糖尿病肾病的防治

1、生命网.1糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治生命网.2糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学v2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次于，严重性仅次于心脑血管病心脑血管病v美国美国19961996年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)(ESRF)患者中患者中DNDN占首位，为占首位，为36.39% 36.39% * *v19971997年中国年中国DNDN约占约占ESRFESRF的的5%5%* * *，目前这，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升个数字还在升高，一些资料表明已上升至至1616v1 1型型DMDM约有约有40%40%死于

2、死于DNDN尿毒症尿毒症*USRD (美国肾脏数据统计源), 1996* EDTA ( 欧洲肾透析移植学会)， 1997DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭生命网.3糖尿病肾病的危害糖尿病肾病的危害 研究表明导致尿毒症最主要的原因：研究表明导致尿毒症最主要的原因：不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。是糖尿病肾病。 如美国肾病数据库如美国肾病数据库9595年报告年报告:205798:205798例接例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占肾病占36.35%36.35%，巨额的医疗费用给社会，巨额的医疗费用给

3、社会和家庭带来重负！和家庭带来重负！ 生命网.4正常肾脏功能正常肾脏功能 1. 1. 排泄器官，生成尿液，排出代谢废物排泄器官，生成尿液，排出代谢废物 2. 2. 内分泌器官，分泌多种激素如肾素、内分泌器官，分泌多种激素如肾素、 前列腺素调节血压、红细胞生成素促前列腺素调节血压、红细胞生成素促 进血红蛋白生成、进血红蛋白生成、1-1-羟化酶促使维生羟化酶促使维生 素素D D从无活性转化为有活性，调节钙从无活性转化为有活性，调节钙 磷代谢。磷代谢。生命网.5什么是糖尿病肾病什么是糖尿病肾病? ? 糖尿病肾病是糖尿病的主要糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管微血管并发症并发症 1 1型糖尿病患者为型糖尿

4、病患者为30-40% 30-40% 2 2型糖尿病患者为型糖尿病患者为20-40%20-40% 19961996年北京首钢年北京首钢966966例新诊断糖尿病患者中例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是糖尿病肾病的发生情况是21.5% 21.5% 生命网.6 人类不是死于疾病本身，而是因为人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！对疾病不了解！ 疾病预防重于治疗！疾病预防重于治疗！生命网.7功能改变*2型糖尿病肾病的自然病程蛋白尿ESRD临床2型糖尿病结构改变血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030 年* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过肾小球基底膜增厚，系膜扩

5、张，微血管改变/生命网.8尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征生命网.9糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 1 1期：肾小球超滤期或功能亢进期期：肾小球超滤期或功能亢进期 特点：特点：* *肾脏体积增大肾脏体积增大20%20%。 * *肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加40%40%。 * *尿微量白蛋白阴性，血压正常，尿微量白蛋白阴性，血压正常， 肾功能正常。肾功能正常。 本

6、期常出现在糖尿病病程本期常出现在糖尿病病程0-20-2年。年。生命网.10糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 2 2期：静息期期：静息期 特点：肾小球结构损害，表现在：肾小特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。微量白蛋白排泄率升高。 本期常出现在糖尿病病程本期常出现在糖尿病病程5 5年以后。年以后。生命网.11糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 3 3期：早期肾病期期：早期肾病期 特点：肾小球结构进一步损害

7、，尿白蛋特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/20-200ug/分分或或30mg-300mg/2430mg-300mg/24小时，尿常规检查尿蛋小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。压轻度升高。 本期常出现在糖尿病病程本期常出现在糖尿病病程5-155-15年以后。年以后。生命网.12糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 4 4期：临床肾病期期：临床肾病期 特 点 ： 尿 微 量 白 蛋 白特 点 ： 尿 微 量 白 蛋 白 2 0 0 u g / 2 0

8、0 u g / 分 或分 或300mg/24300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阳性。小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。、浮肿。 本期常出现在糖尿病病程本期常出现在糖尿病病程15-2015-20年以后。年以后。生命网.13糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 5 5期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 特点：特点：30-40%30-40%的肾病患者在患肾病后的肾病患者在患肾病后 20-3020-30年发展为肾功能衰竭。年发展为肾功能衰竭。 高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐

9、、尿素氮增高，由尿少、尿素氮增高，由尿少无尿无尿透析。透析。生命网.Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病生命网.15筛选微量白蛋白尿患者ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标

10、记在5-10年内，高达50%的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿生命网.16糖尿病肾病尿白蛋白排泄率 300 200+尿蛋白定性24小时尿白蛋白(mg)排泄率(mg/min)正常微量白蛋白尿明显肾脏病变生命网2/24/202217Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.510确诊后时间 (年)生存率尿白蛋白浓度 (g/mL) 1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子生命网.18U-Prot：尿白蛋白浓度Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.0010 20304

