刘晓清-抗生素的临床合理应用

1、北京协和医院 感染内科刘晓清 是否需要抗菌药？ 抗菌药的选择： 药物的抗菌谱 药物的安全性 既往临床经验 价格因素 某些潜在耐药菌的产生和二重感染的危险性 抗菌药的预防应用： 旨在手术期间即最可能发生感染的时间，使血药浓度和组织浓度达到较高水平 只限于已知有效或一旦感染后果严重的情况 多数外科手术预防用药应在手术前肠道外给药 对手术时间不超过3小时者给予单剂抗菌药即可 抗菌药的经验治疗 根据当地病原体的流行病学资料及它们对抗菌药的敏感性模式 患者的年龄、生理、病理和免疫状况、经济状况 在抗菌药治疗之前应尽量留取合适标本进行病原学检测 针对病原的抗菌治疗（培养、药敏结果） 使用最有效、毒性最小、

2、抗菌谱最窄的药物 检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因，实验室数据一定要根据临床情况进行解释 口服或肠道外治疗方法的选择 应首选口服给药方法，除非存在下列情况： 不能耐受或不能口服 存在明显的吸收障碍或有潜在的吸收障碍 具有合适抗菌谱但无口服剂型 需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易达到 病情严重、进展迅速 患者对口服治疗依从性差 一旦开始肠道外给药，需每天重新评估是否仍需要，尽可能早地转换为口服药 抗菌药的局部治疗 仅限于少数几种得到认可的适应证 多数局部用药可以引起病原体选择性耐药 可有致敏作用 抗菌药的联合应用 除下列情况外，应避免联合使用抗菌药 病因未明的严重感染 单一抗菌药不能

3、控制的严重感染 单一抗菌药不能有效控制的混合感染 较长期用药有可能产生耐药性 联合用药可使毒性较大的药物的剂量减少 及早确立病原学诊断 掌握选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应 结合患者的生理、病理和免疫状况 选用适当的给药方案、剂量和疗程1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 抗菌药物的临床药物动力学 半减期（t1/2）：药物自体内

4、消除半量所需时间 内酰胺类：大多0.5-2.0h，头孢曲松8h 氨基糖苷类：2-3h 红霉素 1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h药物动力学 林可霉素 4-5h，克林霉素2-2.5h 四环素 6-10h，多西环素18-22h 万古霉素 6h，替考拉宁47h 氟喹喏酮 3-6h 氟康唑 37h 两性霉素B 18-24h 阿昔洛韦 2-2.5h，更昔洛韦3.6h药物动力学 抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。 氨基糖苷类、新大环内

5、酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延长给药时间。药物动力学 通常每3-4个血药半减期给药一次 首次负荷量抗菌药的分布 脑膜炎症时抗菌药的脑脊液浓度： 脑脊液/血药浓度50%者： 氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦分布 脑脊液/血药浓度5%-50-100（%）： 四环素类、氯霉素、磺胺药、TMP、氟喹喏酮类 婴儿/母体血药浓度30-50（%）： 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、两性霉素B、青霉素、氨苄西林、头孢哌酮、克林霉素分布 婴儿/母体血药浓度10-30（%）： 妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、红霉素碱 婴儿/母体血药浓

6、度10（%）： 头孢噻吩、头孢拉定分布 骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度； 而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低分布 前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度 浆膜腔及关节液：体腔和关节腔中可达血浓度50-100%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射抗菌药物的排泄 尿排泄 ：青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类主要从肾脏排泄 胆汁排泄：抗菌药物的胆汁浓度 药物 胆汁/血浓度 药物 胆汁/血浓度 哌拉西林 10-15 红霉素 8-25 氨苄西林 1.0-

