医疗质量检查表

1、医疗质量检查表市卫生局备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。二、各组及时将检查结果记录在2009年医疗质量督查评分表，并把发现的工作亮点填写在工作亮点简介。附件：1.门诊处方评价表；2.心肺复苏技术操作考核评价标准。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1.1核心制度知晓情况（30分）抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣4分，掌握不全或有明显缺陷

2、每人扣2分。1.2首诊负责制（15分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右

3、病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.4疑难病例讨论制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医

4、师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（15分）查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（15分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊

5、执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（15分）查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实

6、得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.8死亡病例讨论制度（15分）1.8.1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（15分）参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分

7、；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分）调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各2份。2.1实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40分）首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分；首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分；入院诊断不准确每例次扣2分，不全面每例次扣1分，不及时每例次扣1分；住院3

8、日确诊率低于90扣5分。2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（30分）检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分；检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分；查医务科手术上报登记本，一例未上报扣1分。重点要求检查方法与检查内容2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.3 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实（40分）术前诊断错误每例次扣5分，手术适应证不强每例次扣1分，手式选择不合理每例次扣1分，抗菌药物应用不合理每例次扣

9、1分，术前检查不充分每例次扣1分，缺知情同意书每例次扣2分，缺器械清点单每例次扣2分；术中意外处理不及时或不正确每例次扣5分，术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣1分；术后记录不及时，观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣1分，并发症处理不规范每例次扣1分。2.4麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察（30分）2.4.1无访视记录每例次扣1分；2.4.2未签知情同意书每例次扣2分；2.4.3麻醉方式不合理每例次扣1分；2.4.4检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣1分；2.4.5麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣1分；2.4.6未实施全程观察者每例次扣1分

10、；2.4.7无随访制度不得分，无随访记录或交接记录每例次扣1分。2.5加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容（30分）2.5.1下医嘱和改医嘱不及时每例次扣1分；2.5.2治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣1分；2.5.3并发症未及时处理每例次扣1分；2.5.4治疗效果不佳每例次扣1分；2.5.5大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣1分；2.5.6检查医嘱与报告单不符每例次扣1分；2.5.7重要检查结果在病程录中无记录每例次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.6处理急、危重症的应急反应能力（20分）2.

11、6.1各级医师职责不明，上级医师不能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），每例次扣1分；2.6.2抢救过程无记录每例次扣5分，记录不完整、不及时每例次扣1分；2.6.3无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣1分；2.6.4专科抢救设备或救治不达要求各扣2分。2.7采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日（10分）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，超过3天扣5分，超过5天不得分。3.落实病人安全目标。（100分）3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）3.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；3.1.2医疗

12、机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；3.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；3.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣5分。3.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）3.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；3.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；3.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；3.2.4完善关键

13、流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.落实病人安全目标。（100分）3.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）3.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；3.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；3.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。1.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。3.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

14、（20分）3.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；3.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分）；3.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）。3.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）3.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；3.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；3.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。4.重症监

15、护病房质量管理与持续改进(200分)4.1病房建设与功能相适应（40分）4.1.1查是否有一定规模的全院集中式ICU病房，病区CCU病房，EICU病房。监护病房床位数占全院实际开放床位总数的2%以上。设置与医院规模不相适应或职能不明确扣10分，床位达不到要求扣10分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1.2每床占地面积；ICU医疗流向，包括人流、物流合理；ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房。每张床面积12M2扣5分；流向及其它布局不合理一项扣5分。4.1.3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条

16、件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣3分；采光差扣3分；洗手消毒不足扣3分。4.2设备和配置完善（50分）4.2.1每床配床旁监护1台，其中至少1台具备有创监测功能；ICU单元配便携式监护仪1台用于转运病人。常规呼吸机占病床总数的50%以上，建议有便携式呼吸机1台用于转运病人，每床配复苏呼吸气囊。临护仪缺1台扣5分；缺常规呼吸机1台扣5分，缺呼吸囊1个扣2分。仪器不能正常使用1台扣2分。4.2.2配备适量滴注泵、微量泵；配备除颤仪；配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉镜、气管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣3分，未配微量泵扣3分；未配除颤仪扣6

