古代医家对热喘的辨证施治概述

1、古代医家对热喘的辨证施治概述【关键词】 热喘 辨证施治 综述文献喘证是指由于各种因素导致肺气上逆，失于宣降，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。历代古文献对该病论述丰富而详实， 为进一步研究喘证奠定了良好的基础。喘证最早记载于内经，其中有“喘咳”、“喘逆”、“上气”、“气满”、“肩息”等多种别名与描述。如素问至真要大论中有“诸痿喘呕，皆属于上”的记载，上指心肺言，说明喘与肺有关，为肺病的主证之一。再如灵枢本神中提到“肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息”，说明喘、胸部胀满、仰息等症，是由肺气实，气上逆而致。 明代张景岳在景岳全书喘促中把喘证归纳成虚实两

2、证，“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”1，提出了喘证的辨证纲领，自此，后世医家在对喘证的辨证中皆遵从虚实之辨。在此，我们仅从实喘之热喘的辨证施治方面概述如下。1 治疗热喘的意义 喘证与肺气上逆、肾气失纳有关，病变涉及肺、肾、心、肝等多个脏腑。而气喘（又称喘促）又为许多急、慢性内科疾病过程中的一个症状，严重者可致喘脱，故喘证的治疗非常重要。在临床中，如实喘不治，日久将耗气伤津，易转化为虚证，虚虚实实，迁延不愈，故医者决不能轻视之，治喘尤当以治实喘为急务。明代李中梓曾曰：“内经论喘，其因众多，究不越乎火逆上而气不降也。”2在一定程度上指出了实喘以热喘居多。2 热喘的病因病机2.1 内经

3、对热喘病因病机的论述 素问调经论有“气有余则喘咳上气”的论述，此外，素问阴阳应象大论所述“喘粗为之俯仰”和灵枢经脉“肺胀满膨膨而喘咳”均为对实喘的描述。素问刺热篇云：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背。” 阐明了肺热是导致实喘的极其重要的原因。内经亦强调阳明腑实也可致喘，例如素问逆调论有“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也”，素问厥论篇云“阳明厥逆，喘咳身热”，素问阳明脉解篇曰“阳明厥则喘而惋，惋则恶人”。 另外，素问太阴阳明篇又有“入六府则身热不时卧，上为喘乎”。再有对小儿喘息，内经则认为喘主要是风热所致，素问通评虚实论

4、篇有“乳子中风热，喘鸣肩息”的论述，与临床所见相当吻合。以上说明内经对实喘病因强调热邪致喘，病位强调肺与阳明，病机强调气机逆乱。故曰“内经论喘，其因众多，究不越乎火逆上而气不降也”2。2.2 古代医家对热喘病因病机的论述 张从正儒门事亲谓“热乘肺者,急喘而嗽,面赤潮热”3，说明了风寒入里化热,或肺胃素有蕴热,或湿痰遏久化热,皆可形成痰热,胶结于肺,壅塞气道而为热喘。王好古曰：“肺气果盛，又为有余，则当清肃下行而不喘，以其火入于肺，衰与不足而为喘焉。故言盛者，非言肺气盛也，言肺中之火盛也；言有余者，非言肺气有余也，言肺中之火有余也。”4明确指出了火热实邪导致喘证的机制。朱丹溪曰“又或调摄失宜，为

5、风寒暑热，邪气相干，则肺气胀满，发而为喘。又因痰气，皆能令人发喘”5，“火炎上喘者，乍进乍退，得食则减，食已则喘，大概胃中有实火，膈上有稠痰，得食入咽，坠下稠痰，喘即止，稍久，食已入胃，反助其火痰再升上，喘反大作”5。以上论述则指出了各种致病因素皆能导致肺气不利，发而为喘，并强调了痰在发病中的作用，而在现代临床上痰与热结的证候亦非常常见，故朱丹溪的论述至今对现代临床仍具有指导意义。又如张景岳曰“实喘之证，以邪实在肺也。肺之实邪，非风寒则火邪耳。火之炽盛，金必受伤，故亦以病肺而为喘”1，明确指出了实喘与火的关系，阐述了火热之邪在喘证发病中的病理机制。3 热喘的辨证论治3.1 辨证 辨证是指导用药

6、的前提与基础，喘证因病因复杂，证情错综，加之起病急骤，故临床迅速准确辨证实非易事，明代李中梓医宗必读云：“故辨证不可不急，而辨喘证尤为急也。”2对喘证的辨证应首辨虚实。在古文献中，辨别喘证的虚实以张景岳的景岳全书最为详尽，“实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引一长息为快也”1，指出实喘多为气粗声高，呼出为快为特征，而虚喘则以声低，气欲断，劳动则甚为特点。医宗金鉴亦云：“气粗胸满不能布息而喘者，实邪也气乏息微不能续息而喘者，虚邪也。”6辨明虚实后，实喘还应区别寒、热等病机特点

