胃十二指肠疾病教案

1、山西医科大学教 案单 位：同煤集团总医院教 研 室：外科学教研室教师姓名：胡斌课程名称：胃十二指肠疾患授课时间：8学时课程名称中文名称胃十二指肠疾患英文名称Gastroduodenal Diseases课程说明通过本课程学习，使学生了解胃十二指肠解剖、生理，理解胃十二指肠溃疡的外科治疗，掌握胃癌的临床表现及诊断和治疗。对教师的要求1. 衣着整齐，不化浓妆，行为举止端庄2. 教书育人，为人师表，3. 注重培养学生独立思考能力、创新能力和实践能力， 4. 教学目标明确，符合大纲要求5. 教学内容充实，概念准确，论证严谨，论据可靠6. 内容熟练、重点突出、难点讲清有一定的深度和广度，能联系临床实际，

2、反映学科前沿动态教材选用人民卫生出版社 陈孝平 汪建平主编第八版外科学参考书籍与常用网地址授课章节第三十四章 胃十二指肠疾病授课对象临床系学生授课时数8学时授课时间360分钟授课地点山西大同大学教学目的要求了解胃十二指肠解剖、生理理解胃十二指肠溃疡的外科治疗掌握胃癌的临床表现及诊断和治疗教学重点难点重点：胃癌的临床表现及诊断和治疗难点：胃十二指肠溃疡外科治疗术式、术后并发症教学方法讲授法、多媒体教学法、启发式教学方法、互动式教学方法等。教具多媒体教学课件，电脑、扩音器、翻页激光笔、粉笔、板擦等。授课提纲1. 胃十二指肠解剖、生理 （45分钟） 2. 胃十二指肠溃疡的外科治疗 （135分钟）3.

3、 胃癌的临床表现及诊断和治疗 （90分钟）4. 胃淋巴瘤、胃肠道间质瘤、胃良性肿瘤的诊治（45分钟）5. 十二指肠憩室、良性十二指肠瘀滞症 （45分钟）讲授内容注解第三十四章 胃十二指肠疾病第一节 解剖生理概要（一）胃的解剖生理胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相 连 的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。胃分为贲门胃底部U区、胃体部M区 和幽门部L区3个区域。胃壁从内向外有粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层等4层结构。胃底 和胃体粘膜层含有大量胃腺，主要由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和 粘液。主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血

4、因子；粘液细胞分泌碱 性因子。胃窦和幽门区粘膜除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有分泌胃泌素的G细胞 、分泌生长抑素的D细胞，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞。胃具有运动和分泌两大功 能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步 分次排入十二指肠。 （二）十二指肠的解剖生理十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，呈C形，环抱 在胰头周围，可分为球部、降部、水平部和升部等4个部分。十二指肠接受胃内食糜以及胆 汁、胰液医|学教育网收集整理。十二指肠粘膜内的Brunner腺和内分泌细胞可分泌含有多种消化酶的十二指肠液 和肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素

5、、促胰液素等）。第二节 胃十二指肠溃疡外科治疗一 概述 一、胃、十二指肠溃疡病的手术适应证。 二、胃、十二指肠溃疡病手术治疗的生理依据。 三、胃大部分切除术的手前准备。 术前常规准备，纠正休克，胃肠减压，有恶变时应配合化疗或放疗等。 四、胃、十二指肠溃疡病的手术方式。 （一）胃大部分切除术： 1、扼要介绍胃大部分切除术分毕式和毕式。 2、重点介绍术后并发症的诊断及治疗措施。 （二）迷走神经、选择性迷走神经或高选择性迷走神经切断术。 （三）全胃切除术。二 瘢痕性幽门梗阻 一、掌握本病的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗目的。 二、熟悉本病的治疗方法。 三、了解瘢痕性幽门梗阻的病因和病理。 一、病因病

6、理 引起幽门梗阻的三个原因。 二、临床表现 （一）症状：长期溃疡病史，上腹饱胀，呕吐量大，吐后腹胀减轻。 （二）体征：营养不良，上腹隆起，有时可见胃蠕动波，上腹有震水音。 （三）实验室检查。 （四）x线检查。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1、长期溃疡病史。 2、典型的胃潴留症状。 3、x线钡餐检查。 （二）鉴别诊断 本病应与活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿的梗阻，胃幽门部癌肿以及十二指肠肿瘤等引起的梗阻鉴别。 四、治疗 治疗的目的和方法以及充分的术前准备。三 胃和十二指肠溃疡大出血 一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。 二、熟悉本病非手术疗法的措施及手术疗法的适应症。 三、了解胃、十二

