胃心痛证治_路志正教授学术思想探讨

1、# 652 # 世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期 W orl d J ou rnal of In t egrated Trad iti onal and W estern Med i ci n e 2010, Vo l 15, No 18#名医经验#胃心痛证治路志正教授学术思想探讨苏凤哲 冯玲 刘喜明 路洁=摘要> 路志正教授认为, 五脏六腑皆可致心痛, 非独心也。心与胃经脉相连, 功能相属, 胃的功能异常影响于心可发为胃心痛, 胃心痛其病在心, 由胃的病变所引起。如寒邪凝滞、肝气犯胃、饮食不节、胃中虚寒、胃阴不足、胃中湿热等原因, 皆可致心脉不利而引发心痛。胃心痛的辨证重在审查

2、病位, 辨别寒热虚实。治疗应本着审证求因, 审因论治的原则, 以温胃散寒、疏肝和胃、健脾消食和胃、温中散寒、养阴益胃、清化湿热等方法, 治病求本。=关键词> 胃心痛; 辨证论治; 路志正心痛的概念在5内经6中就有论述, 5素问#至真要大论6:/厥阴司天, 风淫所胜, , 民病胃脘当心而痛0。此是指胃脘痛, 又指出:/寒厥入胃, 则内生心痛0。/湿淫所胜, , 民病饮积心痛0。5素问#六元政纪大论6:/土郁之发, , 民病心腹胀, , 甚则心痛0。指出了不同病因所发的心痛。5灵枢#厥病6则首次提出了胃心痛概念:/厥心痛, 腹胀胸满, 心尤痛甚, 胃心痛也, 取之大都, 太白0。后世诸家对胃

3、心痛又有阐发。如5类经6认为:/胃心痛者, 多由停滞, 故胸腹胀满0。5圣济总录6指出:/治胃心痛, 腹胀满, 口吐酸水, 饮食无味, 及一切气疾, 荜澄茄丸方0。金代李杲5脾胃论6指出:/夫心胃痛及腹中诸痛, 皆因劳役过甚, 饮食失节, 中气不足, 寒邪乘虚而入客之, 故卒然而作大痛0。明#秦景明5脉因症治6对胃痛及心痛作了明确的区分:/胃脘痛在胸之下, 脐之上, 两胁中间。但心胞络痛, 同在心下脐上, 极难分别。大抵痛而能饮食者, 心胞络痛也; 痛而不能饮食者, 胃脘痛也0。叶天士5临证指南医案#胃脘痛6提出/初病在经, 久痛入络, , 0之说。清#林佩琴5类证治裁6则指出了胃心痛的病机和

4、方药:/胃厥心痛, 由胃中停滞。脾厥心痛, 由中焦寒逆。胃心痛用草蔻丸。脾心痛用诃子肉汤0。诸家在5灵枢6理论基础上, 根据辨证论治的原则, 进一步论述了胃心痛的病机和治疗方药, 体现了中医辨证论治之精髓。路志正教授认为, 心痛虽病发在心, 其病因有种种。/五脏六腑皆可致心痛, 非独心也0。心痛病位虽在心, 其病因可由肝(胆 、肾、脾(胃 、肺各脏感邪或功能失调所引起。胃经受邪及胃的功能失常所引起的心痛称为胃心痛。今就路老关于胃心痛证治的理论做如下探讨。一、胃和心的联系心和胃经脉相属。心经起于心, 出属心系, 下膈, 络小肠。胃的支脉, 下膈, 属胃络脾, 胃直行的经脉, 经乳头, 循行于心之

5、分野。5素问#平人气象论6:/胃之大络, 名曰虚里, 贯膈络肺, 出于左乳下, 其动应衣, 脉宗气也0, 说明了心与胃在经脉的分布、络属方面有一定的联系。心和胃在生理、病理上相互影响。胃主收纳, 腐熟水谷, 化生气血, 营养心脏, 为心之母, 如胃的功能失常, 化源不足则气血亏虚, 心失所养, 从而出现心痛, 心悸怔忡等; 过食肥甘厚味, 内生湿热, 痰湿内停, 心脉瘀阻可发为心痛; 饮食过饱, 食滞不化, 胃胀满疼痛, 心亦受累而引发心痛; 胃失和降, 浊气上逆, 壅阻心脉, 也可发生心痛。心为血腑, 属火主升, 推动血液运行, 胃为水谷之海, 主降, 化生气血。二者一脏一腑, 一升一降,

