节苷酯、自由基清除剂等剂等改善认知功能改善认知功能 脑血管病患者多影响认知功能：脑血管病患者多影响认知功能： 尼莫地平尼莫地平 安理申安理申治疗心灵感冒治疗心灵感冒 卒中后情感障碍：卒中后情感障碍： 1 1黛安神：服用方法：早中各一片，晚间不黛安神：服用方法：早中各一片，晚间不 服服 2 2赛乐特：赛乐特： 服用方法：晨起一片服用方法：晨起一片 目地：改善病人的情绪，提高治疗的依从目地：改善病人的情绪，提高治疗的依从性和患者的生活质量性和患者的生活质量 中药的溶栓抗凝作用中药的溶栓抗凝作用 中药在治疗脑血栓过程中起重要的作用中药在治疗脑血栓过程中起重要的作用 有些治疗机制现在还不完全清楚有些治疗机制现在还不完全清楚 副作用小副作用小 对治疗的时间没有太严格的要求对治疗的时间没有太严格的要求 一般不需要在有条件的医院，就可以进行，一般不需要在有条件的医院，就可以进行，不需要监测凝血化验不需要监测凝血化验脑梗死的危险因素控制脑梗死的危险因素控制控控