临床药师在学习中成长---深入临床的体会

1、临 床 药 师 在 学 习 中 成 长-深入临床的体会张鑫 金永新 王爱军 要林青（甘肃省第二人民医院 ,甘肃 兰州 730000）关键词 临床药师 临床实践 体会临床药学是医院药学的一个重要组成部分。，是研究药物临床合理应用的综合性药学分支学科，其中一个重要的实践途径就是通过药师深入临床，参与治疗方案的设计，来保证患者安全、有效、经济、合理用药，提高医院医疗质量、减少医疗事故的发生。但由于主观和客观条件的限制临床药学其工作进展较为缓慢，而且地区与地区、医院与医院之间的发展也颇不平衡1。为加快临床药师工作的发展、推进临床药师制的建立、探索出符合中国国情的临床药学工作实践模式，卫生部决定在全国4

2、2家医院进行临床药师制的试点工作，我院有幸成为甘肃省内唯一一家试点医院，现将工作中的心得体会总结如下。1 从专业不被知晓到专业被认同初入临床，查房时我总是跟在队伍的最后面，很少有人关注到我这个药师，遇到熟人也总会被问到同样的问题“药师来临床干什么？”甚至有的医生会有这样的误解，认为药师到临床来就是监督用药的，于是怀着一种抵触的情绪。在这种情况下，我并没有气馁，一方面在临床积极宣传临床药师的概念，使医生明确临床药师走进入临床既不是干扰更不是取代医师的药物日常治疗工作，而是要为临床提供全新的药学技术服务，解决药物治疗方案中的具体技术问题，协同临床医生制定适宜的个体化用药方案，提高药物治疗的安全性与

3、有效性，降低药物不良反应与药费开支。另一方面致力于让医生了解我所能为其提供的资源，使其看到我所具有的药学优势，愿意接受我的专业帮助。有一位医生欲给患者使用刺五加注射液，患者告知医生对刺五加过敏，使用后出现过皮疹，医生感到很奇怪，因为说明书上并没有记载药物的不良反应，看到这种情况，我主动上网查阅，将有关刺五加不良反应的资料提供给医生，并告知中药制剂因工艺的原因，制剂中所含杂质比较多，很容易发生过敏反应，尤其是对于过敏体质的患者，过敏性休克的发生率在所有不良反应中居首位，应慎用，医生很高兴地接受了我的建议。还有一次，一位医生问我“你知道哪种氟喹诺酮类药物对血糖有影响?”我告诉他加替沙星、盐酸左氧氟

4、沙星都会对血糖有影响，尤其是加替沙星，对血糖的影响很显著，FDA已经要求生产厂家在说明书前加警示语“会引起血糖异常，糖尿病患者禁用。”医生很感谢地说：“有药师在身边真好，避免了一次错误。”原本他是打算给一位糖尿病患者使用加替沙星的。经过了一段时间的磨合，医生认识到，医师与药师之间的互补或交点什么概念？是很多的，医生在药师的工作中能获得帮助。看到在成功地整合了药学服务的实践环境里，治疗方案得到了优化，病人结局得到了改善，越来越多的医生表现出愿意合作的态度，并且能够把对药师的这种信任，逐渐投入到协作关系中去2。现在查房的时候，遇到用药问题，医生都会主动询问我,我也会利用自身所掌握的知识，药物的药理

5、作用、作用机制、药动学、药效学特点、适应证症、禁忌、不良反应、药物间的相互作用等与医师进行沟通，提出自己的见解与意见，帮助医师正确选择药物、防止药源性疾病的发生、降低患者的治疗成本、消除药物对患者的危害。2 从闭门造车到进入临床实践进深入临床前，花费了很多的时间恶补临床知识，内科学、诊断学、影像、检验，翻来倒去的看，因为没有具体的概念，所以大多数的内容看不懂也记不住。进入临床后才明白，临床药师的培养一定要到临床一线，只有真正进入临床，才能弄清临床所需要的知识，才有可能把所学的多学科、条块分割的知识有机地结合起来。在临床中学习，是捷径，看到什么学什么，遇到问题解决问题，与拿着书本从头到尾的看相比

