临床营养指南解读(EN)讲座

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！危重病人危重病人营养支持指导意见解读营养支持指导意见解读2021/8/12循证医学研究与推荐级别循证医学研究与推荐级别研究级别研究级别I. Large, randomized trials with clearcut resultsII. Small, randomized trials with uncertain resultsIII. Nonrandomized, contemporan

2、eous controlsIV. Nonrandomized, historical controls and expert opinionV. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion推推荐荐级级别别n危重症与营养支持危重症与营养支持n营养支持概念的发展营养支持概念的发展n危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的n危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则n营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则n危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）n应用指征应用指征n经肠外补充的主要营养素及其应

3、用原则经肠外补充的主要营养素及其应用原则n肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则指南基本内容指南基本内容指南基本内容指南基本内容n肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）n肠内营养应用指征肠内营养应用指征n肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置n肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估n常用肠内营养的制剂选择常用肠内营养的制剂选择n不同危重症的代谢特点与营养支持原不同危重症的代谢特点与营养支持原则则营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不

4、良吸收不良 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良的原因及后果营养不良的原因及后果医疗费用增高医疗费用增高危重病人的代谢调理危重病人的代谢调理营养支持概念的发展营养支持概念的发展 n传统营养支持理念：传统营养支持理念：n提供能量，恢复提供能量，恢复“正氮平衡正氮平衡” -结构结构支持支持n现代临床营养支持理念：现代临床营养支持理念：n代谢调理和免疫功能调节代谢调理和免疫功能调节-功能支持功能支持 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 n目标：通过营养素的药理作用调理代谢目标：通过营养素的药理作用调理代谢紊乱

5、，调节免疫功能，增强机体抗病能紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归力，从而影响疾病的发展与转归n合理的营养支持，可减少净蛋白的分解合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症不良状态，防治并发症 n不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变解代谢状态和人体组成改变 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 n机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存在的现象，是影响危重症预后的独立因

6、素普遍存在的现象，是影响危重症预后的独立因素n维持机体水、电解质平衡为临床营养的第一需要维持机体水、电解质平衡为临床营养的第一需要 n复苏早期、血流动力学不稳定、严重的代谢性酸中复苏早期、血流动力学不稳定、严重的代谢性酸中毒、严重器官功能障碍未得到有效控制均不是开始毒、严重器官功能障碍未得到有效控制均不是开始营养支持的安全时机营养支持的安全时机 n严格控制血糖水平严格控制血糖水平 （110110150mg/dL150mg/dL）可明显改）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICUICU时间、时间、MODSMODS发生率及病死率明显下降发生率及病死率明

7、显下降n推荐意见推荐意见1 1：重症病人常合并代谢紊乱与营重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持养不良，需要给予营养支持。（C C级）级）n推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应尽早开重症病人的营养支持应尽早开始。（始。（B B级）级）n推荐意见推荐意见3 3：重症病人的营养支持应充分考重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（虑到受损器官的耐受能力。（E E级）级）n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-242022-2-24Thursday, February 24, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-242022-2-

8、242022-2-242/24/2022 9:21:12 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-2-242022-2-242022-2-24Feb-2224-Feb-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-2-242022-2-242022-2-24Thursday, February 24, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-242022-2-242022-2-242022-2-242/24/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四2022-2-242022-2-242022-2-24n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2

9、022年2月2022-2-242022-2-242022-2-242/24/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-242022-2-24February 24, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-242022-2-242022-2-242022-2-24营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 n肠外营养支持肠外营养支持(parenteral nutrition, (parenteral nutrition, PN )PN )n肠内营养支持肠内营养支持(enteral nutrition, EN )(enteral nutrition,

10、 EN )n随着临床营养支持的发展，营养支持随着临床营养支持的发展，营养支持已由已由PNPN为主的供给方式，转变为肠内为主的供给方式，转变为肠内营养支持（营养支持（ENEN）n推荐意见推荐意见4 4：只要胃肠道解剖与功能允只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（营养支持。（B B级）级）n推荐意见推荐意见5 5：任何原因导致胃肠道不能任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）（C C级）级） 能量补充原则能量补充原则 n合理的

11、热量供给是重症病人有效营养支持的保障合理的热量供给是重症病人有效营养支持的保障 n合并全身感染病人，能量消耗第一周为合并全身感染病人，能量消耗第一周为25 25 kcal/kgkcal/kgdayday，第二周可增加至，第二周可增加至40 kcal/kg40 kcal/kgday day n创伤患者第一周为创伤患者第一周为30 kcal/kg30 kcal/kgdayday，第二周可高达，第二周可高达55 55 kcal/kgkcal/kgday day n大手术后能量消耗为基础能量需要的大手术后能量消耗为基础能量需要的1.251.251.461.46倍倍n肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所

