南水北调表格

1、表 1 河南省南水北调受水区××供水配套工程进场通知（监理 进场 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位） 根据施工合同约定，现签发 工程项目进场通知。你方在接到该通知后，应按合同约定及时调遣人员、施工设备和材料进场，完成各项施工准备工作。该工程项目的开工日期为 年 月 日。监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 项目管理单位意见： 项目管理单位：（全称及盖章） 项目管理单位负责人：（签名） 日期： 年 月 日今已收到 （监理单位全称）签发的进场通知。 施工单位：（全称） 签收人： （签字） 日期： 年 月 日说明：1本表一式 3

2、 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。表2 河南省南水北调受水区××供水配套工程批复表（监理 批复 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位）你方于 年 月 日报送的 ，经监理单位审核，批复如下： 监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 施工单位：（全称）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：1本表一式 3 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。2一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。3本批复表可用于对施工单位提交的报告等批

3、复。表3 河南省南水北调受水区××供水配套工程（监理 批复 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位）你 方 年 月 日报送的工程项目开工申请已通过审核，你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师（签名）日 期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。承包人：（全称）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日说明： 本表一式 3 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。 表4 河南省南水北调受水区××供水配套工程分部工程开工

4、通知（监理 分开工 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位）你方 年 月 日报送的分部工程（编码为： ）开工申请已通过审核。此开工通知确定该分部工程的开工日期为 年 月 日。 监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 今已收到分部工程的开工通知。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 2 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位各1分 表 5 河南省南水北调受水区××供水配套工程 会 议 纪 要（监理 纪要 号）合同名称： 合同编号： 会议名称 会议地点会议时间会议主要议题组织单

5、位 主持人与会单位参加人纪要签收人会议主要内容及结论监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写,签字后送达与会单位;全文记录可加附页。表 6 河南省南水北调受水区××供水配套工程监 理 日 志（监理 日志 号） 工 程 名 称： 发 包 人： 监 理 机 构： （全称及盖章） 总监理工程师： （签名） 日 期： 年 月 表7 河南省南水北调受水区××供水配套工程 监 理 巡 视 记 录（监理 巡视 号）施工合同名称： 施工合同编号：巡视范围巡视情况发现问题及处理意见巡视人：（签名）日 期： 年 月

6、日说明：本表按月装订成册。表8 河南省南水北调受水区××供水配套工程 （监理 报告 号）施工合同名称： 施工合同编号：致： 项目建设管理单位报告内容：监 理 机 构：（全称及盖章）总 监 理 工 程 师：（签名）日 期： 年 月 日致：（监理单位）本报告内容经过我方研究后，答复如下项目建设管理单位：（全称及盖章）负责人：（签名）日 期： 年 月 日说明：1本表一式 3 份，由监理单位填写。项目建设管理单位批复后留1份，退回监理单位2份。2本表可用于监理单位认为需报请项目建设管理单位批示的各项事宜。表9 河南省南水北调受水区××供水配套工程 监 理 通 知

7、（监理 通知 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位） 事由：通知内容：监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日施工单位：（全称）签收人：（签名）日 期： 年 月 日说明：1本表一式 3 份，施工单位签收后，施工单位，监理单位、项目建设管理单位各1份。2一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。3本通知单可用于对施工单位的指示。表10 河南省南水北调受水区××供水配套工程监理单位备忘录（监理 备忘 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：事由：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说

8、明：本表用于监理单位就有关建议未被项目建设管理单位采纳或有关指令未被施工单位执行的书面说明。表11 河南省南水北调受水区××供水配套工程整改通知（监理 整改 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（承包人）由于本通知所述原因，通知你方对 按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，确保整改的结果达到要求。整改原因整改要求附件：可附文字说明或图片监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提交整改措施报告。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式

9、 3 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。 表12 河南省南水北调受水区××供水配套工程警告通知（监理 警告 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位） 年 月 日 时，你方在工作时，存在下列所述的违规（章）作业情况。为确保施工合同顺利实施，要求你方立即进行纠正，并避免类似情况的再次发生。违规情况描述：法规或合同条款的相关规定： 监 理 机 构：（全称及盖章）监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日施工单位：（全称）签收人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理