7、的不同，一般而言，痰黏稠，大便干者属热，痰清稀发冷者则属寒，故医宗金鉴云“气粗胸满不能布息而喘者，实邪也，而更痰稠便鞭者，热邪也。气乏息微不能续息而喘，虚邪也，若更痰饮清冷，寒邪也。”6，并将其概括为“喘则呼吸气急促实热气粗胸满硬，虚寒气乏饮痰清”6，明确说明了喘证的临床特点及其辨证要点。此外，根据导致疾病的原因及其临床表现，热喘亦可再区分为风热犯肺证、痰热壅肺证、热毒炽盛证等。其形成原因及临床表现如下：3.1.1 风热犯肺证 风热之邪,初犯肺卫。证见：恶寒发热,咳嗽，痰多或微黄,胸闷或隐痛,口渴,舌边红,苔薄白或微黄,脉浮数。3.1.2 痰热壅肺证 由于邪热困肺,肺气不宣,烁灼肺津成痰,痰热

8、壅肺,病在气分。证见：高热,咳嗽气粗,喘促痰鸣,鼻翼煽动,口渴尿少,烦躁不安。亦有寒战高热,胸痛,咯黄稠痰或铁锈痰或痰中带血丝,舌红苔黄,脉洪大或滑数。3.1.3 肺热炽盛证 邪由气分传入心营,形成气营两燔。证见：高热不退,痰鸣气促,喘憋鼻煽,精神萎靡,神识模糊,胸高腹胀,颜面青紫,唇口发绀,甚则四肢厥冷,舌红赤或绛干,苔腐厚或见少苔,脉细数。3.2 治则治法 明代张景岳指出“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火”1，强调了清肺、涤痰是治疗热喘的重要法则。清代林佩琴类证治裁曰：“实喘者，胸满声粗客邪干肺，上焦气壅，治宜疏利。”7同时亦应区别寒

9、、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。又如清代钱一桂在医略中提到“邪实之喘，风寒痰火水气皆有之，宜清宜降”8。综上所述，历代医家对于热喘的治疗，多重视清肺降气、涤痰平喘的治疗原则。在临床实际应用中，亦应紧紧围绕病因病机，根据具体辨证,施以清肺降气、涤痰平喘，这也是热喘总的治疗原则。4 古代医家对清肺降气、涤痰平喘法的应用 伤寒论辨太阳病脉证并治中有“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”9的记载，论述了太阳病发汗不当，邪热壅肺作喘，张仲景在此用麻黄杏仁甘草石膏汤，则起到了清泄肺热、宣肺平喘作用。伤寒论辨太阳病脉证并治中提到“太阳病，桂枝证，医反下

10、之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”9，论述了表证误下后，表里之热逼迫于肺，肺失清肃故喘，故用葛根芩连汤清解以平喘。在金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治又有“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”10的论述，此症是外感风热，水饮内作而气急上逆所致热喘，张仲景用越婢加半夏汤宣肺泄热，降逆平喘。从以上可见张仲景对清肺降气、涤痰平喘法的重视。清代医家叶天士在临证指南医案哮喘中，非常详细地论述了热喘的几种治疗方法。例如风热壅肺型热喘的治疗，苦辛开肺，用薄荷桑叶方或栀豉汤加味；肺气痹阻，治宜开肺化痰，用千金苇茎汤；湿热伤肺，治宜轻扬，用羚角连翘方；热

11、壅气分，则治宜清热通痹，方用木防己汤加减。陈士铎治喘，善用灭邪汤，“此方妙在用柴胡、射干、桔梗以舒发肺金之气；用半夏以祛痰，用黄芩以去火。盖外感寒邪，则内必变为热症，今用黄芩以清解之”，可见陈士铎对热喘的治疗重视清肺降气涤痰以平喘。王孟英在回春录中对热喘的论治，亦从清肺降气、涤痰平喘着手，“况前医治法用药，缺少肃肺理气一层。气道不清，痰火不去，而气喘终无定时。是以不徒无益，且更耗气劫津，故病日甚”11，并善用黄芩、栀子清泄肺热，杏仁、苏子、旋覆花、瓜蒌等降逆定喘，理气祛痰。5 体会 综观古代医家对喘证的论述，均重视热喘的治疗。而在对热喘的治疗中，遣方用药虽各有不同，但清肺降气、涤痰平喘法应用最为广范，亦为治疗热喘之大法。正如清代医家沈金鳌所说“种种喘症，皆当详察治之。至用药，通忌敛涩升发燥热酸咸之品，降气清火润肺，方为治喘平和之法”。【参考文献】 1 张介宾景岳全书M. 北京：人民卫生出版社，2007：621-643.2 李中梓医宗必读M.上海：上海科学技术出版社，1987：303-3043 张海岑，赵法新，胡永信，等.儒门事亲校注M.郑州：河南科学技术出版社，1984：1794 王好古此事难知M南京：江苏科学技术出版社，1985：765 朱丹溪丹溪心法M北京：人民卫生出版社，2005：80-836 吴谦医宗金鉴M北京：人民卫生