7、指肠溃疡大出血的病因、病理。 一、病因病理。 二、临床表现： （一）症状与体征。 （二）实验室检查。 （三）纤维胃、十二指镜检查。 三、诊断与鉴别诊断： （一）诊断要点： 1、典型的溃疡病史。 2、胃肠道大出血症状。 3、结合纤维胃、十二指肠镜检查。 （二）鉴别诊断： 本病需与肝硬化引起的食道与胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血、胆道出血、急性胃粘膜出血、食管裂孔疝和食管贲门粘膜撕裂症引起的出血等鉴别。 四、治疗：治疗原则是止血，补充血容量和防止复发。 （一）非手术治疗的措施。 （二）手术疗法的适应症。 （三）手术方法的选择。第三节 胃癌及其他胃肿瘤一 胃癌病因 1.地域环境及饮食生活因素胃癌发病

8、有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。2.幽门螺杆菌感染我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。3.癌前病变胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残

9、胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。4.遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。临床表现 早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是

10、类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。胃癌的扩散和转移有以下途径：1.直接浸润贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后

11、，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。2.血行转移发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。3.腹膜种植转移当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。4.淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上

12、淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。检查 1.X线钡餐检查数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。2.纤维胃镜检查直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。3.腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。4.螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT

13、扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，采用正电子发射成像技术（PET）可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。治疗 1.手术治疗（1）根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。（2）姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2.化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发

14、展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，3.其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细

15、胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。预后 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。二 胃淋巴瘤形态特征 把胃淋巴瘤的大体形态分为下列几种：(1)溃疡型：最为常见，此型有时与溃疡型胃癌难以区别淋巴瘤可以呈多发溃疡但胃癌通常为单个溃疡淋巴瘤所致的溃疡较表浅，直径数厘米至十余厘米不等溃疡底部不平可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起

16、且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。(2)浸润型：与胃硬癌相似胃壁表现胃局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起胃小区增大呈颗粒状黏膜和黏膜下层极度增厚成为灰白色，肌层常被浸润分离甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。(3)结节型：胃黏膜内有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘米其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生。结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清、变粗甚至可形成巨大皱襞(4)息肉型：较少见。在胃黏膜下形成局限性肿块向胃腔内突起呈息肉状或蕈状有的则呈扁盘状，病变质地较软.其黏膜常有溃疡形成。(5)混合型：在一个病例标本中，同时有以上23种类型的病变形式存在

17、。临床特点 (一)症状和体征低度恶性淋巴瘤的患者常有长期的非特异性症状，包括消化不良、恶心和呕吐。高级别恶性病变可表现为明显的上腹部包块，可引起严重的症状，包括体重减轻。(二)影像学低度恶性黏膜相关淋巴瘤表现为胃内结节，多位于胃窦部。更为具体的评估可用水将胃充经螺旋CT检查来获得。此技术可以识别多达88%的病例，这些病例大部分表现为结节或增宽的皱襞。用此技术还可评估肿瘤侵犯黏膜下层的范围。高级别恶性淋巴瘤常比较大，常以肿块或溃疡的形式存在。一些病例的放射学特点可能类似于弥漫型胃癌。超声内窥镜检查为评估淋巴瘤在胃壁中的浸润范围提供了选择。局部淋巴结受累也可用此方法进行评估。(三)内窥镜一些病例表

18、现为胃皱襞增大、胃炎、浅表糜烂或溃疡。这些病例中，周围看似正常的胃黏膜可能就隐藏着淋巴瘤，确定病变位置需要从各个部位多点取材，包括那些大体上看似正常的区域。在一部分病例，内窥镜检查显示了非常小的变化如呈苍白色等高级别贫血貌。另在一些病变，随意对显然是正常的黏膜活检就可以发现淋巴瘤。高级别恶性淋巴瘤常表现为鲜红色的溃疡和肿块性病变。内窥镜下区分淋巴瘤和癌常常是不可能的。1  因为残胃癌的发生，起码于胃部分切除术后510年以上，在有限的残胃淋巴瘤的病例报道中，发病最短时间是胃大部切除术的9年之后，而大多数于20年或更长时间后才出现残端恶性淋巴瘤。所以残胃原发淋巴瘤在中年以上的良性胃部分切

