肝脏局灶性结节增生的MSCT研究

1、肝脏局灶性结节增生的MSCT研究    作者：汪春荣 刘远健 言伟强 王成林 江錦赵 袁知东 刘晓杰 刘鹏程【摘要】  目的 应用MSCT多期扫描研究肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia, FNH），探讨其诊断及鉴别诊断的价值。 方法 使用东芝Aquilion 16层螺旋CT对临床证实的肝FNH 12例病人行平扫和增强多期扫描，显示病灶形态和增强特点，并作3-D血管重建，进行综合影像学分析。 结果 12例中11例为单发病灶，另1例多发（2个病灶）。CT平扫8个病灶呈低密度，4个为等密度，1个为高密度。对比增强特

2、点：所有病灶动脉期均快速显著均匀增强。门静脉期及延迟扫描9例为等密度，4例为稍高密度。8个病灶检出中央瘢痕，其中6例门静脉期及延迟期瘢痕面积减少或消失，2例延迟期瘢痕呈高密度强化。血管重建可见主要来自肝动脉（其中一例来自肝外血管）的较粗大供血动脉。 结论 FNH在MSCT平扫及多期增强扫描中有特征性表现，MSCT可为FNH的诊断及鉴别诊断提供关键依据。【关键词】  肝脏MSCT study on Focal Nodular Hyperplasia in liver.Abstract  Objective  To investigate the diagnosis

3、and differential diagnosis of hepatic Focal Nodular Hyperplasia (FNH) by means of applying MSCT scans in multiple phases.  Methods  T welve patients with hepatic FNH were undergone on MSCT dynamic scans in multiple phases, of which the shape and enhancing process of lesions were exhibited

4、and their vessels to the focuses were 3-d reconstructed. All imaging data were synthetically analyzed.  Results  In total 12 cases 11 patients were of single lesion, and another one was of multiple lesions(2 lesions)On plain scans, 8 lesions showed hypodensity , 4 lesions isodensity and 1

5、lesion hyperdensity. After contrast, all lesions were markedly and homogeneously enhanced in arterial phase but in portal and delayed phase 9 cases displayed isodensity，other 4 displayed slightly hyper-density. There were 8 cases found with central scar in these lesions, among them 6 scars were decr

6、eased in area or even disappeared in portal or delay period and other 2 scars were increased in density in delayed phase. There can be seen some thickened supply arteries mainly derived from hepatic artery in 3-d reconstruction.  Conclusion  FNH were demonstrated imaging traits on MSCT pla

7、in and dynamic contrast scans in multiple phases; Therefore MSCT could provided vital proof for diagnosis and differential diagnosis of hepatic FNH.Key words  Liver；Focal nodular hyperplasia(FNH)；Tomography；X-ray computed肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是肝内较少见的良性病变，易与肝癌等占位性病变混淆。FNH从20世纪中

8、叶被人们发现，至1975年才被WHO确认。随着现代检查设备、手段的改进，FNH的检出率逐渐提高。目前，它是仅次于血管瘤的第二位肝脏良性病变。作为一种发生于正常肝脏结构的增生性疾病，并可自发消退，FNH如在术前得以确诊，就可取保守治疗，减轻患者的身心负担。本文应用MSCT多期扫描研究肝脏FNH，探讨其诊断及鉴别诊断的价值。1 资料和方法1.1 一般资料收集分析由MSCT扫描检查，经临床诊断、活检或手术证实的FNH 12例共13个病灶（1例为多发）：其中男7例，女5例，年龄1453岁，平均33.5岁。患者大多无确切临床表现，偶为体检发现，均无肝炎病史，AFP无异常。1.2 检查方法采用东芝Aqui

9、lion 16层螺旋CT对FNH病人行平扫及三期（或多期）增强扫描，非离子型碘对比剂（碘海醇）肘前静脉团注, 高压注射器流率3.55.0 mls，总量剂量100ml。用CT透视对比剂示踪软件自动触发膈顶层面腹主动脉，触发阈值120 HU。进行动脉期(约为2025秒)、门静脉期(6570秒)、延迟扫描(150秒)，部分增加延迟（300秒）扫描。扫描参数：120kV，300mA，机架旋转速度0.5秒/周，矩阵512×512，螺距(BP)0.9375，准直层厚16×1mm。重建层厚7.0mm。2 结 果2.1 病变大小及位置：12例中11例为单发病灶（1例合并血管瘤），另1例多发

10、（2个病灶）。病灶大小为1.0cm8.3cm；右前叶2例，右后叶7例，左外叶2例，右叶近膈面处1例。完全突出于肝轮廓外的1例。2.2 病理所见：大体，病灶内以浅黄色结节样结构为主，部分中心可见星状瘢痕，内有很多血管，病灶边缘较清但无确切包膜。镜下，可见多量纤维组织增生，少量慢性炎症浸润，肝细胞形态无明显异常。瘢痕内有丰富的纤维组织和小血管。2.3 CT表现：平扫中8例病灶呈低密度，4例为等密度，1例为高密度（合并脂肪肝）。注射对比剂后，动脉期均明显均匀增强；门静脉期及延迟扫描9例为等密度，4例为稍高密度。8个病灶检出瘢痕，其中6例门静脉期及延迟期瘢痕面积减少（图6），2例延迟期瘢痕呈高密度强化