12、需能量肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量 n“允许性允许性”低热卡喂养：应激早期，合低热卡喂养：应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给以能量供给以202025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day为宜为宜 n目的：避免营养支持相关的并发症，如高目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 n病情稳定后的能量补充需要适当的增病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达加，目标喂养可达303035 kcal/kg35 kcal/kgday day n推荐意见推荐意

13、见6 6：重症病人在急性应激期营重症病人在急性应激期营养支持应遵循养支持应遵循“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（20 - 25 kcal/kg20 - 25 kcal/kgdayday）；在应激与代）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）。（C C级）级）肠外营养支持（肠外营养支持（PN） n不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支的重症病人，应选择完全肠外营养支持（持（total parenteral nutr

14、ition, TPNtotal parenteral nutrition, TPN）n胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人症病人n存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠梗阻、肠瘘等 肠外营养支持（肠外营养支持（PN） n胃肠道仅能接受部分营养物质的补充胃肠道仅能接受部分营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（肠外营养（Partial parenteral nutrition, Partial paren

15、teral nutrition, PPNPPN）相结合的联合营养支持方式）相结合的联合营养支持方式n当病人胃肠道可以安全使用时，应逐当病人胃肠道可以安全使用时，应逐渐减少及停止肠外营养支持，联合肠渐减少及停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食道喂养或开始经口摄食 肠外营养支持（肠外营养支持（PN） n肠外营养支持的限制肠外营养支持的限制n早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡在严重水电介质与酸碱失衡n严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病n急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症n严重高血糖尚未控制。

16、严重高血糖尚未控制。 肠外营养支持（肠外营养支持（PN） n推荐意见推荐意见1 1：一旦病人胃肠道可以安全一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（饮食过渡。（D D级）级）PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（碳水化合物）（碳水化合物）nPNPN时大量补充葡萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊时大量补充葡萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。乱及脏器功能损害的危险。n过多热量与葡萄糖的补充（过多热量与葡萄糖的补充（overfeedingoverfeeding），增加了），增加了COCO2 2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏

17、代谢负担和淤的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。胆发生等。 n推荐意见推荐意见2 2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的物来源，一般占非蛋白质热卡的50506060，应根据，应根据糖代谢状态进行调整。糖代谢状态进行调整。（C C级）级）PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（脂肪乳剂）（脂肪乳剂）n是是PNPN支持的重要营养物质和能量来源，支持的重要营养物质和能量来源，可供给较高的非蛋白质热量。可供给较高的非蛋白质热量。 n提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成参

18、予细胞膜磷脂的构成n高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少肪乳剂补充量应减少n脂肪乳剂须与氨基酸同时使用，才有脂肪乳剂须与氨基酸同时使用，才有进一步的节氮作用。进一步的节氮作用。 n推荐意见推荐意见3 3：脂肪补充量一般为非蛋白脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B B级）级）PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（脂肪乳剂）（脂肪乳剂）n稳定持续的

19、蛋白质补充是营养支持的重要内容稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要内容n临床常用剂型为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需临床常用剂型为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸，各种氨基酸间的比例氨基酸及各种非必需氨基酸，各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。适当，具有较好的蛋白质合成效应。nBCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病 n重症病人营养支持时的热氮比可降至重症病人营养支持时的热氮比可降至150100kcal:1gN150100kcal:1gNPN中的营

20、养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（氨基酸（氨基酸/蛋白质）蛋白质）n推荐意见推荐意见4 4：重症病人肠外营养时蛋白重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为质供给量一般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday，约相，约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgdayday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN。 （B B级）级）PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（氨基酸（氨基酸/蛋白质）蛋白质）n营养液的容量应根据病情及每个病人具体需营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状

21、态确要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整定，并根据需要予以调整nCRRTCRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质监测血电解质n每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应常规监测氯、钙、镁、磷等，营养支持时应常规监测PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（水、电解质）（水、电解质）n重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加外和肠内营养时可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡萝卜素等抗氧化物质胡萝卜素等抗

22、氧化物质n目前对于微营养素在重症病人的需要目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。更明确的报道。 PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（维生素、微量元素）（维生素、微量元素）n推荐意见推荐意见5 5： 维生素与微量元素应作维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗病人，应适当增加抗氧化维生素（氧化维生素（C C级）及硒的补充量（级）及硒的补充量（B B级）级）PN中的营养素及其应用原则中的营养素及其应用原则（维生素、微

23、量元素）（维生素、微量元素）PN的途径与选择原则的途径与选择原则 n肠外营养支持途径可选择中心静脉和外周静脉肠外营养支持途径可选择中心静脉和外周静脉n中心静脉途径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉中心静脉途径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管（和外周中心静脉导管（peripherally inserted central peripherally inserted central venous cathetervenous catheter，PICCPICC）n锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径内静脉途径nPICCP