19、除术者发病的可能性大。主要临床表现为腹胀、上腹不适感、反酸、嗳气、进食梗阻感、腹痛进行性加剧等，但非特异性。晚期食欲不振，可反复腹泻、便血、消瘦、腹部有时可扪及肿块。钡餐造影多由于手术所致的胃正常形态变异和继发的黏膜病变掩盖了早期病变，典型病例可见肿瘤软组织块状影，为类圆形充盈缺损。但因幽门已被切除，钡剂迅速从残胃进入肠腔，以及胃切除后残胃位于肋弓下，限制了压迫技术的应用，常易被漏诊或误诊，应用X线双重对比造影，能较易发现病灶。早期黏膜面未受淋巴瘤细胞侵犯时，内镜活检或细胞学检查往往是阴性的，不应就此除外本病，镜下见残胃有多个结节状瘤时，病程已达晚期。在残胃端发生原发性恶性淋巴瘤是极为罕见的。

20、要考虑残胃原发恶性淋巴瘤，必须有因良性疾病(病理证实)行胃部分切除术后510年以上的病史，并具有：无浅表淋巴结及纵隔淋巴结肿大;白细胞计数及分类正常;手术时除见局部淋巴结肿大外无其他部位病灶;肝脾无病灶等特点。X线影像是主要的检查方法，因淋巴瘤原发于胃黏膜下的淋巴滤泡，可单发或多发，X线表现为典型黏膜下型肿瘤特点，在钡餐造影下为多个指尖大圆形充盈缺损，边界光滑、胃壁柔软、扩张良好，周围黏膜皱襞无破坏。但是，X线早期的确诊率不高，对残胃恶性淋巴瘤的早期发现，则主要依赖于内镜的检查及活体组织病理学检查。影像学表现 1.钡餐X线表现：（1）浸润型：多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，胃轮廓光滑或不

21、规则，有的如浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定扩张能力，与胃癌不同。粘膜较巨大，走行紊乱，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞的形态固定不变。（2）充盈缺损型：其表现与蕈伞型胃癌相似，以菜花状充盈缺损为主，边缘清楚，粘膜皱襞粗大、扭曲、交叉，胃的轮廓较光滑完整。（3）溃疡型：巨大溃疡常见，多位于中心，周围环堤光滑整齐，酷似溃疡型胃癌，但后者的环堤周围有明显的指压迹。粘膜中断、不规则。2.CT表现：胃壁广泛性或节段性浸润增厚。胃壁浸润增厚平均可达4-5cm。胃壁的不规则增厚使胃壁内、外缘均不整齐，内缘受侵使胃腔变形、变小，但在胃不同的充盈情况下，其大小、形态可有改变，提示胃壁尚具有一定的柔软性。增厚

22、的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化程度较皮革样胃癌CT值低10-20HU。继发性胃淋巴瘤还可发现有肠系膜、后腹膜淋巴结肿大，肝、脾肿大等。总之，当有下列临床和X线表现存在时，提示病变可能为恶性淋巴瘤。1.病变广泛，但蠕动和收缩存在。2.胃部充盈缺损病变，类似蕈伞型胃癌，但临床一般情况较好。3.类似浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔并不缩小，而有一定的扩张能力。4.胃粘膜皱襞广泛增粗、扭曲，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞形态固定不变。5.胃内多发或广泛肿块，可伴有溃疡，临床上有其他部位的恶性淋巴瘤。鉴别诊断 需与浸润型胃癌鉴别。胃原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤0.5%8%，多见于青壮年，好发胃窦

23、部，临床表现与胃癌相似，约30%50%的该病患者呈持续性或间歇性发热，钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜形成大皱襞，单个或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞，单个或多发息肉样结节，表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤，活检多能鉴别。胃淋巴瘤容易与哪些疾病混淆？本病有初次胃部分切除术510年的病史，病理证实。有残胃淋巴瘤的病变由残胃黏膜下浸润至食管下端，但临床上食管下端贲门却无狭窄梗阻现象，此征较肯定地排除了其他的癌肿。黏膜下平滑肌瘤多发病于胃底贲门区，病变多大于3cm，呈多发性，可融合而呈分叶状，黏膜形成“桥形”皱襞，肿瘤

