肾上腺皮质激素

1、概述概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。种类固醇的总称。按生理作用分为三类：按生理作用分为三类：盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素性激素 肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药盐皮质激素盐皮质激素 （如醛固酮、去氧皮质酮）：（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾离子的排泄（保钠排钾. 临床少用，主要用临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症于慢性肾上腺皮质功能减退症.

2、 纠正病人失纠正病人失钠钠,失水和钾潴留失水和钾潴留,恢复水盐平衡恢复水盐平衡.糖皮质激素糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：由（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛谢，药理剂量时作用广泛. 少量性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：少量性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。通常所说的肾上腺皮质激素由网状带分泌。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。不包括性激素。化学结构化学结构构效关系构效关系（1 1）C C3 3的酮基，的酮基，C C4-54-5的双键的双键及及C C1717的的- -醇羟基醇羟基是保

3、持生是保持生理功能所必须的基团；理功能所必须的基团；（2 2）糖皮质激素的）糖皮质激素的C C1717上有上有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH；（3 3）盐皮质激素的）盐皮质激素的C C1717上无上无-OH-OH，C C1111上无上无=O=O或有或有O O与与C C1818相联；相联；（4 4）C C1-21-2有双键或有双键或C C6 6引入引入-CH-CH3 3则抗炎作则抗炎作用增强用增强, ,水盐代谢降低。如泼尼松龙；水盐代谢降低。如泼尼松龙；（5 5）C C9 9引入引入-F-F，C C1616引入引入-CH-CH3 3或或-OH-OH则抗则抗炎作用更强

4、，水盐代谢更弱。如地塞米炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。松、曲安西龙。（6 6） C C6 6 , , C C9 9同时引入同时引入-F-F，抗炎作用和，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。水盐代谢作用都明显。如氟轻松。一、分泌调节一、分泌调节 糖皮质激素的分泌受糖皮质激素的分泌受ACTH负负反馈调节。正常人糖皮质激素的反馈调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午升，上午810时氢化可的松血浓时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜度到高峰，然后逐渐下降。午夜12时最低。时最低。 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素下丘脑下

5、丘脑- -垂体前叶垂体前叶- -肾上腺肾上腺皮质调节系统皮质调节系统 常用药物常用药物 口服、注射：口服、注射：可的松、氢化可的松、可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松米松、倍他米松外用：外用：倍氯米松倍氯米松 、氟轻松、氟轻松体内过程体内过程 口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋与血浆蛋白结合（其中白结合（其中 80%与与BCG结合），肝中结合），肝中浓度较高，浓度较高，70%经肝代经肝代 谢。谢。 如如 可的松可的松 肝转化肝转化 氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松 肝转化肝转化 泼尼松龙泼尼松龙 二、生理效应

6、二、生理效应1. 糖代谢糖代谢：升高血糖。：升高血糖。 糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。原含量而升高血糖。 (1) 促进糖原异生；促进糖原异生；(2) 减慢减慢G.S分解；分解；(3)减少机减少机体组织对体组织对G.S的摄取和利用。的摄取和利用。2. 蛋白质代谢蛋白质代谢: 促进皮肤、肌肉等蛋白质分解、抑促进皮肤、肌肉等蛋白质分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩,久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。久用可致生长缓慢和

7、伤口愈合延缓等。 3. 脂肪代谢：脂肪代谢： 激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布减少，并使脂肪重新分布. 大剂量长期使大剂量长期使用形成满月脸用形成满月脸, 水牛背水牛背, 和向心性肥胖。和向心性肥胖。 4水和电解质代谢：水和电解质代谢： 潴钠排钾潴钠排钾(较弱较弱)。 促进肾脏排钙、抑制促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。 可减少肾小管对水的重吸收可减少肾小管对水的重吸收,有利尿作用有利尿作用. 肾上腺皮质功能不足患者肾上腺皮质功能不足患者,排水能力明显降排水能力明显降低低, 如补充适量

8、的糖皮质激素如补充适量的糖皮质激素, 可得到缓解可得到缓解. 1. 抗炎：抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。糖皮质激素具有很强的抗炎作用。特点：特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。三、药理作用三、药理作用（主要为四大抗）（主要为四大抗） 对急性炎症早期对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，

9、从而改善红、肿、热、痛等症状；吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状；对慢性炎症或急性炎症后期对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。起的疤痕和粘连。 作用机制作用机制 GCS与靶细胞胞浆内的与靶细胞胞浆内的GCS受体受体（G-R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。对基因的作用主要在于靶基因而产生抗炎作用。对基因的作用主要在于靶基因转录的转录的RNA对蛋白合成的反应。对蛋白合成的反应。 2. 免疫抑制与抗过敏免疫抑制与抗