10、单位、项目建设管理单位各1份。表13 河南省南水北调受水区××供水配套工程暂停施工通知 （监理 停工 号）施工合同名称： 施工合同编号：致：（施工单位）由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 暂停施工。暂停施工原因停工期间要求 监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。表14 河南省南水北调受水区××供水配套工程复工通知 （监理 复工 号）施工合同

11、名称： 施工合同编号：致：（施工单位）鉴于暂停施工通知（监理 停工 号）所述原因已经消除，你方可于 年 月 日 时起对 恢复施工。监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日承 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。 表15 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更指示（监理 变更 号）合同名称： 合同编号：致：(施工单位)现决定对本合同项目作如下变更或调整，请遵照执行，并请根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工技术方案、

12、进度计划给我方。变更项目名称变更内容简述变更工程量变更技术要求其他内容 附件：变更文件、施工图纸。监 理 单 位：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由监理单位填写。施工单位签字后，施工单位，监理单位、项目建设管理单位、设代机构各1份。表16 河南省南水北调受水区××供水配套工程 施工设计图纸核查意见单 （监理 图核 号）合同名称： 合同编号：施工图纸名称图号预核意见监理工程师：（签名）日 期：年 月 日核查意见监

13、理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期：年 月 日说明：1本表一式 3 份，由监理单位填写。项目建设管理单位、监理单位、图纸设计单位各1份。2各图号可以是单张号或连续号或间号。表17 河南省南水北调受水区××供水配套工程 施 工 设 计 图 纸 签 发 表（监理 图发 号）合同名称： 合同编号：致：（承包人）本批签发图纸 张，文字报告和说明 张，见下表。序号施工设计图纸名称文图号发送份数备 注12345678监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期：年 月 日今已收到监理签发图纸 张，文字报告和说明 张。承 包 人：（全称及盖章）签 收 人

14、：（签名）日 期：年 月 日说明：本表一式 2 份，由监理单位填写。施工单位签字后，施工单位，监理单位各1份。表18 河南省南水北调受水区××供水配套工程工程设计交底（监理（）设交 号）施工合同名称：施工合同编号：交底会议名称会议地点会议时间设计图号组织单位主持人与会单位参加人签收人设计交底主要内容及结论：监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期：年 月 日说明：本表由监理单位填写，整理后送达与会各单位，全文记录可加附页。表19 河南省南水北调受水区××供水配套工程旁站监理值班记录（监理 旁站 号）施工合同名称： 施工合同编号： 日 期

15、单元工程名称单元工程编码班 次天气温度施工人员情况 主要施工机械名称及运转情况主要材料进场与使用情况施工单位提出的问题施工过程情况曾对施工单位下达的指令或答复 值班监理员：（签名） 现场施工单位代表：（签名） 说明：本表按月装订成册。表20 河南省南水北调受水区××供水配套工程监理取样通知单(监理（ ）取样 号)施工合同名称： 施工合同编号：致：（检测机构） 现定于 年 月 日，在 （具体标段）施工现场抽取（原材料及成品、半成品）试样，取样细目如下：样 品 明 细 表样品名称生产厂家或取样部位规格炉（批）号检测组数备注监 理 机 构：（全称及盖章）材料监理工程师：（签名）日

16、 期： 年 月 日检 测 机 构：（全称）取 样 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式2份，由监理单位填写。监理单位、检测机构各1份。表21 河南省南水北调受水区××供水配套工程监理单位施工现场安全、环保及文明施工检查表（监理（）安全 号）施工合同名称： 施工合同编号：工程名称施工单位工程检查部位序号检查项目检查结果1项目部安全生产责任制、安全管理机构设置及目标管理明确；现场安全标志明显；特种作业人员具有上岗证书，安全防护用品合格2项目部工伤事故资料、文明安全施工检查记录和生产安全事故应急预案齐全；并按施工组织设计和冬、雨期施工方案等执行3生活区内无污水、污物、垃