6、，往往能达到事半功倍的效果。为什么糖尿病病人应慎使用ß-受体阻断剂、有机磷中毒的病人有什么临床表现、什么是肝硬化病人的门脉高压，在一个个具体的病例中，我很容易的记住了以前没有接触过的内容。在这里还想纠正学习中的一个误区，刚开始深入临床的时候，对所看到的一切问题充满好奇，测血压、听心率、做穿刺、看CT，医生做的我都想做，总觉得合理用药的前提是要有正确的诊断，花费了很多时间在“研究”疾病，现在回过头来想想，其实这是一个误区，因为诊断毕竟不应该是药师的事，临床知识该不该学？当然该，但学习的目的也只是为了培养自己的临床思维，搭建一个和医生交流的平台，更好地了解医生的治疗意图，所以不必过多的深

7、陷其中，你很难想象一个医生会问一个药师对诊断的看法。在工作的任何时间我们都应该牢记，药物和乃至药物治疗才是我们的工作之本，所以，最应该提高的，还是药学知识。疾病治疗指南、治疗指导原则、专家共识中涉及的药物、疾病治疗进展中的新药、新治疗方案、特殊治疗药物的给药剂量、给药时机对治疗效果的影响等，都是我们应该重点清楚掌握的内容。临床专科医生，对本专科所用药物相当熟悉，能很清楚地说出专科用药的半衰期、药物相互作用以及常见不良反应情况，对本专业用药的新观点、新进展也比较了解，应该说比药师掌握的信息还丰富3。然而，在使用非该专科用药时，专科临床医师的有关知识就显得相对薄弱，需要药师提供一些信息，所以，药师

8、就可以抓住这样的切入点，在这方面发挥作用，虽然是定点该专业的药师，也应该对其他专业的用药有一个广泛的了解。对抗菌药物的使用，药师也应格外关注。因为抗菌药物是临床用药的一个难点，抗菌谱、药动学、不良反应等内容医生很难记得非常清楚。有一例患者细菌培养结果病原菌为大肠埃希菌，ESBLs(+)，医生选用了头孢吡肟抗感染治疗。这是因为医生仅注意到病原菌为大肠埃希菌，并没看到该病原菌为产超广谱ß-内酰胺酶的菌株，产该酶的菌株对头孢菌素类抗菌药物均耐药，即使药敏结果显示有一定抗菌活性，也不宜选用。治疗应首选碳青酶烯类(如泰能)、次选ß-内酰胺酶抑制剂复合剂或头霉素类，经药师提醒后，医生改

9、正了治疗方案。当然，临床药师也应各有专业，有的侧重于抗菌药物，有的侧重于心血管药用药，有的侧重于内分泌调节用药等等，这样，遇到用药问题，也可以进行药师间的药学会诊。除了在临床学习外，药师还应该按时回到药房，及时掌握药物动态，以免工作和实际脱节。我曾经在病例讨论时，给医生推荐了治疗方案，大家认真讨论了方案决定采纳时，却因为医院没有该药而不得不放弃，弄得自己非常尴尬。3 从幕后到台前刚到临床时，查房总是跟在医生后面，因为缺乏临床知识，缺乏和患者沟通的能力，很怕与患者交流，视与病人交流为畏途，生怕患者问出什么问题不能解答，使自己处于尴尬境地。经过一段时间的临床实践，积累了一定的经验后，对需要进行重点

10、监护的病人每天进行药学自查房。在查房时，主动向患者介绍自己，让患者知道，药师的工作职责就是为了给病人提供帮助，使病人获取最佳的治疗结果，在患者周围营造浓厚的“药师就在病人身边”的良好氛围，在查房过程中对病人进行用药咨询和教育，纠正病人用药时错误概念，提醒病人及时反映药物的不良反应。在查房的的过程中主动贴近患者,关心和理解患者的疾苦,具有同情心,做一个好听众，了解病人，取得病人的信任和合作，提出真正切实可行的合理用药建议。有些患者由于长期的疾病困扰,很容易出现急躁情绪，或因为对疾病的不了解，产生恐惧心理，特别是用药后出现不适,使患者的情绪变化更大,有时甚至会拒绝用药。医生由于工作压力大、医疗任务