11、05060708090中风冠心病发生率(%)CV生存曲线月ABC010203040A: U-Prot 300 mg/L生命网.19引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良高血压高血压糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入高血压的家族史高血压的家族史血脂异常血脂异常心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史吸烟吸烟生命网.20糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 1. 1. 病程病程: : 如如: :山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况(408(408例例) ) - - 病程病程 0-60-6年年 7-137-13年年 =14=14年年

12、 总计总计 n % n % n % n %n % n % n % n % - - 81/119 26.5 171 41.9 81/119 26.5 171 41.9 - -生命网.21糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 2. 2. 高血压高血压: : 发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者血压患者 糖尿病无高血压患者糖尿病无高血压患者 UKPDSUKPDS研究发现严格控制血压研究发现严格控制血压: : 大血管病变危险下降大血管病变危险下降 44%44% 蛋白尿出现的危险下降蛋白尿出现的危险下降 29% 29% 视网膜病变危险下降视网膜病变危险下降 3

13、4%34%生命网.22 最重要的加重因素是最重要的加重因素是高血压高血压； 是否有肾病是决定患者预后的最关键是否有肾病是决定患者预后的最关键的的单个决定因素单个决定因素； 除肾衰外，它还增加除肾衰外，它还增加大血管病大血管病症的危症的危险性；险性；生命网.2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天)微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天)大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天)所有患者Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血压定义为： 血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率高血压患病率高

14、血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549生命网.242型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率2型糖尿病患者中高血压型糖尿病患者中高血压(H)和蛋白尿和蛋白尿(P)情况情况标准化标准化死亡率死亡率1,0005000P- H-P- H+P+ H-P+ H+P- H-P- H+P+ H-P+ H+男性男性女性女性Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.生命网.25糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 3. 3. 高血糖高血糖: : 美国美国DCCTDCCT研究发现严格控制血糖：研究发现严格控制血糖：

15、 危险性下降危险性下降(%)(%) 5 5年内临床肾病年内临床肾病 60% 60% 生命网.26糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 4. 4. 其它危险因素其它危险因素: : 高血脂高血脂 血液粘稠度增高血液粘稠度增高 肥胖肥胖 吸烟吸烟 遗传等遗传等生命网2/24/202227l主要治疗策略主要治疗策略v 控制血压控制血压 阻断阻断RASRAS系统药物的潜在特殊优势系统药物的潜在特殊优势v 控制血糖控制血糖v 低蛋白饮食低蛋白饮食l减少尿蛋白以减慢减少尿蛋白以减慢GFRGFR的衰退的衰退v 评估治疗效果的有效指标评估治疗效果的有效指标生命网.281.1.合理饮食结构，避免高蛋白饮食合理

16、饮食结构，避免高蛋白饮食 高蛋白饮食危害：高蛋白饮食危害：肾小球滤过率肾小球滤过率 ，肾脏负担，肾脏负担 肾脏体积肾脏体积 ，肾小球损害，肾小球损害 肾病者蛋白摄入：肾病者蛋白摄入： 正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kg1.01.2 g/kg dayday 早期早期DNDN患者：患者： 0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kg dayday 临床临床DNDN患者：患者： 0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kg dayday DN DN尿毒症者：尿毒症者： 0.6 g/kg0.6 g/kg dayday 选择动物蛋白，避免植物蛋白。选择动物蛋白，避免植物蛋白。

17、 例：例： 身高身高165cm, 165cm, 标准体重标准体重60 kg60 kg 0.8g=48g0.8g=48g，主食，主食5 5两两=25g=25g，蛋类，蛋类1 1个个=7g, =7g, 牛奶牛奶1 1代代=7g, =7g, 瘦肉瘦肉1 1两两=10g=10g。生命网.292. 2. 积极控制血糖积极控制血糖 糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标: : 良好良好 一般一般 差差 空腹血糖空腹血糖: : 110 mg/dL110 mg/dL 126 mg/dL 126 mg/dL 餐后餐后2h2h血糖血糖: : 144 mg/dL144 mg/dL 180 mg/dL 180 mg/d

18、L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白: : 6.5%40mg/day40mg/day） 下降下降60%60%临床蛋白尿（临床蛋白尿（300mg/day300mg/day） 下降下降54%54%糖尿病神经病变糖尿病神经病变 下降下降64%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDMTIDM管和神管和神经并发经并发 症的发生和进展症的发生和进展HbA1cHbA1cMBG(mg/dl)MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组强化组7.27.2155155126126常规组常规组9.19.1230230164164生命网.33强化治疗组糖尿病肾病危险

