胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的内镜下表现

1、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的内镜下表现摘要】目的总结胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)的内镜特征。方法对19例胃MALT淋巴瘤患者的临床资料进行回顾分析。结果胃MALT淋巴瘤的内镜下表现呈多样性改变，病变累及胃体最多(78.9)，主要病变形态包括溃疡(63.2)、肿块(15.8)、浸润病变(15.8)及糜烂(5.3)。大多数患者（73.7）有较典型的恶性征象，但少数可无典型恶性征象，甚至仅表现为一般的炎症及糜烂。本组病例内镜活检确诊率高达84.2，内镜下多次多点活检，深凿活检及粘膜切除法（EMR）活检可提高本病的早期诊断率。结论内镜为诊断胃MALT淋巴瘤的有效手段。【关键词】胃淋巴瘤；粘

2、膜相关淋巴组织 Gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma :endoscopic featuresGU Fang, LIN Sanren, LU Yumin, et al.（Department of Gastroenterology, The Third Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100083）【 Abstract】 Objective The endoscopic aspects of gastric mucosa associated lymphoid tis

3、sue ( MALT ) lymphoma was studied .Methods The clinical and endoscopic materials of 19 patients with gastric MALT lymphoma was retrospectively reviewed and analysed. Results MALT lymphoma invloved most commonly the body of stomach ( 78.9 ) .Its endoscopic appearance was multimorphic including ulcera

4、tive ( 63.2 ) , protruding ( 15.8 ), infiltrative ( 15.8 ) and erosive ( 5.3 ) types. most presented signs of typical malignant growth with few untypical outlook like erosions . Positive findings by biopsies attained 84.2 , the percentage rose up with more biopsies taken from multiple sites , mucosa

5、l strips and deep bites Conclusion Gastroscopy remains to be valuable to set correct diagnosis of gastric MALT lymphoma . 【 Key words】Gastric lymphoma； Mucosa associated lymphoid tissue 胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALT)为原发性胃恶性淋巴瘤的一种独特类型，由Isaacson和Wright于1983年首先提出1，目前国内外研究

6、很多，国内有关报告相对较少，本文对19例胃MALT淋巴瘤患者的临床和内镜表现进行总结，结果如下：材料和方法一、研究对象：搜集1980年至1998年1月在本院确诊为原发性胃恶性淋巴瘤的27例，从中筛出MALT淋巴瘤19例。二、方法:1复习所有病理诊断，重新切片作WS染色及免疫组化染色，并通过EB病毒寡核苷酸探针对取自病变部位的23块组织进行EB病毒RNA检测。幽门螺杆菌（Hp）的检测部位包括病变部位23块组织，手术患者尚包括取胃断端的23块组织，WS染色后有典型形态Hp检出者为Hp阳性。2原发性胃淋巴瘤的诊断依据Dawson诊断标准2；胃MALT淋巴瘤及低度恶性（LG）、高度恶性（HG）的诊断依

7、据组织学表现，肿瘤细胞呈生发中心细胞样（CCL）定义为LG，呈生发中心母细胞样则为HG2；胃MALT淋巴瘤的分期采用非何杰金淋巴瘤的改良AnnArbor分期2。3统计学处理：对计数资料进行2检验。结果一、一般资料：在27例原发性胃恶性淋巴瘤中，19例为胃MALT淋巴瘤（19例胃镜标本，其中1例除胃镜常规活检标本外，尚包括EMR活检标本；16例手术标本），胃MALT淋巴瘤占同期原发性胃恶性淋巴瘤的70.4(19/27)。其中男性11例，女性8例，男女比例为1.4:1。年龄14岁75岁，平均51.6岁。病程2周20年，平均54.7个月。患者中无一例有免疫疾病史。起病多隐袭，临床表现以上腹痛最多见（

8、89.5）,其他包括体重下降（47.4）、消化道出血(36.8)及呕吐、腹部包块、低热等。二、内镜资料：所有患者均行胃镜检查，其中6例行2次或多次胃镜检查。1病变部位：累及胃窦者3例(15.8)，胃体8例(42.1)，胃窦及胃体4例(21.1)，胃体及胃底2例(10.5)，体底交界及全胃各1例(各占5.3)，提示胃体受累最多见(78.9)。其中14例LG患者，病变累及胃窦3例，胃体7例，胃窦及胃体2例，胃体及胃底1例，体底交界1例，5例HG患者，病变累及胃体1例，胃窦及胃体2例，胃体及胃底1例，全胃1例，二者病变分布无显著性差异（p0.05）。2形态学特点：内镜下病变形态表现多样，以肿块为主要