24、ICC并不能减少导管相关性感染（并不能减少导管相关性感染（catheter related catheter related blood infection, CRBIblood infection, CRBI）的发生。）的发生。 n经单腔导管施行经单腔导管施行PNPN时，导管相关性感染和导管细时，导管相关性感染和导管细菌定植的发生率明显降低菌定植的发生率明显降低 PN的途径与选择原则的途径与选择原则 n推荐意见推荐意见6 6：经中心静脉实施肠外营养经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径首选锁骨下静脉置管途径（B B级）级）肠内营养支持（肠内营养支持（EN） n胃肠道功能存在或部分存在，

25、但不能胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常进食的重症病人，应优先考经口正常进食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养虑给予肠内营养n早期肠内营养能明显降低死亡率和感早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。染率，改善营养摄取，减少住院费用。 n只有肠内营养不可实施时才考虑肠外只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养营养 n早期肠内营养指早期肠内营养指“进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始的肠道喂养情况下开始的肠道喂养n优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、优化的肠内

26、营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等）可提高早期肠内营养的成促胃肠动力药等）可提高早期肠内营养的成功率功率 n推荐意见推荐意见1 1：重症病人在条件允许时应尽早重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养开始肠内营养（B B级）级）肠内营养支持（肠内营养支持（EN） 肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 n肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔n严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀或腹腔间室综合症时 n严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人的病人 肠内营养途径选择肠内营养途径选择 n经鼻胃管途径经鼻胃管途径 n经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养

27、 n经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneous percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) endoscopic gastrostomy, PEG) n经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJjejunostomy, PEJ） n胃胃/ /空肠造口，或经肠瘘口空肠造口，或经肠瘘口 n重症病人往往存在胃肠动力障碍，重症病人往往存在胃肠动力障碍，ENEN时容时容易导致胃潴留、呕吐和误吸易导致胃潴留、呕吐和误吸 n

28、空肠营养可减少胃潴留、呕吐和误吸，减少空肠营养可减少胃潴留、呕吐和误吸，减少肺炎的发生、提高重症病人热卡和蛋白的摄肺炎的发生、提高重症病人热卡和蛋白的摄取量，同时能缩短达到目标肠内营养量的时取量，同时能缩短达到目标肠内营养量的时间间 n推荐意见推荐意见2 2：对不耐受经胃管养或有返流和对不耐受经胃管养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。 （B B级）级）肠内营养途径选择肠内营养途径选择 肠内营养肠内营养途径的选择途径的选择误吸误吸有有无无鼻空肠管鼻空肠管/鼻 十 二 指鼻 十 二 指肠管肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下经皮内镜下空 肠 置 管空

29、肠 置 管（PEJPEJ）经皮内镜下经皮内镜下胃造口胃造口（PEGPEG）长于长于6周周肠内营养支持的管路途径肠内营养支持的管路途径v鼻饲管鼻饲管v经皮胃造口经皮胃造口v空肠造口空肠造口EN的管理与安全性评估的管理与安全性评估 n重症病人往往合并胃肠动力障碍，头重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染高位可以减少误吸及其相关肺部感染的发生的发生 n推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营养重症病人在接受肠内营养（特别是经胃）时应采取半卧位，最（特别是经胃）时应采取半卧位，最好达到好达到30304545度。（度。（D D级）级）n促胃肠动力药物的使用可以增加肠内促胃肠

30、动力药物的使用可以增加肠内营养的耐受性营养的耐受性n肠内营养液应从低浓度向高浓度开始肠内营养液应从低浓度向高浓度开始输注，输注速度应逐渐递增输注，输注速度应逐渐递增n可使用动力泵和加温器控制速度与温可使用动力泵和加温器控制速度与温度度n推荐意见推荐意见4 4：经胃肠内营养的重症病人经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（应定期监测胃内残留量。（E E级）级）EN的管理与安全性评估的管理与安全性评估 不同配方不同配方EN制剂的特点制剂的特点市售的肠内营养制剂市售的肠内营养制剂能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂

31、粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋

32、白制剂 粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂肠内营养产品选择路径肠内营养产品选择路径是否营养可以完全通过肠道给予？是否营养可以完全通过肠道给予？EN+PNEN+PN低蛋白血症风险？低蛋白血症风险？存在血糖管理问题？存在血糖管理问题？选用通用型营养产品选用通用型营养产品是是瑞高瑞高营养支持营养支持不超过不超过7 7天？天？有水分摄入限制有水分摄入限制?（如心肺功能不全，（如心肺功能不全，颅内高压等）

