四川大学临床医学博士专业学位

1、 四川大学临床医学博士专业学位申 请 书 申请人姓名 指导教师姓名、职称 学科专业 研究方向 学位评定委员会办公室制 年 月 日填填 表 说 明1本表可打印（表格可在网上下载，网址是：研究生院-学位授予-常用表格下载）或用钢笔填写，字迹要清楚、规范；2申请学位专业一律按国务院学位委员会统一编制的二级学科专业目录填写；3“录取类别”栏填写：国家计划内非定向、国家计划内定向、国家计划外委托、国家计划外自筹、其它5类；4“入学年月”栏临床转博者填硕士生入学年月；5“学位学科门类”栏填写：医学、理学、管理学等；6“论文类型”栏填写：理论研究、应用基础、用于生产或其它；7“选题来源代码”及“选题来源”按

2、以下要求填写（其中阿拉伯数字为选题来源代码）：11国家计委、科委项目 12国家经贸委项目 13国家自然科学基金项目 14国务院其他部门项目 21主管部门(部委级)项目22省，市，自治区项目 31学校级项目41国际合作项目42自选项目 43其它项目8“论文主题词”栏填写35个主题词，每词用“/”隔开；9“硕士阶段学位课程成绩”仅限临床转博者或同等学力者填写；10表中所列项目应填写齐全，内容应准确无误。姓名学号身份证号民族性别政治面貌出生日期年 月 日籍贯省（市、自治区） 市（县）录取类别是否临床转博入学年月入学前学历入学前学位职称任职时间大学毕业年月大学毕业专业获学士学位学科门类授学士学位单位大

3、学毕业院校获硕士学位学科门类获硕士学位专业授硕士学位单位获硕士学位年月入博前工作单位毕业分配单位申请博士学位专业申请博士学位学科门类导师姓名论文类型论文字数论文题目论文主题词（35个）选题来源代码选题来源发表论文数：国内刊物国外刊物国内会议国外会议SCI收录数EI收录数MEDLINE收录数获国家级奖次数：一等奖二等奖三等奖四等奖获部省级奖次数：一等奖二等奖三等奖获专利数博士学位课程考试成绩课程名称学分成绩课程总学分临床技能考核成绩1硕士阶段学位课程成绩科目学分成绩科目学分成绩公开发表的学术论文、著作：SCI，EI，MEDLINE收录；国家、部省级获奖；获专利情况注：*1论著填写格式示例：刘&#

4、215;×、张××，“儿童期的骨生长代谢研究”华西医科大学学报；2005，32（4）：529-531； 2成果填写格式示例：“农村儿童营养状况调研”，主研人员：张×、马×、杨×，四川省科技进步三等奖，2005。2临床医学博士专业学位申请人自检表政治思想素质自检项目主要内容自检结果优良合格不合格思想品德与职业道德遵纪守法，遵守学校各项规章制度，作风正派，具有良好的职业道德等学习态度与科学作风学习认真刻苦，有严谨的科学作风和严肃的科学态度等临床工作能力自检项目主要内容及自检临床工作安排轮转科室数 个、时间共计 月，各科室有无严格的考试制度

5、 有、无。担任住院总医师的时间 月。病房工作时间共 月，门诊工作时间共 月。担任急诊医师时间 月。病历书写病历书写： 及时 完整 准确 清晰 。临床诊断与治疗能力能否独立完成常见病的诊断和处治： 是 否 ，对疑难病例的处理能力： 强 一般 差 。专门技术掌握情况常见诊断治疗技术的操作是否熟练： 是 否 。专科诊疗技术掌握程度： 全面 熟练 一般 差。手术能力：常见病外科手术处理技术水平 熟练 一般 差。临床工作能力自我评价1低于初年主治医师水平（ ）；2相当于初年主治医师水平（ ）；3高于初年主治医师水平（ ）。科研和论文工作科研工作1科研工作是否密切结合临床实际： 是 否；2掌握临床科学研究

6、的基本方法，具有从事临床科学研究工作的能力达到： 熟练 一般 差。3是否按要求发表了学术文章： 是 否； 有无科研成果： 有 无 。论文工作1论文结合临床实际，对临床工作的实用价值： 有 无 。2论文的科学性、逻辑性，以及运用基础理论与专门知识的能力： 强较强 一般 差 。3独立进行科学研究的能力： 强 较强 一般 差 。3四川大学临床医学博士专业学位研究生学位论文自评表学科专业研究方向论文题目对学位论文的自我评价：一、本课题对临床工作具有的应用价值二、论文的主要创新点3、论文的不足之处4指导教师推荐意见（包括对申请人思想品德、学位课程学习、科研能力、临床工作能力、论文工作情况等进行评价，指出

7、是否达到临床医学博士专业学位水平）签名：年 月 日5论文评阅人姓名职称工作单位是否博士导师论文答辩委员姓名职称工作单位是否博士导师答辩委员会秘书姓名职称工作单位论文答辩时间论文答辩地点注：论文答辩委员会主席请加“*”号。6教研室对申请人申请论文答辩的意见：（包括政治思想表现、学位课程学习、临床工作能力、论文完成情况等）教研室主任签名：年 月 日学院学位评定分委员会对申请人申请答辩的审查意见：分委会主席签名：年 月 日校学位评定委员会对申请人申请答辩的审查意见：盖章：年 月 日7答辩委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要（由答辩秘书记录后誊写或打印）：89记录人签名：（不够填写，可另加附页）论文答辩委员会表决结果同意 人不同意 人弃权 人论文答辩委员会决议(包括评语和投票结果)：答辩委员会主席签名： 年月日10学位评定分委员会对建议授予学位的意见：无记名投票结果： 学位评定分委员会成员共 人，出席会议 人，同意 票，弃权 票，不同意 票。 建议授予临床医学博士专业学位。 分委员会主席签名： 年 月 日学科学位评定委员会审查意见：无记名投票结果： 学科学位评定委员会成员共 人， 出席会议 人，同意 票，弃权 票，不同意 票。 建议授予临床医学博士专业学位。 学科学位委员会主席签名： 年 月 日校