6、在气血的生成和运行中相互配合, 相互为用, 共同主宰一身之气血, 故胃失和降可影响气血的运行, 心血瘀阻也可影响胃的和降。心神的稳定对于心痛的发作也是很重要的, 心主神明, 脾(胃 主舍意, 忧思过度则伤脾胃, 5素问#举痛论6:/思则心有所存, 神有所归, 正气留而不行, 故气结矣0。气结于中, 胃失和降, 则心神扰乱, 睡卧不安, 终则气血运行受阻, 引发心痛。5内经6中描述了胃病可见心系证候, 5灵枢#经脉篇6:/胃足阳明之脉, , , 是动则病, , 心欲, , 0, 5基金项目:中国博士后科学基金资助课题(No . 20090460044 作者单位:中国中医科学院广安门医院, 北京1

7、00053:Em l Sfz1234163. m世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期 W orl d J ou rnal of In t egrated T rad iti onal and W esternM ed i ci ne 2010, Vo l 15, No 18 # 653 #脏腑病形篇6:/心脉微急, 为心痛引背, 食不下0。5素问#痹论6:/心痹者, 脉不通, 烦则心下鼓, 暴上气而喘, 噎干善噫, 厥气上则恐0。以上均说明心与胃功能上相互影响, 心病可影响到胃, 胃病亦可影响到心, 心胃同病, 临床多见。二、胃心痛的定义胃心痛乃胃受邪, 胃气上逆于心而引起的心痛。其病在心

8、, 由胃的病变而引起。其症状可见胃痛呈一种憋闷、胃胀的感觉, 有时伴有钝痛及剧痛, 恶心欲吐, 食后加重, 嗳气吞酸, 舌淡或晦暗, 脉沉细小滑或沉迟。或胃中隐痛, 腹胀纳呆, 进一步引起心前区疼痛, 伴出冷汗, 持续半小时以上, 舌红少津, 脉细数无力。以上均伴有心电图的改变, 相当于冠心病心绞痛兼有胃的证候。三、胃心痛的发病机理1. 寒凝气滞:胃部受寒, 或过食生冷, 寒邪犯胃, 胃阳被寒邪所遏, 胃失和降, 寒气上冲于心, 则发胃心痛。5素问#举痛论6阐述寒邪犯心致心痛的机理:/寒气客于背俞之脉, 则脉泣, 脉泣则血虚, 血虚则痛, 其俞注于心, 故相引而痛0, 又指出寒邪犯胃致疼痛是因

9、为/寒邪客于肠胃之间, 膜原之下, 血不得散, 小络引急, 故痛0。说明胃心痛由寒邪犯胃, 致寒凝血瘀, 气血不通而致。2. 郁怒伤肝、肝气犯胃:忧思恼怒, 情志不畅, 肝失疏泄, 肝郁气滞, 横逆犯胃, 胃失和降, 气血运行不畅, 导致心脉瘀阻, 引发胃心痛。肝郁化火, 火性上炎, 灼胃及心, 伤及阴液, 心脉瘀阻, 疼痛经久难愈。3. 饮食不节、食滞胃脘:暴饮暴食, 饥饱无常, 或过食生冷、寒积胃脘, 或恣食肥甘辛辣, 酗酒嗜烟, 湿热中阻, 食积胃脘, 胃失和降, 浊气上攻于心, 引发胃心痛。4. 胃中虚寒:素脾胃虚弱, 或劳倦内伤, 或久病不愈, 或用药不当, 损伤脾胃致胃中虚寒, 阳

