临床值班常见应急处理教学课件

1、内内容容值值班班殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化n能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜值值班班能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员n及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确值值班班症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标n诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、

2、中枢神经系统感染等值值班班需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问n病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由值值班班运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助n病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解抢抢救救是站在病人头侧负责气道的那个人），每次抢救只有一个负责人！只有一个知识（指示）分子！所有

3、人员听指挥！n2. 抢救负责人必须：n熟悉所有抢救设备n熟练掌握心肺复苏n具有沟通能力：家属，同事，护士，兄弟科室，上级医师抢抢救救成员明确分工。n#在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么n# 记录病历和医嘱n#立即开展抢救n# 进行实验室检查n# 护理（取药用药，准备设备、物品等）n# 联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）低低意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误低低分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（

4、外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）低低否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量n# 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层低低如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张n# 平均动脉压（MAP（收缩压+2舒张压）/3）是否60mmHg？MAP80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg低低行心脏超声图检查及心包穿刺n# 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结

5、果而延误治疗低低识障碍及时气管插管，控制气道n# 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素低低处理一定要快n# 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液n# 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管低低全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气n# 准确记录尿量，通常需要留置尿管n# 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等休休克克病病人人是补液而不是用升压药！特别是对感染性休克病人更是如此。当然，对心源性休克病人补液需小心，但在充分补液之

6、前就用升压药物会造成大多数病人病情恶化休休克克病病人人很大，如果有条件，尽量采用有创血压监测n2. 简单方法：这仅仅是一个简单指南，永远不要忘了自己的临床判断！n重要公式：平均动脉压心输出量外周循环阻力休休克克病病人人n苯肾上腺素n外周循环阻力高n多巴酚丁胺休休克克病病人人奋a受体，剂量10-200g/min，在外周阻力下降（感染性休克）时应用。在此之前一定要进行充分的容量复苏，在大剂量使用时要注意有无器官灌注不足休休克克病病人人30g/min，在此之前先进行充分的容量复苏。一项研究表明在多巴胺15g/kg/min仍不能维持血压时应用去甲肾上腺素可以降低病死率。该药物在治疗感染性休克时可能优于

7、多巴胺，较少造成心律失常，也不会像苯肾上腺素那样抑制心肌活性。有证据表明去甲肾上腺素可扩张冠状动脉，提高心肌灌注，可能也有利于改善肠道和肾脏灌注休休克克病病人人0g/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率休休克克病病人人体，中低剂量时兴奋b受体，大剂量时兴奋a受体。剂量1-20g/kg/min。很多医师选择多巴胺作为首选升压药物，临床应用最广泛休休克克病病人人0.25-20g/min，通常用于心跳骤停，心肺复苏时应避免大剂量应用肾上腺素（不降低病死率）。用于休克时4g/min以上主要表现为缩血管作用休休克克病病人人-0.05U/min。有限的资料表明可以降低感染性休克的病人病死率。这些病人存在血管紧张素缺乏，对小剂量的血管紧张素很敏感。当分布性休克（外周血管阻力低）的病人存在顽固性低血压时都可应用该药。注意：该药可引起冠状动脉收缩休休克克病病人人血压n# 肾上腺皮质功能不全。有证据表明相当部分的感染性休克病人存在相对性肾上腺皮质功能不全，有可能从经验性糖皮质激素替代治疗（琥珀酸氢考50mg静脉注射Q6h7天）中获益休休克克病病人人重过敏性休克（应用肾上腺素和糖皮质激素，脱离过敏原）n# 容量不足