24、表面产生坏死可见钡斑，可与残胃淋巴瘤鉴别。胃底静脉曲张和胃黏膜巨肥厚症(M-éntriers病)，X线表现呈不规则蜿蜒的脑回形充盈缺损是其特点，前者多伴食管下段静脉曲张及门脉高压症;后者伴有低蛋白血症，均不同于残胃淋巴瘤。预防 病因学不明，推测可能与胃原发恶性淋巴瘤类似，胃溃疡原病变附近结缔组织长期受刺激，淋巴组织增生，恶变形成恶性肿瘤，术后残胃受反流胆汁的化学刺激及接触其他化学物质等，导致机体细胞免疫力下降，诱发残胃淋巴组织发生恶变。三 胃肠道间质瘤临床表现 多发群体 胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的13%，估计年发病率约为1020/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男

25、女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃（5070%）和小肠（2030%），结直肠约占1020%，食道占06%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST病人20-30%是恶性的，第一次就诊时约有1147%已有转移，转移主要在肝和腹腔。疾病症状 无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIS

26、T可有体重减轻、发热等症状。 1  诊断鉴别 1.体检：部分肿瘤较大的患者可触及腹部活动肿块、表面光滑、结节或分叶状。2. 实验室检查：患者可出现贫血、低蛋白血症，大便潜血阳性。3. 影像学特点：3.1 胃镜及超声胃镜检查:对于胃GIST，胃镜可帮助明确肿瘤部位及大小。超声内镜对于胃外生性肿瘤可协助诊断，协诊GIST位置、大小、起源、局部浸润状况、转移等。部分患者可获得病理学诊断。3.2 CT 检查：CT 平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形, 少数呈不规则形。良性肿瘤多小于5cm ,密度均匀,边缘锐利，极少侵犯邻近器官,可以有钙化表现。恶性肿瘤多大于6cm,边界不清,与邻近器官粘连,可呈分

27、叶状,密度不均匀,中央极易出现坏死、囊变和出血, 肿瘤可出现高、低密度混杂, 钙化很少见。增强CT 可见均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化,螺旋CT 尤以静脉期显示明显。这种强化方式多见于低度恶性胃肠道间质肿瘤，坏死、囊变者常表现肿瘤周边强化明显。CT消化道三维重建对于肿瘤可协助诊断，协诊GIST位置、大小、局部浸润状况、转移等。3.3 18FDG-PET和18FDG-PET/CT：CT，MRI等影像学方法只是评估肿瘤的大小，肿瘤的密度以及肿瘤内的血管分布，不能反应肿瘤的代谢情况，用18氟脱氧葡萄糖的PET检查可以弥补以上物理学检查的不足，它的原理是胃肠道间质肿瘤是一种高代谢的肿瘤，利用肿瘤内

28、强烈的糖酵解反应摄取高密度的18氟脱氧葡萄糖跟踪显影，对早期转移或者复发比CT敏感，并且在评估肿瘤对化疗药物的反应时明显优于其它物理学检查方法， PET与CT联合扫描方法能同时评估肿瘤的解剖和代谢情况，对肿瘤的分期以及治疗效果的评估优于CT，也为其它实体肿瘤分子靶向治疗的疗效判断提供了一个参考。3.4 其他辅助检查：X线钡餐示边缘整齐、园形充盈缺损，中央可有“脐样”溃疡龛影，或表现为受压、移位。肠系膜上动脉DSA对于小肠GIST诊断、肿瘤定位具有重要意义。4. 病理学特点：在大体标本中，胃肠道间质肿瘤直径从1-2cm到大于20cm不等，呈局限性生长，大多数肿瘤没有完整的包膜，偶尔可以看到假包膜

29、，体积大的肿瘤可以伴随囊性变，坏死和局灶性出血，穿刺后肿瘤破裂，也可以穿透粘膜形成溃疡。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，向腔内生长者多呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。显微镜下特点，70%的胃肠道间质肿瘤呈现梭形细胞，20%为上皮样细胞，包括梭形/上皮样细胞混合型和类癌瘤/副神经节型，目前学术界公认非梭形/上皮样细胞的细胞学形态可基本

30、排除胃肠道间质肿瘤的诊断2。 胃肠道间质肿瘤的免疫组织化学的诊断特征是细胞表面抗原CD117（KIT蛋白）阳性，CD117在胃肠道间质肿瘤的细胞表面和细胞浆内广泛表达，而在所有非胃肠道间质肿瘤的肿瘤细胞内均不表达，CD117的高灵敏性和特异性使得它一直是胃肠道间质肿瘤的确诊指标3。CD 34是一种跨膜糖蛋白,存在于内皮细胞和骨髓造血干细胞上,它在间叶性肿瘤的表达有一定意义，CD 34在60%70%的胃肠道间质肿瘤中阳性，但由于它可在多种肿瘤中表达,仅对胃肠道间质肿瘤有轻度的特异性，平滑肌肌动蛋白( SMA) 、结蛋白(典型肌肉的中间丝蛋白)及S - 100 (神经标志物)一般阳性率分别是30%