33、颅内高压等）浓缩纤维型产品浓缩纤维型产品长期使用有血脂代长期使用有血脂代谢异常的隐患谢异常的隐患?糖尿病专用型产品糖尿病专用型产品瑞代瑞代高氮高能型产品高氮高能型产品是是是否肌体有特殊营养代谢需求？是否肌体有特殊营养代谢需求？选用特殊疾病型营养产品选用特殊疾病型营养产品否否否否瑞先瑞先经济无渣型产品经济无渣型产品瑞素瑞素存在机械通气？存在机械通气？高脂低碳水化合物型产品高脂低碳水化合物型产品瑞能瑞能不同危重症的代谢特点与营不同危重症的代谢特点与营养支持原则养支持原则（Sepsis与与MODS）nSepsisSepsis病人处于高代谢状态，代谢途径异常病人处于高代谢状态，代谢途径异常, ,对外源

34、性营养底物利用率低，主要靠分解自对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白大，可在短期内导致蛋白- -能量营养不良能量营养不良n推荐意见推荐意见1 1：严重严重SepsisSepsis与与MODSMODS病人，应密病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至白质热卡：氮比可进一步降低至8080130kcal: 1gN 130kcal: 1gN （D D级）级） n肠内营养制剂中添加精氨酸、谷氨酰胺、抗肠内营养制剂中添加精氨酸、谷氨酰

35、胺、抗氧化剂、氧化剂、 -3-3脂肪酸等成分，对住院时间、脂肪酸等成分，对住院时间、住住ICUICU时间、机械通气时间、感染率和死亡时间、机械通气时间、感染率和死亡率等方面均无显著影响率等方面均无显著影响n添加精氨酸的免疫增强型肠内营养使严重感添加精氨酸的免疫增强型肠内营养使严重感染的重症病人病死率明显增加。染的重症病人病死率明显增加。n推荐意见推荐意见2 2：严重严重SepsisSepsis病人，应避免应用富病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂含精氨酸的免疫营养制剂 （C C级）级） 不同危重症的代谢特点与营不同危重症的代谢特点与营养支持原则养支持原则（Sepsis与与MODS）n营养不

36、良是导致营养不良是导致ARFARF死亡率高的重要因素死亡率高的重要因素n营养支持是治疗营养支持是治疗ARFARF的重要措施的重要措施n营养支持能最大限度的减少蛋白分解，减缓营养支持能最大限度的减少蛋白分解，减缓BUNBUN、CrCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高了升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高了ARFARF病人的生存率病人的生存率n营养支持不应该受到肾功能异常的限制，营养支持不应该受到肾功能异常的限制，CRRTCRRT对对营养支持没有显著的不良影响营养支持没有显著的不良影响n推荐意见：推荐意见：接受接受CRRTCRRT的急性肾功能衰竭病人，应的急性肾功能衰竭病人，应额外补充

37、丢失的营养素。额外补充丢失的营养素。 （C C级）级） 不同危重症的代谢特点与营不同危重症的代谢特点与营养支持原则养支持原则（急性肾衰急性肾衰 ）COPD病人的营养支持病人的营养支持nCOPDCOPD病人常合并营养不良，发生率病人常合并营养不良，发生率可达可达20-60% 20-60% n体重减轻是体重减轻是COPDCOPD患者病情急性加重患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素和死亡的一项独立危险因素n过多的热量与碳水化合物的摄入会导过多的热量与碳水化合物的摄入会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难并可造成撤机困难 COPD病人的营养支持病人

38、的营养支持n推荐意见推荐意见1 1：COPDCOPD合并呼衰的病人应合并呼衰的病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养尽早给予营养支持，并首选肠内营养 （B B级）级）n推荐意见推荐意见2 2：COPDCOPD病人的营养支持中，病人的营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。的比例。（B B级）级） ARDS病人的营养支持病人的营养支持n ARDS ARDS存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。合型营养不良。nREEREE可达到预计值的可达到预计值的1.5-21.5-2倍倍, ARDS, ARDS病人常

39、需要机械病人常需要机械通气，使通气，使REEREE增加增加n ARDSARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋大量氧化，瘦体组织大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，血糖的升高，机体对糖的利用减低，白被迅速消耗，血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调比例的失调n ARDSARDS患者常因限制液体的输入而影响早期的营养患者常因限制液体的输入而影响早期的营养支持，常出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低支持，常出现低钾，

40、低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加氯等表现和对某些微量元素的需求增加nARDSARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质质 ARDS病人的营养支持病人的营养支持n尽早实施营养支持可降低尽早实施营养支持可降低ARDSARDS患者带机时患者带机时间及间及ICUICU治疗时间治疗时间n应早期给予肠内营养支持并采取充分的措施应早期给予肠内营养支持并采取充分的措施避免返流和误吸避免返流和误吸n应避免过度喂养及碳水化合物补充过多导致应避免过度喂养及碳水化合物补充过多导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷病人的呼吸负荷 n在营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于在营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住低死亡率，缩短机械通气时间与住ICUICU时间时间重症病人的血糖控制与重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