腹腔镜下结直肠癌根治术的临床应用研究

1、腹腔镜下结直肠癌根治术的临床应用研究 08-07-31 17:13:00 编辑：studa20 作者：陶凯雄 王国斌 卢晓明 龙跃平 蒋春舫 黄文广 周颜才 蔡开琳 韩高雄 陈道达【摘要】目的：探讨腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用价值。方法：回顾分析例腹腔镜下结直肠癌根治术的临床病例资料，其中右半结肠切除术例、横结肠切除术例、左半结肠切除术例、乙状结肠切除术例、直肠癌行直肠前切除术例、直肠癌行结肠拖出式切除术例、iles术例、结肠次全切除术例、全结肠切除术例。结果：5例均在腹腔镜下完成，腹腔镜手术切除率（/），例中转开腹行Miles术；手术时间平均min；术中出血量平均ml；术后肠蠕动恢复时间平

2、均d；术后无出血、吻合口漏、伤口感染等并发症，例出现轻度尿潴留症状，例术后轻度性功能障碍；术后平均住院d；术后随访m；死亡人。结论：运用腹腔镜技术进行结直肠癌根治术，具有操作安全、创伤小、恢复快等特点，不仅技术上可行，而且完全可达到开腹根治术的效果。 【关键词】腹腔镜；结直肠癌；根治术 Clinical application of laparoscopic radical resection for colorectal cancers 【Abstract】bjective:To study the value of laparoscopic radical colorectomy for

3、colorectal cancer.Methods:The clinical data of 77 patients with colorectal cancer performed laparoscopic colorectomy were analyzed retrospectively;among them，12 cases performed right hemicolectomy，2 cases by transverse colorectomy，12 cases by left hemicolorectomy，8 cases by sigmoid colorectomy，19 ca

4、ses by rectal anterior resection，8 cases by parks operation，12 cases by Miles operation，2 cases by subtotal colorectomy and 2 cases by total colorectomy.Results:75 cases were performed by laparoscopic colorectomy successfully,tne rate of laparoscopic excision is 97.4%,2 cases were converted to open

5、lapotomy procedures(Miles operation);the average operative time was 175minutes;the average lose blood was 110ml;the average postoperative convalescence of intestinal peristalsis was 1.9 days;There were not operative complications such as hemorrhage，anastomostic leakage，wound infection;but 4 cases wi

6、th mild retention of urine，6 cases with mild sexual dysfunction;the mean hospital stay was 7.5 days;the followup period ranged from 2 to 42 months,2 cases died of tumor metastasis.Conclusions:The laparoscopic radically colorectomy for colorectal cancer is not only technologically feasible and safe w

7、ith less trauma，pain and rapid recovery,but also completely effective comparing to the open colorectomy. 【Key words】Laparoscopy;Colorectal cancer;Radical resection 自从二十世纪八十年代末腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）问世以来，腹腔镜技术以其微创、美容、恢复快等特点普遍开展起来；几乎在与此同时的九十年代初期，人们就已经开始尝试将腹腔镜技术运用于传统的结直肠外科手术并取得了成功；由此，

8、开始了微创结直肠外科手术的新纪元。我院2000年12月2004年10月开展腹腔镜下结直肠肿瘤切除术77例，取得了较满意的疗效，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组77例，男46例，女31例，2791岁，平均55岁；回盲部肿瘤7例、结肠肝曲肿瘤5例、横结肠肿瘤例、结肠脾曲肿瘤5例、降结肠肿瘤7例、乙状结肠癌8例、中上段直肠癌7例（距肛缘7cm）、低位直肠癌12例（距肛缘57cm）、超低位直肠息肉癌变8例（息肉距肛缘5cm）、直肠肛管癌12例、溃疡性结肠炎癌变例、结直肠多发性腺瘤样息肉癌变1例、多发性结直肠炎并狭窄1例。病理类型：高分化腺癌11例、中低分化管状腺癌26例、低分化腺癌18例

9、、未分化癌5例、粘液腺癌8例、鳞状细胞癌3例，腺瘤癌变4例。Dukes分期A期14例、期32例、C期28例（C期16例、C2期12例）、D期3例。 1.手术方法麻醉及体位：术前准备与常规开放手术相同；所有患者均采用气管插管全身麻醉方式；体位根据手术方式不同取头低足高并右侧倾斜的仰卧或改良截石位（左半结肠、乙状结肠及直肠癌切除术）、左侧倾斜平卧位（右半结肠切除术）、头高足低仰卧位（横结肠切除术）等；人工气腹压力设置在1015mm Hg之间，脐部10mm观察孔置入腹腔镜，其余穿刺孔的设置视手术方式而定；一般3个cm穿刺孔，或做35cm的辅助切口供标本取出。手术方法：根据病灶位置决定不同的手术方式，