31、 40%、1%2% (仅见于局部细胞)及5% ,均没有诊断的特异性。5. 基因突变诊断：57%的胃肠道间质肿瘤中CD117表达是阴性的，此时胃肠道间质肿瘤的诊断要依靠基因突变类型检测，80%以上的胃肠道间质肿瘤的基因突变类型是KIT或者PDGFRA的突变，这些突变在肿瘤形成的早期就能检测到，已经发现的KIT的突变类型有4种，外显子9（10.3%），外显子11（87.2%），外显子13（2.1%），外显子17（0.4%），PDGFR的突变发生在没有KIT突变的肿瘤中，有三种突变类型外显子12（3%），外显子14（<1%），外显子18（97%）4，基因突变的检测可以进一步的明确诊断CD117

32、阴性的患者，诊断家族性胃肠道间质肿瘤，评价小儿胃肠道间质肿瘤，指导化疗，预测化疗的效果，基因突变的监测在的胃肠道间质肿瘤的诊治过程中都是势在必行。DOG1（Discovered on GIST-1）是最近发现的一种在GIST中特异表达的一种细胞膜表面蛋白，由DOG1基因编码，是一种功能尚不明确的蛋白，A.P.Dei Tos等发现在139例胃肠道间质肿瘤肿瘤组织中有136例有表达(敏感度97.8%)，并且CD117阴性的胃肠道间质肿瘤中DOG1都有较强的表达，并且在438例非胃肠道间质肿瘤中仅有4例有DOG1的表达，这提示DOG1是一个特异的胃肠道间质肿瘤的诊断标准， 尤其适用于CD117以及K

33、IT和PDGFRA突变基因检测阴性的胃肠道间质肿瘤的诊断。2  疾病治疗 手术治疗 手术切除：是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上。GIST高危患者术后复发转移率高，可达55%90%，80%在术后12年内有3/4局部复发，半数还同时出现肝转移，虽有可能再切除，但难以提高生存率，原发灶切除彻底无转移灶者5年生存率54%（50%65%），不能彻底切除或转移者5年总生存期<35%，不能切除者总生存期 912月。药物治疗 复发/合并转移胃肠道间质肿瘤的治疗：伊马替尼作为选择性kit/PDGFRA受体酪氨酸激酶抑制剂，应用于手

34、术不可切除及转移性病例的治疗以及部分高度侵袭危险性病例的术后预防性化疗，使GIST的治疗发生了革命性的进步。手术切除后复发表现为：原发手术切除部位的新病变，原发病灶以外的部位出现转移灶，现存肿瘤体积的增大以及在接受伊马替尼治疗的病人病灶中出现结节性高密度影。复发或者转移的病人的手术预后与肿瘤分期，肿瘤风险评估以及首次手术后无瘤生存的时间有关，DeMatteo等在200例术后复发的病人中研究表明，完整切除复发的转移灶的病人的中位生存率是54个月，而不完整切除转移灶或者是有残余伴随病灶的中位生存率下降到5个月7。不能手术切除的先行伊马替尼治疗412个月，在达到药物最大疗效及早行手术治疗，手术后继续

35、伊马替尼的药物治疗，手术联合靶向分子药物的综合治疗方法明显的改善了胃肠道间质肿瘤患者的预后。伊马替尼耐药的胃肠道间质肿瘤药物治疗：伊马替尼的耐药发生率据统计可高达63%，1030%的胃肠道间质肿瘤表现出原发性耐药。原发性耐药的定义是用药6个月后肿瘤继续进展，这种进展往往是多灶性病变，这些耐药的GIST表达野生型的KIT或者Kit的外显子9的突变或者是PDGFRAD843V突变。继发型耐药的定义是用药6个月后再发的耐药，继发性耐药的两个可能的机制是：首先，突变稳定了KIT激酶的结构阻止了KIT与伊马替尼的结合，其次，突变干扰了伊马替尼与KIT结合，继发耐药胃肠道间质肿瘤往往表现出外显子11原发的突变，其次的突变部位是