19、度下降（强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCTDCCT） 一级预防组一级预防组 二级预防组二级预防组 合计合计1.1.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 34% 43% 39%34% 43% 39%（UAE40mg/24hUAE40mg/24h）2.2.持续（持续（2 2次）次） 56% 61% 60%56% 61% 60%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3.3.明显微量白蛋白尿明显微量白蛋白尿 39% 56% 51% 39% 56% 51% （UAE100mg/24hUAE100mg/24h）4.4.持续（持续（2 2次）次） 54% 67% 65% 54% 67% 65% 明显微量白蛋白尿明显微量白蛋白

20、尿5.5.临床蛋白尿临床蛋白尿 44% 56% 54%44% 56% 54%（UAE300mg/24hUAE300mg/24h）6.6.严重肾病严重肾病 强化组强化组2 2例例 常规组常规组5 5例例（UAE300mg/24h.cr70ml/UAE300mg/24h.cr270mg/dl,FBS270mg/dl,加降糖药物加降糖药物结果结果 强化组强化组 常规组常规组HbA1c 7.0% 7.9%HbA1c 7.0% 7.9%生命网.35UKPDSUKPDS结果：控制血糖结果：控制血糖强化治疗组：强化治疗组：总的糖尿病相关终点总的糖尿病相关终点 12%12%心肌梗塞心肌梗塞 16% 16%微血

21、管病变终点微血管病变终点 25% 25%白内障摘除白内障摘除 24% 24%视网膜病变进展视网膜病变进展 21% 21%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33% 33% 生命网.36UKPDSUKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变 25%25%激光治疗激光治疗 29% 29% 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 24%24%（at 9 yearat 9 year） 33%(at 12 year)33%(at 12 year) 30%(at 15 year) 30%(at 15 year)血清肌肝增加血清肌肝增加1 1倍倍 60%60%（at 9 yearat 9 year） 74%(

22、at 12 year)74%(at 12 year)生命网.373. 3. 积极控制血压积极控制血压 益处益处: : * *延缓糖尿病肾病的进展延缓糖尿病肾病的进展 * *减少尿中蛋白的丢失减少尿中蛋白的丢失 * *减少高血压肾病、脑血管病、减少高血压肾病、脑血管病、 心血管病的发生心血管病的发生 控制目标控制目标: : 收缩压收缩压130mmHg130mmHg 舒张压舒张压80mmHg80mmHg生命网.38*1 1型糖尿病型糖尿病1010年时高血压发生率年时高血压发生率5%5%，2020年年30%30%，4040年年70%70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白，而无糖尿病肾病者几乎

23、不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。白尿增多而增高。*2 2型糖尿病被诊断时即有型糖尿病被诊断时即有40%40%伴高血压，且有半数无伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。病变。高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素生命网.39目标血压越低，肾功能衰退越慢Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-

24、6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果生命网.40降压药物的选择降压药物的选择: :1 1、AT-IIAT-II受体拮抗剂受体拮抗剂AT-IIAT-II受体拮抗剂优点：受体拮抗剂优点：1 1、2424小时平稳降压小时平稳降压 2 2、副作用与安慰剂相似、副作用与安慰剂相似 3 3、减少蛋白尿、减少蛋白尿 4 4、明确保护心、脑、肾、明确保护心、脑、肾 5 5、减少尿酸、减少尿酸 6 6、2 2型糖尿病高血压者首选型糖尿病高血压者首选生命网.41降压药物的选择降压药物的选择: : 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换

25、酶抑制剂( (如一平苏、蒙如一平苏、蒙诺、洛汀新诺、洛汀新) )v通过扩张动脉血管来降低血压通过扩张动脉血管来降低血压v特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他药物出现较多副作白尿的患者、服用其他药物出现较多副作 用的患者用的患者v具有保护靶器官的作用具有保护靶器官的作用v常见副作用为干咳常见副作用为干咳生命网.42降压药物的选择降压药物的选择: : B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂( (如倍他乐克如倍他乐克) )v最常用的为最常用的为 阻滞剂，如美多心安阻滞剂，如美多心安v通过阻断交感神经系统起作用通过阻断交感神经系统起作用v特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有 快速性心率失常、心绞痛的患者快速性心率失常、心绞痛的患者v这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞 等等生命网.43降压药物的选择降压药物的选择: : 利尿剂利尿剂v最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪v利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分 ，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的 扩张扩张v副作用为低钾等。副作用为低钾等。v使用利尿剂的同