17、圾及时清理；办公室内及宿舍内清洁整齐，有防暑降温或采暖措施4为施工人员提供卫生饮水，配备药品和急救器材；生活区有灭鼠、蚊、蝇等措施5施工区、生活区划分明确，责任明确；施工现场主要入口有施工单位标牌和一图四板6施工现场大门、围栏牢固整齐;现场清洁、整齐，道路硬化，有专人清扫保洁洒水压尘，有排水措施7材料存放应有布置图，料场应平整坚实，有排水措施；料具和构配件码放整齐；材料包存、保管有相应的保护措施8土方集中存放覆盖或固化，细颗粒材料密闭存放9搅拌机封闭使用，并安装除尘装置；强噪声机具采用封闭措施10现场有明显的防火标志，消防道路、通道畅通；消防设施器材设置符合标准，重点部位消防器材配置符合标准1

18、1工程场地内不准存放易燃可燃材料；易燃易爆物存放、搬运、使用符合标准12氧气瓶、乙炔凭明火作业之间距离符合标准本次检查共有 项不合格，分别为 现场整改意见为：检查人检查日期说明：本表一式2份，由监理单位填写。监理单位、施工单位各一份。表22 河南省南水北调受水区××供水配套工程监理单位施工用电安全检查表（监理（）安全 号）施工合同名称： 施工合同编号：工程名称施工单位工程检查部位序号检查项目检查结果1外电防护：不应小于最小安全距离2线路架设采用TN-S系统，保护零线与工作零线无涽接；线路架穿敷设，架空线路最大弧垂与施工现场最小垂直距离4m；电线无老化、破损、断裂现象；埋地电

19、缆采用五芯电缆，符合安全要求3配电开关箱采用三级配电二级保护，实行“一机、一闸、一漏、一箱”；箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理；保险丝参数适当4现场照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护；灯具金属外壳作接零保护；特殊场所应应使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压5项目部有是施工用电定期检查及电工巡视检查；有接地、防雷接地电阻测试记录本次检查共有 项不合格，分别为 现场整改意见为：检查人检查日期说明：本表一式2份，由监理单位填写。监理单位、施工单位各1份。表23 河南省南水北调受水区××供水配套工程监理单位施工现场重大危险源安全检查表（监理（）重

20、危 号）施工合同名称： 施工合同编号：工程名称施工单位危险源部位检查记录检查意见检查人检查日期说明：本表一式2份，由监理单位填写。监理单位、施工单位各1份。表24 河南省南水北调受水区××供水配套工程工程价款付款证书（监理 付 号）合同名称： 合同编号：致：项目建设管理单位:经审核施工单位的工程价款支付申请书（承包 付 号）,本次应支付给施工单位的工程价款金额共计为(大写) (小写 )。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给施工单位。附件：1支付审核汇总表2监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：

21、本表一式 4 份，由监理单位填写。项目建设管理单位、监理单位各1份，施工单位2份，办理结算时使用。表25 河南省南水北调受水区××供水配套工程支付审核汇总表（监理 总 号）合同名称： 合同编号： 工程或费用名称本月前累计完成额（元）本月施工单位申请金额（元）本月监理机构审核金额（元）监理审核意见备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料预付款索赔项目价格调整延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分监理工程师（签名）日期 年 月 日经审核， 年 月施工单位应

22、得到的支付金额共计为（大写） （小写 ）。监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由监理单位填写。项目建设管理单位、监理单位各1份，施工单位2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。表26 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更项目单价审核表（监理 变价审 号）合同名称： 合同编号：致：（施工单位）根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目价格申报表，经我方审核，变更项目价格如下。序号项目名称单位监理审核单价备注 附注： 监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 3

23、份，由监理单位填写。施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。表27 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更项目单价签认单（监理 变价签 号）合同名称： 合同编号：根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，建设管理单位、施工单位原则同意监理单位签发的变更项目价格审核表（监理 变价审 号），最终确定变更项目价格如下。序号项目名称单位核定单价备注 承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日发 包 人：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由监理单位填写。各方签字后，监理单位、项目建设管理单位各1份，施工单位2份，办理结算时使用。表28 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更项目价格通知（监理 变通 号）合同名称： 合同编号：致：（施工单位） 根据变更项目价格签认单（监理 变价签 号）请你方按本通知调整价款和工期。项目号变更项目内容单位数量（增+或减-）单价增加金额（元）减少金额（元）合 计合同工期日数的增加：1.原合同工期（日历天） （天）2本通知延长工期日数 （天）3现合同工期（日历