17、分；无抢救车扣3分，无气管插管装置扣3分，无气管切开装置扣3分4.3组织管理健全（80分）查ICU医师数与床位数之比为0.8-1：1；护士数与床位数之比为2.5-3：1以上，护士经过正规培训人员90%；各类各级工作人员职责明确。缺1人扣5分；护士培训低于90%扣5分；未制定人员职责扣10分，职责不落实扣10分。查病人转入、转出制度（非适应入住ICU病人<30%），落实ICU收治标准；医疗管理制度；抗生素合理应用制度；感染控制制度与应急预案；值班、交接班、三级查房、探视、消毒隔离制度等制度是否齐全。未落实收治标准扣10分，其余各项缺1项扣5分4.4业务水平较高（30分）抽查2份ICU病历，

18、查书写是否规范、及时、完整。脱岗扣10分，观察病情不严扣5-10分；病历1份不符合规定扣2分。4.4.2抽查2人心肺复苏术、人工气道建立、机械通气、中心静脉压监测、有创动脉压监测、安装和应用心脏临时起搏器、纤维支气管镜的使用。1人操作不符合规定扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分5.加强医疗技术临床应用管理。（100分）5.1（10分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣10分；5.2（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；5.3（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣10分，建立目录，尚未开展审核扣4分；5.4（10分

19、）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；5.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；5.6（20分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣20分，每发现1项违规技术扣5分；5.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣20分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分；5.8（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损

20、害事件未根据预案处置扣5分；6.执行处方管理办法，加强处方规范化管理。（65分）6.1医院有无贯彻处方管理办法的具体措施（12分）查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则，缺一项扣4分；6.2落实处方点评制度（43分）（随机抽查09年8月1日-12月30日间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符合规定扣2.5分；（填写门诊处方评价表，附件1）随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规

21、。不符合规定每种药品扣1分；6.2.3对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。有无“落实处方点评与干预”的文档及记录。无点评和干预扣3分，未处置措施扣2分，无记录扣2分。6.3用药指导（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每1人扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分7.质量管理、医师考核与医疗技术指标（85分）7.1加强医疗质量监管，健全医疗质量管理制度、组织，有效地开展医疗质量检查（30分）7.1.1医院管理年活动各项要求未落实或流于形式各扣5分；7.1.2医疗质量

22、管理核心制度健全,缺1项扣5分，不落实每项扣2分，未达到全员培训相关法律法规扣5分；7.1.3每月开展1次医疗质量检查，每少一次扣5分，检查流于形式扣5分；开展医疗质量持续改进，问题整改措施不力扣5分，问题不整改每起扣10分。7.2完成医师定期考核工作（25分）7.2.1医师定期考核工作组织机构、制度、考核程序和方法完善，并科学组织实施，一项达不到要求扣10分；7.2.2医师定期考核档案健全规范，达不到要求扣10分；7.2.3未按要求完成医师定期考核任务扣5分。7.3医疗服务技术指标达标（30分）7.3.1入院诊断和出院诊断符合率95%；7.3.2临床主要诊断和病理诊断符合率50%；7.3.3

23、手术前后诊断符合率90%；7.3.4急诊危重病人抢救成功率80%，病房危重病人抢救成功率84%；7.3.5治愈好转率90%；7.3.6无菌切口甲级愈合率97%；7.3.7门诊病历书写合格率90%；7.3.8甲级病案率90%；7.3.9床位使用率80%90%；7.3.10社会对医疗服务满意度85%。查病案统计资料，每项达不到要求扣3分。附件1门诊处方评价表_医院 抽样时间_ 检查内容检查组评价检查内容检查组评价是否合格1、未使用药品通用名称开具处方7、药品规格、数量书写不规范 2、处方上无诊断8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句3、处方前记书写缺项姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、

24、体重)、日期、科别、病历号11、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)12、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行抗菌药物临床应用指导原则分级管理的规定）5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致9、处方书写潦草、涂改、不易辨认6、处方修改或超剂量后医师不重新签名10、其它是否合理1、适应证不适宜5、用法用量不适宜2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 7、重复给药4、药品剂型或给药途径不适宜8、其它有无超常1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大6、医保患者自费药品使用不合理2、无正当理由开具高价药7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩3、无正当理由超说明书用药8、单张处方超过5种药品4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求9、其它5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药附件2心肺复苏技术操作考核评价标准单位名称： 科室： 姓名： 考核人员： 考核日期： 年 月 日 项 目分值操 作 要 点考核要点评分等级ABC仪 表5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁531评 估10判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救2.判断患者呼