9、表现者3例(15.8),其中2例表现为胃内单发大肿块，分别为12cm12cm及7cm5cm,表面结节不平，边缘不整，中心均有大而深的不规则溃疡，另1例胃内散布8个大小不等结节，直径18cm，圆形或类圆形，表面不平，边缘多不整，与周围分界不清，表面多发糜烂及浅溃疡；以溃疡为主要表现者12例(63.2),其中6例表现为单发大溃疡，除1例溃疡直径为1.5cm外，其余直径均大于2.5cm，最大达6cm，溃疡多较深，形态不规则，表现为多发溃疡者6例，溃疡数量35个，直径0.33.0cm,溃疡大者多较深，小者多较浅。溃疡呈圆形、类圆形及不规则形，周边隆起，部分结节不平，边界多欠清，苔污秽或伴出血，接触易出

10、血；以浸润为主要表现者3例(15.8)，其中局限浸润2例，表现为局部粘膜皱襞隆起、增厚粗大、褶曲，呈脑回样外观，中度硬，表面多发点状、不规则糜烂及浅溃疡，表现为弥漫浸润者1例，胃壁广泛增厚变硬，弹性差，扩张不良，蠕动明显减弱，表面多发糜烂；此外，1例患者(5.3)仅表现为局限性粘膜小区扩大，范围1.21.0cm,中心浅糜烂。其中14例LG胃MALT淋巴瘤，表现为单发肿块1例，溃疡10例，单发及多发各5例，局限浸润病变2例，单纯糜烂1例，5例HG胃MALT淋巴瘤表现为肿块2例，单发及多发各1例，溃疡2例，单发及多发各1例，弥漫浸润病变1例。二者的病变种类无显著性差异（p0.05)。本组73.7(

11、14/19)患者表现出较典型的恶性征象（大溃疡、肿块、浸润病变），绝大多数内镜下诊为胃癌，3例诊为淋巴瘤，1例诊为胃肉瘤或淋巴瘤。14例LG患者中，有9例(64.3)表现出典型恶性征象，4例无典型恶性征象，诊为病变性质待查，另1例则完全无恶性征象，仅表现为一般的炎症和糜烂，而5例(100)HG患者均表现出典型恶性征象，虽明显高于LG患者，但经统计学处理差异无显著性（p0.05）。本组患者形态学大体可分为两种，一种为浅层浸润，以低度恶性为主，镜下表现为弥漫性充血，多发点状糜烂或不规则浅溃疡，仍可见一定蠕动，病变多波及胃体部；另一种为深层浸润，以高度恶性为主，病变浸润可深达肌层、浆膜层，胃壁增厚，

12、多发结节样改变，部分呈较大结节，伴糜烂、不规则溃疡，苔污秽，蠕动弱，弹性差。3.活组织检查：病变质地多韧或硬或脆，但比癌质地相对柔韧；本组常规胃镜活检确诊15例（78.9），其中5例（33.3）经多次胃镜活检确诊，1例（5.3）多次胃镜未确诊者经内镜下粘膜切除术(EMR)活检得以确诊，本组病例经内镜活检的总确诊率高达84.2(16/19)。三、病理学检查：所有病例均经病理学检查确诊为非何杰金淋巴瘤，MALT型，免疫组化均呈L26（CD20B细胞标记物）阳性，UCHL1(CD45ROT细胞标记物）阴性，证实为B细胞来源。其中4例术前曾被误诊为低分化腺癌；19例患者中呈HG5例，LG14例；WS染

