腰椎穿刺术-模板(共5页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上一、适应证1诊断性穿刺：（1）、用于脑积水、颅内压升高测压、早期颅高压的诊断性穿刺有测定脑脊液压力（脊髓梗阻性病变必要时进行脑脊液的动力学检查）；（2）、诊断脑脊髓炎症性病变（结核/真菌/化脓性/病毒性）、脑脊髓血管病变（缺血性/出血性/蛛网膜下腔出血）、颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤的鉴别）、脱髓鞘变性病变、（免疫查IgG/IgA/IgM）脑瘤病变，了解有无颅内出血、感染、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺等常用检查脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等）；（3）、用于蛛网膜囊肿等区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变：行气脑造影和脊髓腔碘油造影向蛛网膜下腔注入造影剂（碘油或空气行脑

2、或脊髓造影，了解蛛网膜下腔是否阻塞，以诊断颅内疾病；或核素脑池造影了解脑脊液漏的定位。（4）、不明原因昏迷、抽搐等病的鉴别诊断。2治疗性穿刺：（1）、脑室出血术后、外伤性或自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤栓塞术后）的治疗：行引流血性脑脊液，减少脑积水的发生；（2）、颅内、脊髓感染的治疗：脑膜炎、脑蛛网膜炎和脑炎时，放出炎性分泌物和鞘内给药；（3）、正压性脑积水：某些也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状；（4）、手术中放脑脊液：减少颅内内容物体积，增加手术显露；（5）、腰穿麻醉：用于下腹及盆腔等手术。二、禁忌证（1）、疑有严重颅内压增高、有明显视乳头水肿或有双瞳不等大、呼吸抑制、去皮层强直、

3、脑疝先兆者，禁忌穿刺。（2）、患者处于休克、严重感染（败血症）、全身极度衰竭或濒危、心肺功能不全（腰穿屈曲可引起心跳、呼吸停止）禁忌穿刺。（3）、穿刺局部皮肤或脊柱有感染或防因穿刺后可将感染带入中枢神经系统；（4）、穿刺部位腰椎畸形、骨质破坏者，不能穿刺成功。（5）、颅内占位性病，尤其是颅后窝有占位性病变、高颈段脊髓肿物（上颈髓）或脊髓外伤者的急性期禁忌穿刺，可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡；（6）、血液系统疾病：凝血功能异常（PLT<50×109/L）或有出血性疾病；（7）、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏，腰穿可致颅内感染（中华医学会 操作指南P1）。三、术前准备

4、1、签订手术同意书：向患者及其代理人介绍检查目的、意义、手术并发症：可能发生以下并发症如麻醉意外、颅内感染、出现出血、血肿或出血加重、头痛、神经刺激症状、尿储留、一过性的下肢感觉异常或截瘫等、马尾部的神经根损伤或神经损伤症状（不可恢复的下肢感觉异常或截瘫等）、低颅压综合症、脑疝等；并消除患者恐惧和良好配合，只有安静配合的患者才能真实反映患者颅内压变化。2、颅内压增高（后颅凹占位、感染性脑水肿）的患者，如需确诊，术前可静滴甘露醇脱水，减轻水肿，降低颅内压，并取细针缓慢测压，不放液，仅取测压管内脑脊液送检，术后严密观察病情变化。3、患者有燥动不安不能配合者，术前应给予镇静剂。4、器械与药品：（1）

5、、通用准备：治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、消毒手套、口罩、帽子）、腰椎穿刺包+硬膜外麻醉包+一次性脑室外引流装置、2利多卡因2支、空针2具。（2）、需要鞘内注药者，准备抗感染药（头孢曲松钠、万古霉素）；（3）、需要脑池造影CT扫描者，准备造影剂（欧乃派克8ml）,并做好碘过敏皮试；（4）、需行测压者，准备闭式测压或玻璃测压管；（5）、需作脑脊液常规、生化、培养者，准备红色抽血管2根和血培养基1个。四、操作步骤（一）、成人腰椎穿刺术1、体位摆放：除气脑脊髓空气造影取坐位外，其余均取去枕屈颈抱膝侧卧位。后者取脊柱靠近床沿，嘱患者侧卧，背部与硬板床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，屈颈抱膝

