肠外营养治疗

1、肠外营养治疗 WORD文档使用说明：肠外营养治疗 来源于PDF转换成WROD 本WOED文件是采用在线转换功能下载而来，因此在排版和显示效果方面可能不能满足您的应用需求。如果需要查看原版WOED文件，请访问这里肠外营养治疗 肠外营养治疗|PDF转换成WROD_PDF阅读器下载肠外营养治疗首都医科大学宣武医院 普外ICU 普外ICU营养不良的后果肌肉功能受损 免疫功能受损 伤口愈合能力减退 体力减退 发生感染的危险性增加 伤口愈合差 发生褥疮的危险性增加 并发症增加 死亡率增加 住院天数增加 恢复时间增加 医疗费用增加临床营养治疗目的 临床营养治疗目的营养不良营养不良是造成高并发症、高病死率、延

2、长住院时间、 营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、 增加住院费用的独立危险因素欧洲30% 50%， 住院期间营养不良发病率 欧洲30% ，拉丁美洲 50%， 我国20% 20%我国20%-30% 重症患者的营养不良常被忽视Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004, Correira et al Clin Nutr 2003, Council of Europe 2002, Correira et al. Nutrition 2003营养不良病因摄入减少?食欲减退 ?膳食不均衡 ?疼痛代谢改变?严重疾病 ?大手术非正常性丢失?吸收不良 ?严重呕吐 ?腹泻

3、?瘘管 ?烧伤 ?褥疮 ?肿瘤 ?失血 ?肾脏疾病 ?药物作用营养支持方式的选择经口的摄入量不足 胃肠有功能 胃肠无功能 肠外营养肠内营养6打破这个恶性循环疾病 并发症 输入减少和/或 营养物质的丢失 增加 疾病相关性营养不良 营养支持 治疗营养支持治疗的目的? ? ? ? ? ? 维持或恢复营养状况 耐受治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命严重感染、 严重感染、创伤应激营养治疗： 营养治疗：不能改善疾病过程与病理 支持病人渡过凶险的病程 不能获得净蛋白质合成 减少蛋白质丧失量 不是单纯补充或维持营养 保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢 调控机体生理功

4、能 促进病人的康复严重感染、 严重感染、创伤应激不恰当营养稳态失衡 糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱 肝、肾等器官功能障碍 静脉导管引起感染、 静脉导管引起感染、栓塞 由鼻饲引起的误吸代谢支持 (metabolic support)提供适当非蛋白质热能(< 提供适当非蛋白质热能(< 146 kJ/kg/d ) 降低糖用量, 糖脂比调整到64 降低糖用量, 糖脂比调整到64 提高蛋白质供给量(2 (2提高蛋白质供给量(2-3g/kg/d) 保护和支持器官结构和功能。 保护和支持器官结构和功能。kJ(千焦耳 千焦耳) (千卡 千卡) 1 kJ(千焦耳)(千卡) kcal(千卡 千卡) (千焦耳

5、 千焦耳) 1 kcal(千卡)(千焦耳)代谢调理 (metabolic intervention)介质细胞调控(mediator cell control) 介质细胞调控药物或生物制剂改变机体对疾病反应性 抑制机体分解激素作用 降低净蛋白分解和代谢率 保存蛋白质或促进蛋白质合成 n3-多不饱和脂肪酸(n3 (n3n3-多不饱和脂肪酸(n3-PUFA ) 减少炎 症因子产生营养不良诊断营养不良危险筛选评价2003；22：415Clin Nutrition 2003；22：415-421营养不良状况0分 1分 轻度 2分 中度 3分 重度 分： + 营养状况正常 3个月内体重丢失>5% 个

6、月内体重丢失> 50或 前 一 周 饮 食 正 常 需 求 的 5075% 75% 2个月内体重丢失>5% 个月内体重丢失> 18. 20. 或BMI +一般状况差 或前一周饮食正常的25 60% 25或前一周饮食正常的25-60% 1个月内体重丢失>5% 个月内体重丢失> BMI<18 18. 或BMI<+一般状况差 或前一周饮食正常的0 25% 或前一周饮食正常的0-25% 分： 总分： = 总分： 总分： = 总分：疾病严重程度（营养需求增加程度） 疾病严重程度（营养需求增加程度）0分 1分 营养需求正常 慢性疾病急性加重、 慢性疾病急性加重、慢