7、2.0 克林霉素 2.5-3.0 头孢曲松 10 多西环素 10-20 头孢哌酮 8-12 环丙沙星 2.0 头孢羟氨苄1.0 万古霉素 0.5抗菌药物的排泄 胆汁排泄：抗菌药物的胆汁浓度 药物 胆汁/血浓度 药物 胆汁/血浓度 头孢唑林 0.7 甲硝唑 1.0 头孢呋辛 0.4 氯霉素 0.2 头孢噻肟 0.1-0.5 阿米卡星 0.3 头孢他啶 0.3 氨曲南 0.6 亚安培南 0.04RCONHRCONHRCONHRCONHOOOOCO2CO2CH2RCH2RSSBLCH3CH3CH3CH3CO2CO2青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素 口服:青霉素VK（250mg,40万单位）, 羟氨苄青霉

8、素，主要用于G+球菌引起的轻度感染。 注射:青霉素G: 要分次给,每次50%），真菌比例上升（10%） 病原菌种类与原发灶和入侵途径密切相关败血症 尽早确定病原学，留取血或其他体液标本后立即开始经验治疗 根据原发病种类、患者免疫状况、细菌流行病学和耐药性情况选择抗菌药 根据药敏、治疗反应调整 疗程：通常3-4周，或体温正常后7-10天败血症 静脉导管：金黄色葡萄球菌（5-40%）、凝固酶阴性葡萄球菌（20-96%）、草绿色链球菌（20%）、肠球菌（2-11%）、 棒状杆菌（4-5%）、G-杆菌20-33%、真菌（8-22%） 金黄色葡萄球菌90%以上对青霉素耐药，MRSA、MRSCoN呈上升趋

9、势，有报道占葡萄球菌的80%以上 万古霉素、利副平、氟喹喏酮、阿米卡星败血症 来源于皮肤软组织感染：金黄色葡萄球菌、化脓性为主，首选苯唑西林、头孢唑啉、羟氨苄青霉素+棒酸，可联合氨基糖苷类；可选万古霉素、氟喹喏酮、林可（克林）霉素败血症 来源于呼吸道感染：绿脓杆菌、肠杆菌、葡萄球菌，可选哌拉西林+氨基糖苷，三代头孢，氟喹喏酮、 +氨基糖苷、或万古霉素；吸入性肺炎（口腔厌氧菌）+甲硝唑败血症 来源于胆道、肠道感染：肠杆菌、肠球菌、脆弱拟杆菌，首选哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦或阿莫西林+棒酸，可选头孢曲松、头孢哌酮，阿米卡星+克林霉素，万古霉素败血症 来源于泌尿系：肠杆菌、绿脓杆菌、肠球菌，

10、首选哌拉西林+氨基糖苷、氨苄西林+舒巴坦或阿莫西林+棒酸，可选三代头孢，万古霉素败血症 来源于妇科手术、流产分娩后：脆弱拟杆菌、B组链球菌、肠球菌、大肠杆菌，首选哌拉西林+甲硝唑、氨苄西林+舒巴坦或阿莫西林+棒酸，可选氨基糖苷+甲硝唑或克林霉素，万古霉素败血症 大面积烧伤：葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌、不动杆菌、A组溶血性链球菌，首选哌拉西林+氨基糖苷，可选头孢他啶、头孢哌酮、氟喹喏酮，+氨基糖苷，万古霉素感染性心内膜炎 原发性BE常见细菌：草绿色链球菌、粪肠球菌 、牛链球菌等其他链球菌、金葡菌；首选青霉素、耐酶青霉素+氨基糖苷类；可选万古霉素 继发于换瓣术后：金葡菌、表葡菌、肠杆菌、念珠菌，首选耐酶青霉素+氨基糖苷类；可选万古霉素、头孢三代、氟喹喏酮细菌性脑膜炎 细菌；成人中肺炎球菌（20-40%），脑膜炎球菌（10-20%），流感杆菌（2-4%），链球菌属（5-10%），葡萄球菌属（5-15%，李斯特菌属（5-10%），G-杆菌（10-20%），首选大剂量青霉素，可选氯霉素、头孢曲松社区及医院获得性肺炎 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、