10、气不运, 胃失和降, 浊气上逆, 壅阻心脉而发胃心痛。5. 胃阴不足:劳倦内伤, 或久病伤阴, 或过服温燥药物, 致胃阴不足, 阴虚郁火内生, 火扰于心, 可引发胃心痛。6. 湿热中阻:嗜食肥甘, 嗜酒致湿热中阻, 胃失和降, 湿聚为痰, 痰阻气滞, 心脉瘀阻而发胃心痛。四、辨证要点1. 辨部位:胃心痛系胃病及心, 或心胃同病, 心本身气血不畅, 由胃功能失调而诱发。故疼痛多表, 痛、隐痛, 或主要表现为胃脘刺痛、灼痛、胀痛伴冷汗出, 食后加重。病变部位多涉及胃。2. 辨虚实、寒热:可根据疼痛的性质和并发症状辨别虚实寒热, 胀痛、憋闷疼痛为实, 隐痛为虚; 食后疼重为实, 饥则疼痛为虚; 疼痛

11、伴有便闭为实, 大便不闭结为虚; 舌质紫暗, 舌边瘀点多为实, 舌质淡胖则为虚; 舌苔厚腻有痰为实, 舌红少苔口干为虚; 遇冷而痛及夜间发作为寒, 食后发作, 大便难解多为热。五、辨证论治1. 寒凝气滞致心痛:心痛常因胃部受寒和过食生冷而诱发, 临床可见突发胃痛伴有胸部憋闷, 全身冷汗出, 手足不温, 心悸气短, 恶心, 脉弦紧。治以温胃散寒, 活血止痛。药用姜半夏、延胡索、川楝子、干姜、肉豆蔻、吴茱萸、川芎、薤白、瓜蒌、生薏苡仁、桃仁、杏仁、刀豆、炒柏子仁等。2. 肝气犯胃致心痛:心痛常因忧思恼怒, 情绪波动而诱发, 症见心前区闷痛, 胃脘胀满疼痛连及两胁, 心烦气短, 嗳气, 嘈杂吐酸,

12、口干苦, 舌红苔黄, 脉弦数。治以疏肝理气, 和胃止痛。药用柴胡、川芎、八月札、醋香附、醋延胡索、川楝子、枳实、炒白芍、黄连、半夏、瓜蒌等。3. 食滞胃脘致心痛:心痛因饱餐, 过食辛辣肥甘而诱发, 症见胸闷脘痞, 心率紊乱, 嗳腐吞酸, 恶心欲吐, 大便不爽, 舌紫暗, 舌苔厚腻, 脉滑或结代。治以健脾和胃, 消食导滞。药用炒枳实、炒莱菔子、厚朴、瓜蒌、薤白、槟榔、丹参、山楂、半夏、陈皮、焦三仙等。4. 胃中虚寒致心痛:心痛因劳倦过度, 久病之后, 或过用寒凉药而诱发, 多于夜间发作, 症见胸闷疼痛, 心悸怔忡, 气短气促, 胃部隐痛, 手足不温, 呕吐清水, 大便溏薄, 舌淡苔白滑, 脉沉细

13、或结代。治以温胃散寒, 健脾益气。药用西洋参、竹节参、黄芪、薤白、高良姜、降香、干姜、桂枝、丹参、芍药、甘草、陈皮、半夏等。5. 胃阴不足致心痛:心痛由于胃病久而伤阴, 或过用温燥药物所致, 症见心胸疼痛, 烦热口干, 嘈杂纳少, 心烦不寐, 空腹时胃痛隐隐, 咽干痛, 大便干结, 舌红少苔, 脉细数。治以养阴益胃, 清降虚热。药用太子参、沙参、麦冬、玉竹、白芍、女贞子、生地、怀牛膝、丹参、知母、黄连、桃仁、生石膏、川楝子等。6. 湿热中阻致心痛:心痛因饮酒或过食肥甘厚味而发, 证见形体肥胖, 头晕, 脘腹胀满, 心胸憋闷, , ,# 654 # 世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期 W