11、繁重，很难抽出时间来处理这种情况，此时我们就可以利用药师的特殊身份，成为医患的桥梁，向患者和家属解释病情，讲述一些用药常识，协助医生解释处理不良反应，使患者的心态平静，接受治疗，以利于疾病的好转。有一个十二指肠球部溃疡的病人，按医嘱服用奥美拉唑后出现皮疹，病人因为溃疡的症状未得到缓解又出现不良反应，而拒绝服药，认为是医生给用错了药。这时候，我耐心地向患者解释，使用抑酸剂治疗溃疡是正确的用药方案，皮疹是药物的不良反应，是合格的药物在正常的用法用量下出现的反应，不属于用药错误，溃疡是一种不易治愈又容易复发的疾病，一定要按疗程服用药物，才能达到疗效。患者现在出现了不良反应，可以考虑换用其他的抑酸药，

12、如果能耐受不良反应的话，也可以继续服用奥美拉唑。患者听了解释后，表示理解，因为皮疹不很严重，所以选择继续服用奥美拉唑。经过一段时间的工作，现在有些患者遇到用药问题，会选择首先打电话给药师，当然，更多工作的开展，还需要患者和临床药师的双向成熟，就像医院药学专业委员会副主任委员袁锁中教授所说，当患者对临床药师的需要形成了一种习惯，临床药师这个职业就会有前途，就会受人尊重。但值得注意的是在与病人交流的过程中，一定要注意谈话的方式方法，避免当着病人提及或仅仅是暗示临床医师用药的问题都为禁忌，哪怕你说的对。在临床跟患者交流是一门艺术，不要因为我们的言语不慎给医患关系留下隐患。4 从旁观到承担责任要想真正

13、融入到临床，被医生接纳，就一定要主动承担药学服务的责任与义务，如果抱着“不是我的病人与我无关”的想法，就不可能真正融入到这个治疗团队中。初入临床时，我抱定的也是一种“走马观花”的态度，认为治疗是医生的事，即使看到用药中的不合理现象，碍于情面，也会睁只眼闭只眼。之后在参加卫生部举办的临床药师培训班时，北京军区总医院的黄祥老师一席话对我触动很大，她说：“在临床实践中体会到在临床工作中，多一份知识，病人就多一份疗效；多一份责任，病人就多一份安全，“知识+责任”就是“医术+医德”， 临床药师要把责任心等同于医德来培养4。”在临床经常会遇到病情凶险的患者，任何的不经心和失误都会危及以患者的健康甚至生命为

14、代价。现在，对于所管的每一位病人，我都会尽我所能进行用药监护，对于参加了治疗方案设计的患者，即使遇到休息日，我也会打电话关注用药情况。作为一名临床药师，我们在面对每一个需要救助的生命时，都应将其健康和生命质量摆在首位，以一颗平和、诚恳之心，去做好份内的每一件事。5 从日常工作到拓展思路，建立课题在为临床解决问题的同时，我们临床药学的工作也有了新思路、新方向。用科学的方法对临床用药进行客观的评价，为临床合理用药提供依据。同时也从大量临床药物治疗信息中获得了科研思路。我曾为一位肾性高血压的患者制定过降压方案应具体说明。，医生采纳后，疗效很理想，在随后的其他数例患者中疗效也得到了验证，医生主动提出合作建立课题进行该方案的疗效分析。随着临床药学的发展和深入，所作的工作也会越来越广泛，我们应该抓住机遇，拓展思路，使临床药学的工作更上一个台阶。参考文献1.J .中国药房，2004,15（9）：516-5182.吴雪茹，袁伟彬.浅议医院临床药师