2017年医务科医疗质量管理及持续改进记录考核内容

1、 .wd.每月医疗质量和平安工作方案和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原那么五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细那么科室医疗质量与平安管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价一科室病历书写质量评价二合理用药评价三科室合理用血评价采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查四核心制度执行情况五住院超过30天患者管理与评价六医疗不

2、良事件及纠纷七非方案二次手术分析八科室诊疗组诊疗质量分析九科室医疗技术管理二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等十手术科室手术质量评价十一“三基培训和掌握情况十二科室质量与平安指标变化趋势分析三、主管部门检查反应整改措施及效果评价四、科室质量平安控制重点议题包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控方案等。 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、1、3检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗标准制定诊疗方案并进展定期评估，未根据患者病情变化和评估结果

3、调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改良措施全面推行?患者病情评估及告知制度?，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗方案及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、2、3检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病历书写医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等运行病历的监

4、控与管理不严格，核心制度和标准要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分析不全面。改良措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进展检查监视，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监视、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强药知识培训。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、3、3检查人员李

5、长友、王曙梅主要检查内容三级医师负责制度医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合格，未按标准格式书写。改良措施严格执行?三级医师负责制度?，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进展检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科

6、室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、4、3检查人员李长友、王曙梅主要检查内容抗菌药物临床应用指导原那么医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等治疗不标准，用药不合理，未严格执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及其他药物治疗指导原那么、指南。未合理使用中成药。改良措施按照?抗菌药物临床应用指导原那么?及?抗菌药物分级管理实施细那么?，标准科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量

7、与持续改良记录表检查日期2016、5、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容危重病人抢救流程医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不标准，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。治法治那么过于简单。改良措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须85%。标准三级医师报告制度和相应职责，标准不良事件报告制度和信息反应制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员知识水平。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有

8、所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、6、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容手术诊疗管理医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等手术诊疗管理有创诊疗操作不标准，症候诊断不合理改良措施各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监视评价和档案管理制度。统一标准诊断，并根据疾病诊断编码系统学习病名。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年

9、月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、7、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病种质量监控管理医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理改良措施分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制方案，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，标准医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理平安，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、髋关节置换，是必须实行单病种质

10、量监控的病种。进一步加强理论知识的培训。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、8、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病种质量监控管理医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不标准。改良措施各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反应、改良。统一学习

11、病历书写标准，进展标准化培训。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、9、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容麻醉工作程序医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等麻醉工作程序不标准，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不标准，记录不全面。改良措施麻醉科完善本科室麻醉平安管理制度及工作程序标准，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进展分类管理，有麻醉意外应急预案，标准复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高

12、麻醉平安性。系统学习四诊知识，细化理论知识。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、10、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容运行病历的监控与管理医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和标准要求不完全，病历书写不标准。改良措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进展检查监视，科室设兼职质控员，明晰其分工

13、。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监视、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、11、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容三级医师负责制度医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等三级医师负责制记录不完整，治疗不标准，使用中成药不合理。改良措施严格执行?三级医师负责制度?，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进展检查、落实。加强药知识的培训，由科主任组织系统学习知识，并表达在病程记录中。效果评价质量与平安管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改良。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改良记录表检查日期2016、12、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容抗菌药物分级管理实施细那么医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等治疗不标准，未合理用药