宫腔镜下子宫粘膜肌瘤诊治

1、宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤诊治宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤诊治一、宫腔镜检查一、宫腔镜检查 三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（一）子宫肌瘤切除术（一）子宫肌瘤切除术v（1）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤45cm.v（2）内突壁间肌瘤）内突壁间肌瘤45cm.v（3）宫颈肌瘤）宫颈肌瘤34cm.三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（二）禁忌症（二）禁忌症v1.绝对禁忌症绝对禁忌症v（1）急性盆腔感染。）急性盆腔感染。v（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。能胜任手术者。v2.相对禁忌症相对禁忌症v（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。v（2）宫颈裂伤或松

2、弛，灌流液大量外漏者。）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（三）术前准备（三）术前准备v1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常超、宫颈刮片、白带常规检查等。规检查等。v2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。检查。v3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。刮宫。

3、三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v6.手术时期的选择：手术时期的选择：v（1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。手术的理想时期。v（2）已作处理者，完成预处理后即施术。）已作处理者，完成预处理后即施术。v（3）如有不可控制的输血，可急诊施术。）如有不可控制的输血，可急诊施术。v7.病人的思想准备：让病人对手术经过及病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。访。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v8.手术前一日的准备手术前一日的准备v（1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。）需腹腔镜监视者，下午洗肠

4、一次。v（2）晚间插宫颈扩张棒。）晚间插宫颈扩张棒。v9.手术日的准备：术前禁食手术日的准备：术前禁食6小时。小时。v（四）操作步骤（四）操作步骤v1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。单，暴露外阴部。v3.充盈膀胱：放置导尿管，充盈膀

5、胱：放置导尿管，B超监视下由入超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。盈。术终排空膀胱。v4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B超介入超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈颈1012mm。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v5.宫腔灌流：灌流液用宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，葡萄糖溶液，糖尿病者用糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自动甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力液体膨宫泵，压力13.3k

6、Pa,流速流速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差面落差100cm。下水连接负压吸引泵，。下水连接负压吸引泵，吸引负压吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。，或任出水管自然垂落。v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。21:29:0921:29:0921:292/24/2022 9:29:09 PMv11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22.2.2421:2

7、9:0921:29Feb-2224-Feb-22v12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。21:29:0921:29:0921:29Thursday, February 24, 2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:29:0921:29:09February 24, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月24日星期四日星期四下午下午9时时29分分9秒秒21:29:0922.2.24v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少

8、什么。2022年年2月月下午下午9时时29分分22.2.2421:29February 24, 2022v16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022年年2月月24日星期四日星期四21时时29分分9秒秒21:29:0924 February 2022v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午下午9时时29分分9秒秒下午下午9时时29分分21:29:0922.2.24三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v6.切割组织切割组织v（1）将电切环置于需切除组织的远侧或表）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启

9、动踏面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。v（2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。从创面上将组织完全切割下来。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切中央略

10、厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。及镜鞘移动的距离。v（4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。厚度。v（5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v7.切除方法：切除方法：v（1）顺行切除法

11、：先将切除环推出镜鞘伸）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。由远及近的作平行方向切割。v（2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：v需切除的组织较多，无法看清远处边界。需切除的组织较多，无法看清远处边界。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v欲

12、切除的组织物下界飘动，顺行切除有困欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。难。v电切后创面上某些残余组织，顺行切除有电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。困难。v（3）垂直切除法：将电切环作由上而下的）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。于切除较大的肌瘤。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（4）横行切除法：将电切环作由左而右，）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移

13、动，以将镜鞘适当作横向移动为主，环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。v8.电凝止血：电凝止血：v（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。部位电凝。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。组织可能坏死脱落，引起继发性出血。v（3）切除组

14、织表面有粗大血管时，应先电凝血）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。管，再切割组织。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v切除病变切除病变 子宫肌瘤切除术：子宫肌瘤切除术：v有蒂粘膜下肌瘤：有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，再用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。割，待体积缩小后夹出。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向

15、宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。围肌壁平行为止。v壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。瘤突向宫腔，完全或部分切除。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（五）术中监测（五）术中监测v1.B超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子强回声，可提示切割范围及

16、深度，防止漏切及子宫穿孔。宫穿孔。v2.腹腔镜：腹腔镜：v（1）子宫穿孔可能性较大的手术，如）子宫穿孔可能性较大的手术，如、型型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。止子宫穿孔。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（2）手术开始发现不合适内镜手术的病变，）手术开始发现不合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。式。v（3

17、）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。畅试验。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v3.特殊监测：特殊监测：v（1）灌流液的入量和出量：计算吸收量，）灌流液的入量和出量：计算吸收量，如达如达1000ml，应尽快结束手术。，应尽快结束手术。v（2）心电图和心功能监测：适于心肾功能）心电图和心功能监测：适于心肾功能不全者。不全者。v（3）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收较多或失血时下降。较多或

18、失血时下降。v（4）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。液稀释而下降。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（5）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导致其下降。致其下降。v（六）术后处理（六）术后处理v1.术后术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。变化。v2.按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。理。v3.禁食禁食6小时。小时。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物：物：v缩宫素缩宫素10

19、IU肌内注射；止血敏肌内注射；止血敏500mg肌内注肌内注射或静脉滴注；立止血射或静脉滴注；立止血1kU静脉滴注；静脉滴注；5%葡葡萄糖萄糖500ml+维生素维生素C3.0g+止血敏止血敏3.0g+止血芳酸止血芳酸0.3g静脉滴注。静脉滴注。v5.抗生素静脉滴注抗生素静脉滴注1日，预防感染。日，预防感染。v6.一过性发热：消炎痛栓一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和肛塞和(或或)柴胡柴胡10ml口服。口服。v7.下腹痛：给予止痛剂。下腹痛：给予止痛剂。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v（七）并发症及其防治（七）并发症及其防治1.出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血不

20、彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。重新电凝止血。v2.子宫穿孔子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时，切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。完成者，可留待以后进行第二次手术。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v3.过度水化综合征（

21、过度水化综合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循）：大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，严重者可致死亡，故手术身一系列症状，严重者可致死亡，故手术时间应尽量控制在时间应尽量控制在1小时之内。一旦发现此小时之内。一旦发现此综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。v4.盆腔感染：极少见，预防性使用抗生素盆腔感染：极少见，预防性使用抗生素有益。有益。三、宫腔镜手术三、宫腔镜手术v5.宫腔粘连及宫腔积血：均极少见，宫腔粘连及宫腔积血：均极少见，B超介超介入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。v6.周期性腹痛：有些病人术后经血减少，周期性腹痛：有些病人术后经血减少，腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时，一些病人需切除子宫。无效时，一些病人需切除子宫。v7.治疗失败和症状复发治疗失败和症状复发:复发极少见，若治复发极少见，若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次疗失败或症状复发可对症处理或行第二