14、orl d J ou rnal of In t egrated Trad iti onal and W estern Med i ci n e 2010, Vo l 15, No 18脉滑数。治以和胃化浊, 清利湿热。药用瓜蒌、石见穿、姜半夏、胆南星、炒枳实、决明子、川芎、虎杖、八月札、醋延胡索、土茯苓、石菖蒲、郁金、泽泻等。六、病案举例病案1:患者, 男, 65岁, 退休职工。患者素有胃病史, 半年前突发心前区疼痛, 遂到医院就诊, 经检查诊断为急性下壁心肌梗死。经治疗后缓解, 但每饮食过饱即出现胸闷疼痛, 伴心悸头晕, 脘腹胀满, 纳呆嗳气, 口干口苦不欲饮, 舌质暗, 苔薄黄腻, 脉弦缓

15、。此为胃失和降, 运化失司, 浊气上逆, 阻滞心脉所致。治以和胃化浊降逆, 健脾助运消食。药用藿香梗9g , 荷梗9g , 清半夏10g , 茯苓15g , 竹茹12g , 炒枳实12g , 香橼9g , 太子参10g , 炒白术10g , 炒谷麦芽各15g , 炒神曲15g , 炙甘草6g , 莲子心6g 。药后胸闷疼, 脘腹胀诸症消失, 饮食恢复, 食后未再出现胸痛。继以上方加减, 3个月后复查, 心电图S-T 段也恢复正常。按:本案患者素有胃病史, 心前区疼痛发作伴心悸头晕, 脘腹胀满, 嗳气, 并于食后加重。证属胃失和降, 浊气上逆, 脾失健运, 影响心窍所致。故以藿荷梗芳化湿浊; 半

16、夏、茯苓、竹茹、白术和胃健脾祛湿; 炒枳实、炒谷麦芽、炒神曲、香橼皮理气消导, 引浊气下行; 莲子心清心安神, 太子参、白术、茯苓健脾益气以培本。药后浊气下降, 饮食消导, 气机条畅, 则心神安宁, 心痛之证亦随之消失。病案2:患者, 女, 50岁, 汉族, 已婚, 职工, 北京市人。2005年11月20日初诊。主诉阵发性心前区压榨性疼痛1年, 加重3个月。患者1年来每因劳累而发作心前区压榨性疼痛, 伴心悸, 气短, 常服消心痛等扩冠药, 病情尚稳定, 近3个月来, 心前区疼痛发作频繁, 上楼、干活均可引发, 每天24次, 休息或使用硝酸甘油后缓解。患者就诊时症见素有腹胀, 嗳气, 恶心欲吐,

17、 乏力, 肢倦, 大便黏滞不爽, 心悸, 睡眠入睡难, 多梦易醒, 舌质淡, 胖大, 边有齿痕, 舌苔白腻, 脉细滑。心电图示冠状动脉供血不足。症属脾虚失运, 胃失和降, 湿浊内生, 痰湿阻滞, 心脉不利所致心痛。按胃心痛治疗, 治以健脾和胃, 降逆化浊, 理气宣痹。药用太子参12g , 炒白术12g , 茯苓20g , 半夏10g , 砂仁10g(后下, 炒枳实15g , 旋覆花12g(包煎, 娑罗子12g , 藿香梗12g(后下, 荷梗12g(后下, 厚朴花12g , 远志10g , 夜交藤20g , 炙甘草8g , 7剂, 水煎服。药后心痛次数减少, 睡眠改善, 腹胀、恶心等症状明显减轻

18、, 即见效机, 上方小有进退, 上方去夜交藤、砂仁, 加郁金12g , 醋延胡索15g , 生谷麦芽各30g , 14剂, 水煎服。药后心前区疼痛1周发作1次, 纳食好转, 乏力证也有改善, 继如法调理1个月, 诸症消失, 心电图也基本恢复正常。按:本案患者冠心病因劳累发作心绞痛, 询问病史, 素有腹胀, 纳呆, 恶心, 乏力, 大便不爽, 知其为脾胃升降功能失常, 浊阴不化, 痰湿内生, 痹阻心脉引起, 病发虽在心, 病因源自脾胃功能失常, 根据辨证求因, 审因论治的原则, 治以健脾和胃, 降逆化浊, 理气宣痹。药用太子参、炙甘草、炒白术健脾益气; 厚朴花、半夏、旋覆花、砂仁降逆和胃; 藿香梗、荷梗芳化湿浊; 茯苓、炒枳实、娑罗子祛湿理气