7、性疾病发生骨 肿瘤、糖尿病、肝硬化、 折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透 吸患者 比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、 比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、 恶性血液肿瘤 脑 损 伤 、 骨 髓 移 植 、 ICU 病 人 APACHE>10 10） （APACHE>10）2分3分年龄大于等于70岁加1 年龄大于等于70岁加1分 70岁加总分大于等于3 总分大于等于3分，需进行营养支持肠外营养 (parenteral nutrition PN)1968年 美国外科医师Dudrick首先证明 1968年,美国外科医师Dudrick首先证明 Dudrick PN确能改善和维持病人营养状态,是

8、安 确能改善和维持病人营养状态, 确能改善和维持病人营养状态 有效的营养支持措施。 全、有效的营养支持措施。营养需要量? 总能量的需求 ?维生素的需求 ? 蛋白质的需求 ?矿物质及微量元素的需求 ? 脂肪的需求 ? 糖的需求 ?水的需求 ?膳食纤维的需求肠外营养每日推荐量2020-30 kcal/kg/d (1 kcal/kg/d 给水量 ml) 葡萄糖 脂肪 氮量 氨基酸 2-4 g/kg/d g/kg/d g/kg/d g/kg/d 能量 电 解 质钠 钾 镁 钙 氯 磷 8080-100 mmol 6060-150 mmol 8-12 mmol5-10 mmol 8080-100 mmo

9、l 1010-30 mmol脂溶性维生素：Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10mg水溶性维生素: 水溶性维生素:VitB1 3 mg 泛酸15 泛酸15 mg Vit B2 mg 菸酰胺 40 mg Vit B6 4 mg 叶酸 400ug 400ug Vit B12 5 ug 100mg Vit C 100mg微量元素： 微量元素铜 mg 钼 19 ug 碘 131 ug 锰 mg 锌 mg 铬 10-20 ug 1030-60ug 硒 30-60ug 铁 mg营养支持的必要性(Need for Nutrition) Need问题不在

10、 于是否需 要营养支 持，而在于如 何进行营 养支持。 养支持。肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过1 不能或不宜经口摄食超过1 周者 小儿消化道畸形、 小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正 消化道瘘、急性胰腺炎、 消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期 严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭 严重感染及败血症、大面积烧伤、 腹部复杂大手术、肠道炎性疾病( 病等) 腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如Crohn 病等) 改善恶性肿瘤病人术前营养状态 PN提高机体免疫力,减少感染,加速伤口愈合, PN提高机体免疫力,减少感染,加速伤口愈合,利于康复 提高机体免疫力能量代谢水平 的评估方法根据患

11、者的 体重估算根据传统公 式估算： 式估算： HarrisHarrisBenedict 公式应用能量代 谢测定系统 测定能量代谢90 年代以前按(H-B)公式计算基础能量消耗(BEE) (H-B)公式计算基础能量消耗(BEE) 公式计算基础能量消耗 根据病情乘以校正系数(根据病情乘以校正系数() ( 能量供给过多, 能量供给过多,加重应激的代谢紊乱总能量的需求量总的能量需求量 (TER) 维持生命所需能量 基础代谢率 (BMR) 疾病恢复 所需能量 损伤因数 活动所 需能量 活动因数TER = BMRx损伤因数 x活动因数总能量的需求量损伤/应激因数 外科手术: 感染: 外伤: 烧伤: - 活

12、动因数不运动: 常坐: 运动: 典型的损伤和活动因数总能量需求的影响因素增加TER: 增加TER: TER ? ? ? ? 严重创伤 体温升高 (发热) 疼痛 / 情绪不安 呼吸困难 ? ? ? ? 减少TER 减少TER: TER 低体温 体力活动少，睡眠 机械性通气 肌松剂能量代谢1990 年以后间接能量测定(indirect calorimetry) 方法 间接能量测定 我国正常人REE较H-B公式计算低10-15% 我国正常人 较 公式计算低10公式计算低10 应激患者能量消耗虽增高, 应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低能量消耗评估方法比较评估方法 体重估算 公式计算 代谢车测 量优

13、点 简便 较估算法准确 准确，能反映个体间 差异缺点 不严谨，无法体现个体 差异 繁琐、依从性差 成本较高、临床应用尚 未普及离线式间接测热法在线式间接测热法静息能量代谢测定测定仪器采用美国 MEDICAL GRAPHICS 公司生 产的The MedGraphics CCM/D System能量代谢测 定系统（代谢车）静息能量代谢的测定原理根据一定时间内吸入气和呼出气氧（O2）和 二氧化碳（CO2）的浓度差和总气体量, 计 算出该时间段的O2耗量和CO2排出量, 使用 微型计算机控制, 通过模/数转换, 自动给 出静息能量消耗（REE）呼吸商（RQ）的数 值。肠外营养制剂葡萄糖: 葡萄糖:供