10、但共同的操作步骤包括，脐部Trocar置入30腹腔镜常规全腹腔探查，明确有无腹腔脏器转移或腹膜种植灶；肿瘤是否侵犯肠壁浆膜；结合术中纤维结肠镜对肿瘤进一步定位诊断，及是否存在结直肠多原发癌；术中的无瘤操作技术及术中化疗原则，术毕无菌蒸馏水或生理盐水加或不加化疗药物（Fu、等）2 0003 000ml冲洗腹腔。主要操作器械：无损伤抓钳、肠钳、分离钳、电凝钩、电剪刀、吸引棒、超声刀（Harmonic Scalpel）、LigSure，以及吸收夹、腔内切割缝合器、吻合器等。 1.2.1右半结肠切除术在脐与剑突和耻骨联合连线中点左右，分别作2个05cm的穿刺孔；术者站在患者左边，手术床呈右侧略高位。运

11、用超声刀、LigSure、电凝钩、或电剪刀等沿右结肠旁沟剪开腹膜，向内下沿腰大肌表面分离、暴露右侧输尿管走行并保护之；沿肝脏下缘肾脏包膜表面，切断肝结肠韧带，游离结肠肝区，及横结肠的右半部分；运用钛夹、或吸收夹、丝线等分别于回结肠血管、右结肠血管、或结肠中动脉右支根部结扎、切断；根据肿瘤位于回盲部或结肠肝区而选择右半结肠或扩大的右半结肠切除术;上腹正中切口35cm，无菌塑料袋取出切除肠段，末端回肠与横结肠右端或中端在体外人工或器械行端端吻合。 1.2.2横结肠切除术脐下、上腹正中、右上腹外侧、左上腹外侧分别作10cm切口个、05cm切口个置入Trocar；超声刀游离结肠肝区、脾区，在胃网膜血管

12、弓外切断胃结肠韧带；根据肿瘤大小、位置决定切断结肠中血管的分支及数量；上腹正中切口（长度根据肿瘤直径）经取物袋取出切除肠段，体外横结肠端端吻合，横结肠系膜间断缝合关闭。 1.2.3左半结肠切除术选择脐部、右侧中、下腹、左侧中、下腹作4个0cm的Trocar戳口，超声刀游离、解剖左半结肠系膜，根据肿瘤位置决定行左半结肠切除（切断肠系膜下血管的左结肠血管分支及部分乙状结肠血管）或扩大的左半结肠切除术（肠系膜下血管根部及结肠中动脉左侧分支切断），游离结肠脾区及左侧横结肠，显露并保护左侧输尿管，清扫侧腹壁及盆腔淋巴组织，至直肠上段，左侧中腹或下腹正中35cm切口，塑料套保护下取出切除肠段及系膜组织；根

13、据肿块位置及手术方式选择腹腔外横结肠与直肠中上段吻合，或腹腔内应用吻合器行横结肠与直肠端端吻合术，确保吻合口血供良好、吻合肠段无张力；术毕于盆腔置引流管一根。 1.2.直肠癌根治术（骶前吻合术或直肠前切除超低位吻合术，Dixon术）腹部Trocar放置位置基本同左半结肠切除术，但位置可能更低一点。对于女性患者，用直针粗线贯穿缝合两侧子宫角，于体外结扎缝线将子宫悬吊于腹壁，扩大盆腔操作空间；术中操作除遵循无瘤原则外，针对肿瘤所在位置而选择切断的血管，如肠系膜下血管根部、乙状结肠近段血管分支、直肠血管等；游离乙状结肠系膜、直肠系膜，根据直肠上、中、下段肿瘤位置行大部分直肠周围系膜切除（Major

14、Circumferential Mesorectal Excision，MCME）、选择性全直肠系膜切除术（Selective Total Mesorectal Excision，STME）、或者全直肠系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）；超声刀切断双侧直肠侧韧带、裸化远端直肠、暴露双侧输尿管走行、保护盆底自主神经丛；距直肠下端至少3cm处用腔镜下切割缝合器切断闭合直肠；根据肿瘤直径大小于左下腹或下腹正中作一约35cm辅助切口，塑料套保护切口取物袋取出近端直肠、部分乙状结肠，部分系膜及血管可在体外切除，距肿瘤上方至少10cm切断肠管，保证肠管拉入盆腔无张力，近端肠管置入吻合器钉座，从肛门置入2934mm圆形吻合器，在腹腔镜监视下完成结肠与远端直肠端端吻合；冲洗腹腔，检查有无出血，于盆腔吻合口附近置引流管一根。 1.2.5腹腔镜辅助下腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）脐周10mm Trocar、右下腹5mm、10mm Trocar、左下腹5mm Trocar各一个；女性患者需将子宫悬吊于腹壁；探查腹腔后沿左侧结肠旁沟、乙状结肠系膜超声刀剪开双侧腹膜及系膜根部，暴露并保护双侧输尿管行程，清扫直肠下血管、乙状结肠血管根部淋巴组织，并全部或部分切断乙状结肠血管；盆腔完整游离