健康状况问卷

1、健康状况调查问卷(SF-36中文版姓名_ 性别_ 年龄_指导语:下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握如何回答问题,尽量选择一个最好的答案。1.总体来讲,您的健康状况是:非常好很好好一般差放弃2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:比一年前好多了比一年前好一些和一年前差不多比一年前差一些比一年前差多了放弃以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?3.重体力活动能够(如跑步、举重物、激烈运动等有很多限制有一点限制根本没限制放弃4.适度活动(如移桌子、扫地、做操等有很多限制有一点限制根本没限制放

2、弃5.手提日杂用品(如买菜、购物等有很多限制有一点限制根本没限制放弃6.上几层楼梯有很多限制有一点限制根本没限制放弃7.上一层楼梯有很多限制有一点限制根本没限制放弃8.弯腰、曲膝、下蹲有很多限制有一点限制根本没限制放弃9.步行1500米左右的路程有很多限制有一点限制根本没限制放弃10.步行800米左右的路程有很多限制有一点限制根本没限制放弃11.步行约100米的路程有很多限制有一点限制根本没限制放弃12.自己洗澡、穿衣有很多限制有一点限制根本没限制放弃在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?13.减少了工作或其他活动的时间有没有放弃14.本来想要做的事情

3、只能完成一部分有没有放弃15.想要做的工作或活动的种类受到限制有没有放弃16.完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的有没有放弃在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑而出现以下问题?17.减少了工作或其他活动的时间有没有放弃18.本来想要做的事情只能完成一部分有没有放弃19.做工作或者其它活动能够不如平时仔细有没有放弃20.在过去四个星期里,您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?根本没有影响很少有影响有中度影响有较大影响有极大影响放弃21.在过去四个星期里,您有身体上的疼痛吗?根根本没有疼痛很有很轻微疼痛有有轻微疼痛

4、有有中度疼痛有有严重疼痛放有很严重的疼痛放弃22.在过去四个星期里,身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动?根本没有影响根本没有影响有一点影响有中度影响有较大影响有极大影响放弃有以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。(对每一个问题,请钩出最接近您的感觉的那个答案23.您觉得生活充实吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃24.您是一个精神紧张的人吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃25.您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃

5、26.您觉得平静吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃27.您精力充沛吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃28.您的情绪低落吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃29.您觉得筋疲力尽吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃30.您是个快乐的人吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃31.您感觉疲劳吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃32.您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友吗?所有的时间大部分时间比较多的时间一部分时间小部分时间没有此感觉放弃请对下面的每一句话,选出最符合您情况的答案33.我好象比人容易生病绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误放弃34.我跟我认识的人一样健康绝对正确大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 放弃 35我认为我的健康状