14、能物质 来源丰富 机体各组织都能利用 容易监测其在体内的代谢情况 摄入100g/ 100g/天 摄入100g/天 显著节省蛋白质问题： 问题：葡萄糖高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注 机体利用葡萄糖能力有限 过量、过快输入致高血糖、 过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷 糖代谢紊乱 创伤、 创伤、应激状态机体利用糖的能力差 未及时氧化利用糖可转化为脂肪沉积于肝脏内 PN时葡萄糖用量应予限制 PN时葡萄糖用量应予限制脂肪乳剂创伤应激时代谢率加快大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成 大豆油、红花油等为原料， 理化性质稳定, 理化性质稳定,微粒直径与天然乳糜相似 等渗, 等渗,可经周围静脉输入

15、长链甘油三酯(LCT) 可提供必需脂肪酸(EFA) 长链甘油三酯(LCT) 可提供必需脂肪酸(EFA) , 如亚油酸、 如亚油酸、亚麻酸 中链脂肪乳剂(MCT) 代谢率比LCT 中链脂肪乳剂(MCT) 代谢率比LCT 快,氧化不 依赖肉毒碱,极少沉积器官、组织内 依赖肉毒碱,极少沉积器官、 的乳剂(重量比1 MCT 的乳剂(重量比1 :1) 适应于肝功能不良 者脂肪乳剂- 3 脂肪酸 ? 阻断炎症和免疫抑制物质作用 ? 细胞膜主要脂质成分 ? 精制鱼油制成脂肪乳剂 精制鱼油制成脂肪乳剂(Omegaven) 橄榄油(olive oil) 橄榄油 ? LCT多不饱和脂肪酸(PUFA)可达60% L

16、CT多不饱和脂肪酸(PUFA)可达 多不饱和脂肪酸(PUFA)可达60% ? 抑制免疫和过氧化增加 ? 橄榄油与大豆油混合脂乳 橄榄油与大豆油混合脂乳(Clin Oleic) PUFA 降 至20%复方氨基酸PN 的唯一氮源 常配制成平衡型及特殊型氨基酸液 平衡型按人乳或鸡蛋模式配制,含必需氨基酸( 平衡型按人乳或鸡蛋模式配制,含必需氨基酸( EAA) 8 种,非必需氨 基酸(NEAA) 812种 符合人体生理需要, 基酸(NEAA) 812种,符合人体生理需要,适用大多数病人特殊型氨基酸的配方按病种而定用于肝病的含支链氨基酸(BCAA) 较多,芳香氨基酸(AAA) 用于肝病的含支链氨基酸(B

17、CAA) 较多,芳香氨基酸(AAA) 较少 用于肾病者主要含EAA ,少数NEAA(精氨酸 组氨酸等) 少数NEAA(精氨酸、 用于肾病者主要含EAA ,少数NEAA(精氨酸、组氨酸等) 用于创伤病人含BCAA 更多, 用于创伤病人含BCAA 更多,或兼含谷氨酰胺二肽 谷氨酰胺(glutamine,Gln)水溶性差,不稳定,用于PN的Gln制剂呈二肽形 谷氨酰胺(glutamine,Gln)水溶性差,不稳定,用于PN的Gln制剂呈二肽形 (glutamine,Gln)水溶性差 PN 如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺。此类二肽物质的水溶性好, 式,如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺。此类二

18、肽物质的水溶性好, 稳定,进入体内会很快分解出Gln而被利用。 Gln而被利用 稳定,进入体内会很快分解出Gln而被利用。氨 基 酸 - 蛋 白 质 基 本 结 构 单 位 AMINO ACID-BASIC UNIT PROTEN必 需 氨 基 酸 (EAA) 赖、 苏、 色、 苯 丙 缬、 蛋、 亮、 异 亮 半 必 需 氨 基 酸 脯 氨 酸、 组 氨 酸( 婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸 ) 非 必 需 氨 基 酸（NEAA) 其 它 10 种 氨 基 酸机体的氮损失随不同疾病状态有所不同不同病情每日氮损失的最高值（克/日） 不同病情每日氮损失的最高值（小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部

19、分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症Shenkin 和 Wretlind, 19784 5 6 13 15 16 18 22 27机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激 中度应激 严重应激 正常/基础氮需要) 中等氮增加需要) 高度的氮需要) (正常/基础氮需要) (中等氮增加需要) (高度的氮需要) 氮 氮/() 蛋白质 蛋白质 热氮比 120120-150:1 氮 氮/() 蛋白质 蛋白质 热氮比 100100-120:1 氮 氮/() 蛋白质 蛋白质 热氮比 8080-100:1电解质补充