13、色阳性者2例（10.5),均为LG者,HG者中无一例呈阳性，但二者差异无显著性(p0.05)；EB病毒寡核苷酸探针检测呈阳性者2例（10.5);2例患者行bcl?2蛋白检测呈阴性。四、分期：据手术及辅助检查结果，本组5例HG患者病变浸润深度均达胃壁全层(100)，3例伴区域淋巴结转移，其中IE期2例，IIE期3例，14例LG患者中，6例（42.9)侵及胃壁全层,此外侵及粘膜层，粘膜下层及肌层分别为1例，3例及4例，6例伴区域淋巴结转移，1例广泛转移，1例（5.3）同时发现末端回肠MALT淋巴瘤（手术证实），其中IE期8例，IIE期5例，IV期1例，二者在浸润深度有显著性差异(p0.05）。讨论

14、本组胃MALT淋巴瘤占同期原发性胃恶性淋巴瘤的70.4,发病平均年龄51.6岁，病程平均54.7个月，临床表现缺乏特异性，与文献报告相似2，3。内镜检查为早期诊断胃MALT淋巴瘤的重要手段，胃MALT淋巴瘤在内镜下表现尚不能与其他淋巴瘤区分开。本组资料显示胃体受累最多，但病变可累及胃任何部位；病变形态多样，包括溃疡（63.2）、肿块及浸润病变（各15.8）、糜烂（5.3）等改变；大多数（73.7）患者具有较典型的恶性征象，形态上不易与其他类型淋巴瘤、胃癌及肉瘤等相鉴别，但少数患者则无典型恶性征象，甚至仅表现为一般的炎症及糜烂。有文献报道HG患者更易表现出明显的恶性征象，本组5例HG患者（100

15、）均呈现出典型的恶性征象，虽明显高于LG组（64.3）,但经统计学处理差异无显著性（p0.05），可能与本组病例胃部病变多较晚有关。由于胃MALT淋巴瘤常表现为粘膜下病变，常规活检组织小、浅，再加挤压变性等影响，导致常规活检常难以确诊。内镜下多次多点活检、深凿活检及EMR活检可提高本病的确诊率。本组常规活检的确诊率为78.9(15/19),其中5例（33.3）为经多次胃镜活检确诊，1例（5.3）多次胃镜活检未能确诊者经EMR活检得以确诊，本组经内镜活检的确诊率达84.2(16/19)。胃MALT淋巴瘤具有独特的病理形态2，4，组织学诊断为确诊本病的关键。本组4例患者术前曾被误诊为低分化腺癌，随

16、着近年对本病的逐步认识，诊断水平已较前有较大提高。本组1例患者（5.3）同时发现末端回肠MALT淋巴瘤，据文献报道胃MALT淋巴瘤同时或随后胃肠道其他部位受累者占7405，故对本病患者应注意进行有关检查以避免漏诊。胃MALT淋巴瘤的病因目前尚不十分清楚。近年的大量研究发现胃MALT淋巴瘤有较高的Hp感染率，根除Hp可使淋巴瘤减小或消失，甚至有少数报告随访中Hp再感染，淋巴瘤复发，再根除又得以消退，提示Hp感染与本病关系密切2，6，7，而本组病例的Hp感染率仅为10.5(2/19),明显低于国内外文献报告，原因不明，可能与取材部位及本组病例胃部病变较晚有关。某些病毒感染与胃MALT淋巴瘤的发生有

17、关，本组中10.5(2/19)患者存在EB病毒感染，与文献报告相似。目前有关胃MALT淋巴瘤病因学的研究尚有限，其病因及致病机制有待更深入研究。作者单位:顾芳（100083 北京医科大学第三医院消化科）林三仁（100083 北京医科大学第三医院消化科）吕愈敏（100083 北京医科大学第三医院消化科）高子芬（100083 北京医科大学第三医院病理教研组）吴颖（河北省秦皇岛市第一人民医院）参 考 文 献 1，Isaacson PG, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue. Cancer 1983, 5

18、2:1410? 1416. 2，Isaacson PG, Norton AJ. Extranodal lymphoma. New York:Churchill Livingstone Inc.,1994, 16? 41. 3，Blazquez M, Haioun C, Chaumette, et al. Low grade B cell mucosa associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach: clinical and endoscopic features, treatment and outcome. Gut 1992, 33: 1621-1625. 4，李继昌，赵向荣.第209例口腔溃疡、反复腹痛加重伴胸骨后痛、乏力、消瘦.中华内科杂志,1996，35： 214 216。5，Wang HH, Lin JT, Chiu CC, et al. Endoscopic features of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the duodenum. Gastrointest Endosc ， 199