10、过敏抗免疫机制：抗免疫机制： 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞；破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫；小剂量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。 抗过敏机制：抗过敏机制： 免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、释放组胺、5-HT等，等，GCS可减少过敏可减少过敏物的释放。物的释放。3. 抗内毒素抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素

11、的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素。合用足量而有效的抗菌素。4. 抗休克：抗休克： 是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。 降低血管对某些缩血管活性物质降低血管对某些缩血管活性物质（AD、 NA、 加压素、血管紧张素）加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管的敏感性。解除小血管 痉痉 挛，改善微循环。挛，改善微循环。 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（M

12、DF） 的形成。的形成。5. 5. 影响血液与造血系统影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使增强骨髓造血功能，使RbcRbc、HbHb、嗜中、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。胞减少。 【临床应用临床应用】 1.1. 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全（替代疗法）（替代疗法）: : 适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、肾上腺次全切除术后等。功能减退症、肾上腺次全切除术后等。 2. 严重感染：严重感染：如中毒性肺炎、中毒

13、性菌痢、如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等作辅助暴发型流脑等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。感染完全控制再停用抗生素。注意：注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用病毒：一般不用病毒：一般不用Q&A:1. 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么必须合用什么? ?停药时先停什么药后停什么停药时先停什么药后停什么药药? ? 用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症

14、状，有助抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但于病人渡过危险期。但必须合用有效而足必须合用有效而足量的抗生素量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。控制，再停用抗生素。3. 防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。炎可

15、消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。4. 休克：休克：对各种休克均有一定疗效，但对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。必须同时采用综合性治疗措施。 对感染性休克（首选），对感染性休克（首选），在有效足量在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。肾上腺素，再合用糖皮质激素。5. 自身免疫性疾病、过敏性疾病自身免疫性疾病、过敏性疾病 和器官移植排斥反应。和器官移植排斥反应。自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：

16、与异常免疫有关，引起与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。糖机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。糖皮质激素可缓解症状，不能根治。皮质激素可缓解症状，不能根治。 过敏性疾病：过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等，加用糖皮肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等，加用糖皮质激素可缓解症状。质激素可缓解症状。 过敏性疾病一般发作快，消失也快，治过敏性疾病一般发作快，消失也快，治疗主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药物。疗主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药物。对严重病例，可作为辅助治疗。对严重病例，可作为辅助治疗。 器官移植排斥反应器官移植排斥反

17、应：与环孢素：与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合用可增效。合用可增效。 6. 血液病：血液病：能改善症状，停药后易复发。如能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症。减少症、血小板减少症。 多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，采取与抗肿瘤药物联合的多药并用方案。采取与抗肿瘤药物联合的多药并用方案。7. 皮肤病：皮肤病：局部用药，接触性皮炎、湿疹、局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等。牛皮癣等。 不良反应不良反应1. 类肾上腺素皮质功能亢进症类肾上腺素皮质功能亢进症 由于过量由于

18、过量GCS引发水盐引发水盐脂质代谢紊乱的结脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。力、高血压、高血脂、糖尿。 一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。2. 诱发或加重感染诱发或加重感染 糖皮质激素糖皮质激素抗炎不抗菌抗炎不抗菌，且降低机体防御

19、，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化。有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化。 白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。抗力减弱）更易引起或诱发感染。3. 消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。抗力。可诱发或加重胃和十二指肠可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生

20、。与水杨酸类合用更易发生。 4. 骨质疏松、延缓伤口愈合、骨质疏松、延缓伤口愈合、 延缓生长延缓生长 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松。抑制蛋白质合成，延骨细胞活力，造成骨质疏松。抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合；抑制生长素分泌，影响儿童生长发育。缓伤口愈合；抑制生长素分泌，影响儿童生长发育。 5 . 糖尿病糖尿病 长期使用糖皮质激素会引起糖代谢的紊乱，出长期使用糖皮质激素会引起糖代谢的紊乱，出现糖尿病。此类糖尿病对降糖药物的敏感性差，所现糖尿病。此类糖尿病对降糖药物的敏感性差，所以在控制原发病的基础上，尽量减少激素的用量。以在控制原发病的基础上，尽量减少激素的用量。 6. 停药反应停药反应 长期尤其是连日用药后，通过负反馈使长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分分泌减少。如果突然停药或减量过快或停药半年内遇泌减少。如果突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、