20、K、 、 补充 、Na、Cl 、Ca、Mg 、P 、 常用制剂为10%葡萄糖酸钙、25% 葡萄糖酸钙、 常用制剂为 葡萄糖酸钙 硫酸镁及10%甘油磷酸钠 硫酸镁及 甘油磷酸钠 合成代谢及能量代谢需要磷， 合成代谢及能量代谢需要磷，及时补充维生素用于PN 用于PN 的维生素制剂为复方制剂 水溶性及脂溶性注射液 含各种维生素每日基本需要量机体无水溶性维生素贮备, 机体无水溶性维生素贮备,应每天补充微量元素PN 的微量元素注射液是复方制剂 Zn、Cu、Mn、Co、F、I 等每日需要量 、 、 、 、 、 短时PN不会有脂溶性维生素或微量元素缺 短时PN不会有脂溶性维生素或微量元素缺 PN 禁食>

21、;1 >1个月应予补充 乏；禁食>1个月应予补充全量、长期PN支持 全量、长期PN支持 PN选用中心静脉途径 颈内静脉或锁骨下静脉 肢体活动方便 均匀地在12 16h或24h连续输注 12均匀地在12-16h或24h连续输注 推荐循环法: 推荐循环法: 持续14 16h，停用8 14持续14-16h，停用8-10h 减少代谢并发症 减少能量: ,减少并发症 减少能量: 100kcal1g ,减少并发症 部分PN或短期(<14d) PN选用周围静脉途径输入 部分PN或短期(<14d) PN选用周围静脉途径输入 PN或短期肠外营养的配方制订及实施? PN 液组成应包含所有机

22、体所需的营养成 分,其中热量及氮量需按应激状态而有所 不同。在满足热、 不同。在满足热、氮及水分需要的基础 上,再根据血生化检验结果给予适量电解 质溶液。按生理要求, 质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体 外先混合在3L 塑料袋内, 外先混合在 塑料袋内,称为全营养混 合液(all - in - one) ,再输入人体。 再输入人体。 合液All - in - One营养素同时进入体内,合成代谢有利 营养素同时进入体内, 高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压, 高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压,周围静脉输入 脂肪比单独输注慢, 脂肪比单独输注慢,避免脂乳输注过快副反应 保证混合液质量, 保证混合液质量,由

23、专人在特定无菌环境下配制 混合程序严格按照规定,新鲜配制、 混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用全合一的优点操作方便 污染机会 代谢性并发症 营养素达到最佳利用 护理工作量C. Pichard et al, . 2000营养处方要点1、合适的热卡 2530Kcal/kg d 2530Kcal/kgd2、合适的热氮比 热：氮120Kcal:1g 3、合适的糖脂比 糖：脂3:2 or 1:1合理补充维生素、微量元素、 4、合理补充维生素、微量元素、电解质营养处方举例： 营养处方举例：70Kg1、合适的热卡 2530Kcal/kg d 2530Kcal/kgd 热卡 1750Kcal 2、合适的

24、热氮比 热：氮120Kcal:1g 氮 3、合适的糖脂比 糖：脂3:2 or 1:1 糖:脂1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal 合理补充维生素、微量元素、 4、合理补充维生素、微量元素、电解质 水乐维它、维他利匹特、安达美、 水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯营养处方举例： 营养处方举例：70Kg处方1 处方1 30 30英脱利匹特 20 20力能 20%葡萄糖液 20%葡萄糖液 %乐凡命 %乐凡命 水乐维它 维他利匹特 安达美 格利福斯 750ml(600Kcal) 750ml(600Kcal) 600Kcal 750ml(氮 750ml(氮) 1-2

25、 1-2 1 1 250ml(750Kcal) 250ml(750Kcal) 750Kcal 500ml(1000Kcal) 500ml(1000Kcal) 1000Kcal 750ml(600Kcal) 750ml(600Kcal) 600Kcal 750ml(氮 750ml(氮) 1-2 1-2 1 1 处方2 处方2三腔袋? 标准化 配方 标准化PN配方 ? 适合“低热量需要”、器官功能正常 适合“低热量需要” 者 ? 无需特殊配制设备，数秒内即可完成 无需特殊配制设备， ? 可完全避免溶液的受污染 ? 热、氮同时输入，符合生理 氮同时输入， ? 节氮效果显著卡文? -标准全合一营养液1