6、位使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针，必要时患者家属或助手配合。2、确定穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行，但一般禁止L1-2腰椎穿刺。选L4-L5（以骼嵴最高点连线与后正中线的交会处为L4棘突或L4-5间隙）为穿刺点，用指甲用力标记穿刺中心点。因为新生儿脊髓下端平对L3，成人平对L1下缘或L2，L2平面以下为马尾神经。3、消毒、铺巾及逐层局麻：局部用安尔碘或3%碘酊、75%酒精脱碘，叠瓦式消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，戴无菌手套与盖

7、洞巾，可先做或不做皮丘，然后垂直用0.25-0.5利多卡因自皮肤到逐层麻醉至椎间韧带，或逆行性局麻并感知椎间隙大小、方向及穿刺深度。途经结构：皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带（上下椎板间隙、第一次落空感）硬脊膜外腔硬脊膜硬脊膜下腔蛛网膜蛛网膜下腔软脊膜脊髓或马尾神经。4、腰椎穿刺：左手固定腰椎间隙穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针（成人19/20号；小儿用21-22号）从椎间隙（成人：L3-5间隙；儿童：L4-5间隙）之间，与脊椎呈垂直或针尖斜面沿棘突方向稍斜向头侧方向缓慢刺入，进针深度成人约46cm，儿童23cm，新生儿1.0-1.5cm，肥胖人除外。当针头穿过黄韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，阻

8、力突然消失，有落空感。针芯小心慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），当脑脊液涌出，必须立即针芯堵管，甘露醇应用、0.9%N.S约40ml推入。见脑脊液流出即为穿刺成功。进针过程中针尖遇到骨质或有阻力，不可强行再进，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。穿刺用力在适当，避免用力过猛易损伤组织，并难体会阻力消失之感。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。行腰穿测压前，使用枕头使头部与双肩连线相垂直。穿刺成功后，应强调头颈稍伸直，双下肢为自然半屈位，嘱咐病人深呼吸23次，消除紧张，方可开始测初压。3、接管测压、Queckenstedt压颈试验、放液、注药：在

9、放液前先立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。正常侧卧位脑脊液压力为0.69- 1.764kPa或4050滴min，（深呼吸穿刺压力升高10-20mmH2O，咳嗽、用力或紧张、哭泣等升高50-100 mmH2O），颅内压<80mmH2O）时提示颅内压降低，颅内压>1.96Kpa（200mmH2O）时提示颅内压增高。若初压>2.94kPa(300mmH2O)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，通畅与否。可做Queckenstedt试验（仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞）。机理：压迫颈静脉，阻断颈内静脉回流，颅内压骤升

10、，压力必然通过脑脊液，反应在腰穿上的压力表。操作方法：腰椎穿刺成功后，接测压表（管），在测定初压后，由助手先用拇指和示指同时压近一侧颈静脉约10s，先轻压，后重压：先压一侧，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常人在压迫两侧颈静脉10秒后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，上升0.982.93 Kpa（100300mmH2O），解除压迫后10-20s，脑脊液压力迅速降至原来水平，称为压颈试验通畅（梗阻试验阴性），示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性。示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡脑出血或颅内压增高者，禁作

11、Queckenstedt压颈试验，避免颅内压进一步升高，导致脑疝及出血加重。压腹试验的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。机理在于：压腹时腹腔深静脉受压，脊髓腔静脉丛淤血，脊髓脑脊液压力升高，去除压腹时恢复原来水平。方法：用手掌或拳头深压腹部，可脑脊液压力迅速上升。压迫去除后，压力迅速下降。压腹时压力不升或上升很慢，则提示穿刺针不通畅（如腰椎椎管内有肿瘤、马尾肿瘤、蛛网膜粘连）、甘露醇后颅内压过低、蛋白含量过高或不蛛网膜下腔内，则去空针缓慢抽吸，勿用力抽吸。4、撤去测压管，收集脑脊液25ml于试管内，用作脑脊液常规、生化、细菌培养等化验：通常第一管不用于脑脊液常规检查。脑脊液常规、生化检

12、查取红色采血管，细节培养取血培养管，颅内压增高时不宜放液过多，23ml即可，如需作培养时，应用无菌操作法留标本。5、鞘内给药：应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤：正常脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血；如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。6、脑室CT造影：取弯腰侧卧位，取以腰3-4椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到硬脊膜时，进针6cm穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑

13、脊液，约60次/分，颜色为淡黄色，缓慢放液约10+ml，脑脊液送常规及生化检查，并缓慢推入欧乃派克8ml，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。嘱患者臀高位约40min后，行头颅CT扫描屏幕均显示：左侧中颅窝前部蛛网膜囊肿，无造影剂填充。注入碘海醇0.3mg/kg7、腰椎穿刺腰大池置管：用18号硬膜外套管针穿刺入蛛网膜下腔，通过针芯置入F8号硬膜外麻醉导管，穿刺成人深度10-12cm，儿童6-8cm，其中在蛛网膜下腔的长度为5cm，见淡红色血性脑脊液流出，约60滴/分，穿刺部位加缝一针呈“m”形固定硅胶管，导管尾端连接无菌引流袋。引流袋与头颅持平或高于头部15-20

14、cm防止虹吸作用引起低颅压，引流量200-300ml/d，持续引流7-10天，拔管前闭管一天无颅压升高、CSF清亮方可拔管。适应症：动脉瘤破裂出血术后或颅内肿瘤术后皮下积液、假性脑膜膨出（腰椎穿刺腰大池置管+枕部加压包扎）；外伤性SAH；急性脑积水等。8、终末测压：放液后再接测压管测压，此为终压。9、取穿刺针：术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点稍加压止血，碘伏消毒，盖以消毒纱巾，胶布固定。7、术后处理事项：（1）体位：患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h，以免引起术后低颅压头痛且有利于穿刺孔闭合，有严重颅内压增高者需头高脚低位卧床12日，并定时观察呼吸，脉搏、瞳孔及血压等。用大粗针头做穿

15、刺者，需注意有无脑脊液外漏及引起的低颅压综合征，如发生可嘱患者头低脚高位，多饮水或静脉滴注0.5氯化钠低渗溶液。（2）标本：应立即送检，或4冰箱暂存数小时，但影响化验结果。（3）观察：患者意识、瞳孔、呼吸、出血等。（4）腰椎穿刺腰大池置管术后护理：a、引流期间常规抗生素预防感染；b、脑脊液瘘持续引流7-10天，最多不超过14天；c、躁动不安者注意约束及心理护理；d、保持引流通畅及敷料干燥；e、观察引流色、引流量300ml/d；f、搬运检查先关闭引流管防脑脊液逆流。（二）、新生儿腰椎穿刺术1、较小日龄新生儿直接进行穿刺，对较大日龄新生儿术前给予10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠镇静，以减少过

16、度运动。2、所有患儿均取侧卧位，屈髋屈膝以使脊柱后凸，摆体位过程中注意新生儿头颈位置，避免影响到正常呼吸。3、常规选取第45腰椎间隙作为穿刺点，局部常规消毒后铺无菌洞巾，选用557号带硅胶管的头皮针(去除远端，留取12 cm管端即可)，左手固定穿刺点，右手拇、食指捏住针柄，使针头垂直于脊背平面刺人，待进入皮下后缓慢进针，当针头到达蛛网膜下腔时即可见脑脊液顺硅胶管流出，旋转针柄调整针尖斜面角度，使斜面向头侧以利于脑脊液流出。根据患儿营养状况及体重等不同，新生儿腰椎穿刺平均进针深度为1.0-1.5cm。4、病儿烦躁导致体位变化，穿刺针针孔堵塞，后经改变进针方向、换用头皮针，或调整至上一椎间隙穿刺后

17、均获取成功。5、优点：（1）操作安全：由于头皮针细长，进针痛觉轻微，术中可免于局麻，不必考虑麻药过敏。（2）易于观察：头皮针进人椎管，脑脊液流出即可见到。（3）头皮针细小、锋利，对硬脊膜造成的创伤小，刺激性小，拔针后脑脊液外渗的可能性小，也易于为家长接受。（4）头皮针为一次性耗材，用后即销毁，避免了交叉感染。五、术后并发症处理1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mmH2O)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。

18、少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在术前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂

19、后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。3原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，可能因腰穿放液后引起压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。4、穿刺失败分析：病人配合差，穿刺方向及深度，脊柱侧畸形、患者过于肥胖，干性穿刺（腰椎管有肿瘤、短期有反复腰穿或脱水，休克）六）、手术记录书写：1、腰穿放血性脑脊液：蛛网膜下腔出血较前略增多。仍诉头晕、头痛、颈项疼痛，考虑蛛网膜下腔出血刺激引起，腰穿放血性脑脊液等处理。手术简要过程：取弯腰侧卧位，取以腰3-4椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