11、（图4）。本组病例中门脉期可见4例病灶周围不完整环形强化（图4，8），区别于肝癌的假包膜影。病灶形态除1例边缘欠规则，余均为边界清晰的圆形或类圆形。中央瘢痕呈星条状放射状分布，但门静脉期及延迟期瘢痕可缩小、消失（图9）。三维血管重建（MIP）显示增粗的供血动脉，粗细均匀。供血动脉在病灶中向周围呈放射状分布，大小、形态和排列较规则，肿瘤染色均匀（图9）。3 讨 论3.1 FNH临床表现及病理特征FNH发病机制尚不清楚，一般认为多发于年轻女性，但本研究男女比例无显著相差。FNH与口服避孕药之间的联系尚无定论，可能口服避孕药并不会增加FNH的发病率，但会促进FNH的生长1。FNH患者常常没有临床症状

12、，极少发生破裂出血；病灶单发，但如本组资料所示，也有多发病例2。FNH的病理特点在于它不是真正的肿瘤，为大量具有正常功能的肝细胞，增生的结缔组织、畸形的胆管、巨噬细胞3；病变中心存在畸形血管和纤维组织，表现为中心瘢痕。FNH中可见急、慢性炎性细胞而缺乏正常的中心静脉和门静脉4。这些都可在影像学上有所显示。3.2 FNH的血流动力学特点Fukukura等5用胶凝剂注射到尸体的肝动脉和门静脉内。证实FNH的血液引流途径有两条：(1)血液直接引流到病灶周围肝组织的中心静脉或肝静脉。（2）FNH内血窦直接引流到周围肝窦。FNH病变星状瘢痕中心的血管为增生组织的营养血管，成离心性供血。本组资料显示FNH

13、有一条或数条供血动脉血管，由病灶内向外周成辐射状分布。3.3 FNH的MSCT扫描研究平扫大多数FNH在CT平扫呈孤立的低密度或等低密度肿块，境界清楚，密度均匀，很少有钙化5，6 。有时为高密度，此常提示合并脂肪肝，本研究有1例。中心低密度的星状瘢痕是FNH与其他富血管肿瘤的一个重要鉴别点，本研究13例中8例检出星状瘢痕（约61）。增强扫描病灶强化特征为：动脉期肿块快速明显均匀强化（图2，5，7），门静脉及延迟扫描呈等密度（图3，4，6，8）。这种强化特征是由于FNH有丰富的动脉血供及血窦。中心星状瘢痕在平扫时呈低密度，增强扫描动脉期可显示供血动脉（图5），在门静脉期或延迟扫描时可见瘢痕逐渐强

14、化呈等或等高密度，导致瘢痕面积减少或消失（图4，6，8），当然也有延迟后仍为较低密度6。少数病例中心瘢痕在CT增强扫描时未见强化，可能与瘢痕中增生血管腔的闭塞有关，容易和肝细胞腺瘤、肝纤维板层样癌、肝细胞癌或肝内胆管细胞癌中见到的胶原瘢痕相混淆。在门静脉晚期和延迟扫描图像上，FNH周围可见静脉血管影，这些大的引流血管已被彩色多普勒证实。通常，这些血管围绕病灶呈不完整的强化环，易误认为是包膜强化。以往认为包膜征的出现高度提示肝癌的可能，但本研究FNH也可见假包膜征象（图4，8，10），值得引起注意。FNH的三维血管重建表现为供血动脉增粗，进入病灶后向周围发散，小血管形态和排列较规则（图9）；延迟

15、相可见粗大的引流静脉直接引流入肝静脉（图10）；肿瘤染色均匀，边界清晰（图9）。3.4 FNH的影像学鉴别诊断FNH首先需与肝癌 (HCC)鉴别。本组研究提示：虽然 FNH及HCC均由肝动脉供血，但HCC内血管迂曲不规则，常伴动一静脉分流及动一门脉分流；平扫时 FNH的中央低密度星状瘢痕，多有延迟强化。HCC常有中央低密度坏死区，增强后无强化；增强后动态多期扫描FNH多呈“快进慢出”的增强方式，而HCC特征为“快进快出”；FNH可有不完整环形强化，而HCC部分病灶见“包膜”征，边界清楚。FNH与纤维板层型肝癌的中央瘢痕，影像学所见极为相似，但纤维板层型肝细胞癌中央瘢痕强化较弱。除动态延迟扫描的

16、特点外，MRI的T2WI序列中FNH的中央瘢痕为高信号，而纤维板层肝细胞癌的瘢痕在T1WI、T2WI上均为低信号。FNH还需和肝血管瘤鉴别，两者的强化方式不同，典型的血管瘤其增强方式为早期从周边开始呈结节状或环形强化，逐渐向中心推进，延迟期呈等密度或高密度充填；而FNH从病灶中心开始强化并向周边迅速推进，除中央瘢痕外均匀强化。部分不典型小血管瘤动脉期病灶均匀强化呈高密度，门脉期、延迟期呈略高密度或等密度7，与FNH 鉴别困难8。MRI检查血管瘤时在T1W2上显示“灯泡征”可有利于两者的鉴别。肝腺瘤常有长期服用避孕药史及急腹痛史。病灶边缘有时可见环状透亮带，易出血。腺瘤在增强CT中,周边强化可能

17、提示包膜下供血血管的存在, 强化方式多为向心式的，而FNH为离心式的。腺瘤Kupper细胞数量少且功能不良或无功能，胆管缺失，故放射性核素胶体99mTc显像时，多表现为摄取减少显影稀疏。【参考文献】1. Di Carlo I, Urrico GS, Ursino V, etal. Simultaneous occurrence of adenoma, focalnodular hyperplasia, and hemangioma of the liver: are they derived from a common origin? J .Gastroenterol Hepatol ,200

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