26、1%葡萄糖 葡萄糖 Vamin 18 Novum： ： 在全世界广泛注册使用超过30 30年 -在全世界广泛注册使用超过30年 -大量的临床证据表明其安全性和有效性 -标准的复合型氨基酸制剂必需氨基酸/总氨基酸=45% 必需氨基酸/总氨基酸=45% 支链氨基酸/总氨基酸=18% 支链氨基酸/总氨基酸=18%20%英脱利匹特 英脱利匹特 电解质 葡萄糖溶液中含有： -葡萄糖溶液中含有：钙 氨基酸溶液中含有： -氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯 等卡文处方信息1920ml 1180ml 葡萄糖（葡萄糖11%） 氨基酸 (Vamin 18 Novum) 400ml 脂肪乳（英脱利匹特20%） 3

27、40ml 成分折合 氨基酸 氮 脂肪 碳水化合物 葡萄糖（无水） 1920ml 45g 68g 130g 1440ml 885ml 300ml 255ml 1440ml 34g 51g 97g卡文处方信息电解质 钠 钾 镁 钙 磷 硫酸盐 氯 醋酸盐 能量 总能量 非蛋白热卡 渗透压 重量渗透压 容积渗透压 1920ml 43mmol 32mmol 14mmol 62mmol 52mmol 1920ml 1400kcal 1200kcal 1440ml 32mmol 24mmol 11mmol 47mmol 39mmol 1440ml 1000kcal 900kcal约830mosm/kg H

28、2 O 约750mosm/L营养素需要量 40kg 能量需要（kcal) 20-30/公斤体重/天 液体量(ml) 30-35/公斤体重/天 葡萄糖（g) 2-4g/公斤体重/天 氨基酸（g) 公斤体重/天 氮量（g) 公斤体重/天 脂肪（g) 1-2/g公斤体重/天 800-1200 1200-1400 80-160 24-80 40-80 50kg卡文的选择 病人体重 60kg 1200-1800 1800-2100 120-240 36-120 60-12065kg 1300-1950 1950-2275 130-260 42-140 65-1301000-1500 1500-1750

29、100-200 30-100 50-100技术性并发症多与中心静脉导管留置有关 穿刺损伤肺, 穿刺损伤肺,产生气胸 损伤血管致血胸、 损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿 损伤臂丛神经或胸导管 空气栓塞致死是最严重并发症穿刺置管过程、 穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开代谢性并发症补充不足 糖代谢异常 PN本身所致 PN本身所致补充不足电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充 电解质紊乱：定期监测血电解质水平, 必需脂肪酸缺乏:长期TPN 必需脂肪酸缺乏:长期TPN 不注意补充脂乳皮肤干燥、鳞状脱屑、 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合每周输注脂肪乳剂1 每周输注脂肪乳剂12 次 微量元

30、素缺乏:长期TPN 微量元素缺乏:长期TPN 锌缺乏多见口周及肢体皮疹, 口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等 缺铜：小细胞性贫血;缺铬： 缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖长期TPN应每日补充微量元素 长期TPN应每日补充微量元素 TPN代谢紊乱低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖 突然停止高糖, 突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖 采用全营养混合液输注可避免发生低血糖高血糖血糖超过40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷 血糖超过40mmol/L TPN 应补充胰岛素 随时监测血糖水平肝功能损害葡萄糖用量过大是主要原因轻度黄疸及酶值升高采用脂肪和糖的双能源供应, 采用脂肪和糖的双能源供应,

31、减少糖用量PN 本身胆囊内胆泥沉积和胆石形成 缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩, 缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩, 胆汁淤滞。尽早将PN改为EN PN改为 胆汁淤滞。尽早将PN改为EN 胆汁淤积及肝酶谱升高: 胆汁淤积及肝酶谱升高: 肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量； 肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素 移位 肠屏障功能减退: 肠屏障功能减退: 长期禁食、缺乏Gln 肠源性感染，尽早改用EN EN或及时 长期禁食、缺乏Gln ，肠源性感染，尽早

32、改用EN或及时 补充Gln 补充Gln感染性并发症导管相关性感染 与置管技术、 与置管技术、导管使用及导管护理密切相关 突发寒战、高热, 突发寒战、高热,甚至休克 无明确感染灶考虑导管相关性感染可能 暂停PN ,并取输液袋内液体及血样作细菌培养 暂停PN ,并取输液袋内液体及血样作细菌培养 更换输液器后改输其他液体,观察8h 更换输液器后改输其他液体,观察8h 若仍发热,拔除导管, 若仍发热,拔除导管,作导管头培养 发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素 预防措施 置管严格掌握无菌技术 避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压) 避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压) 全封闭输注系统 定期导管护理肠外营养监测全身情况:有无脱水、水肿,有无发热, 全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸 血清电解质、血糖及血气分析:开始