第十章 团体保险概述

1、第十章 团体保险概述v本章重点：团体保险的概念，团体保险合同，团体保险的特征、功能和种类。v本章难点：团体保险合同。第一节 团体保险的成立 v“适格”团体的要求v1、团体组成的规定v2、团体人数和参保比例的规定v3、团体人员参保资格的认定团体组成的规定v参加团体保险的团体，不能是为投保团体保险而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。团体人数和参保比例的规定v对团体人数的规定一般为58人以上。v若人数较少，一般要求团体内100的人都应投保；若人数较多，一般要求团体内成员投保的比例应达到一定比例（7580）。做此规定的原因团体人员参保资格的认定v以雇主为雇员提

2、供的团体保险为例v（1）全职或专职工作的规定v（2）正常在职工作的规定v（3）试用期间的规定第一节 团体保险的成立v团体保险的概念 v特指属于人身保险范畴，与个人保险相对，由保险公司用保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。v在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。 第一节 团体保险的成立v团体保险VS员工福利计划v团体保险是保险公司介入员工福利计划的重要途径；v团体保险只是企业在进行员工福利计划时的可选的方式之一。第一节 团体保险的成

3、立v团体保险合同：是人身保险合同的一类，是团体保险关系双方当事人之间订立的在法律上具有约束力的一种协议，是团体保险关系的载体。 v（一）团体保险合同的要素v（二）团体保险合同的内容 v（三）团体保险合同的订立与终止v（四）团体保险合同的变更与复效团体保险合同的要素：主体v团体保险合同的主体v团体保险合同的当事人就是投保人（即团体）以及保险人。v由于团体保险合同并不都是为当事人的利益而订立，因而还有团体保险合同的关系人，包括被保险人（即团体内的成员）以及受益人。v主体的权利与义务。 团体保险合同的要素：客体v团体保险合同的客体是保险利益，也可称为可保利益。 v在这一点上，团体保险与个人保险的保险

4、标的并无本质区别，所不同的是团体保险是在一张总保单下为多个被保险人提供保障，因此，团体保险合同中的保险标的并非单一，而是该保单所承保的所有团体成员的身体或生命。团体保险合同的要素：客体v保险法第三十一条 v投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。v除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。团体保险合同的内容v团体保险合同的内容反映了团体保险当事人和关系人之间的权利和义务关系。v主要包括团体保险合同的形式团体保险合同的条款团体保

5、险合同的形式v由于团体保险的投保人和被保险人不是同一人，所以团体保险合同由保险公司向投保人出具的主保险单和向被保险人出具的保险凭证构成。 团体保险合同的特别条款v1、保单持有人报告书及稽核v2、保险费与经验退费v3、修改合同权v4、团体保险给付的受益人v5、合同转换权条款v6、死亡给付的转让团体保险合同的订立与终止v团体保险合同的订立v投保人要约v保险人承诺团体保险合同的订立与终止v团体保险合同的终止v（1）保单持有人的终止权v（2）保险人的终止权v（3）个别被保险人的保险终止保单持有人的终止权v该条款规定保单持有人可以在保险合同到期日之前或在宽限期内，以书面形式通知保险人解除保险合同。v美国

6、的大部分团体保险单还明文规定，保单持有人对主保单及其投保范围的修改或终止可以无需得到被保险人的同意进行。保险人的终止权v在团体保险合同中，保险人可以在被保险人的人数减少到团体成员总数一定比例之下时，解除团体保险合同，通常这一比例为75%。v保险人行使终止权时，应将解除团体保险合同的决定提前通知保单持有人，一般提前时间为30天。个别被保险人的保险终止v个别被保险人的保险终止通常因团体性质而异。v常见的雇主雇员团体被保险雇员的雇佣关系终止（辞职、退休、被解雇）；被保险人病假、休假不再属于投保准入成员；被保险雇员的保单期限届满；主保单终止或修改导致原被保险雇员不再属于合格雇员之列，或导致原有的个别保

7、险项目不再属于团体保单的保障范围；被保险雇员的扶养家属所具有的“从属性”不再与保单的合格界定一致时，眷属保险终止。 团体保险合同的变更与复效v团体保险合同的变更v是指在团体保险合同的存续期内，其主体和内容的变更。v团体保险的受益人变更可以由投保人或被保险人指定，但如果是由投保人来变更团体保险的受益人时，必须取得被保险人的书面同意，否则变更视为无效。 v与受益人的变更相比，团体保险被保险人和合同内容的变更更为频繁。团体保单持有人要向保险人及时告知变更内容，办理变更手续，同时依据需要增缴或减缴保险费，以保证团体保险合同的有效性。团体保险合同的变更与复效v团体保险合同的复效v是指团体保险合同的效力在

8、中止后又重新开始，主要体现在团体保险合同的宽限期条款。v通常除了首期保险费以外，团体保险合同对续期保险费会给予以一定的宽限期。 第二节 团体保险的特征与功能v团体保险的特征v风险选择特殊：“团体”取代“个人”的风险选择 “团体”的风险分散，逆选择风险小。 团体保险合同再订。 团体的退保风险小。 v保险计划灵活计划设计阶段，或协商阶段；承保阶段，或计划安装阶段。 第二节 团体保险的特征与功能v团体保险的特征v经营成本低廉单证印制和单证管理成本低 附加佣金所占的比例较低 核保成本低v服务管理专业第二节 团体保险的特征与功能v团体保险的功能v团体保险的社会管理功能 v团体保险的企业管理功能 v团体保

9、险的个人风险管理功能 团体保险的社会管理功能v广义的社会管理是指对一切社会活动领域的管理，包括政治管理、经济管理、社会文化生活管理等。狭义的社会管理主要指对社会治安、人口、环境、社会保险、社会福利以及社会服务等方面的管理。 v企业和“第三部门”（指社会中介机构）承担社会管理功能主要是根据企业、行业的特点，承担社会管理中的某一部分职能，不同于政府承担的全方位的社会管理职能。v除了与其他保险业务一样，通过保险金的赔付发挥社会管理功能外，还通过介入员工福利计划，成为社会保障制度的重要组成部分，进一步凸现其社会管理功能。 团体保险的企业管理功能v以团体保险为依托建立的员工福利制度对企业的人力资源管理起

10、到了重要的作用。 v以团体保险为依托建立的员工福利保险制度，有利于企业的财务管理，保持企业的财务稳定性。团体保险的个人风险管理功能v团体保险VS其它个人风险管理方式v团体保险VS个人保险第三节 团体保险的种类 v团体年金保险v团体人寿保险v团体健康保险v团体意外伤害保险 第三节 团体保险的种类v团体人寿保险v团体人寿保险的主要险种v团体人寿保险的主要特点v团体人寿保险合同的保障范围团体人寿保险的主要险种v团体定期人寿保险v团体信用人寿保险v团体养老保险v团体终身保险v团体缴清保险v团体遗属收入给付保险v团体万能寿险团体人寿保险的主要险种v团体定期人寿保险v常简称为团体定期保险，是指以经过选择的

11、团体中的员工为被保险人，团体或团体雇主作为投保人，保险期间为一年的死亡保险。团体人寿保险的主要险种v团体信用人寿保险：为保全住宅贷款定期付款销售等分期偿还债权，由贷款提供机构或信用保证机构作为投保人，以与其发生借贷关系的众多分期付款债务人作为被保险人，同保险人签订的一种团体保险合同。v团体信用人寿保险的保费，可以完全由债务人承担，也可以完全由债权人承担，或者二者共同承担。v与其它团体人寿保险保单最大的不同点是，团体债权人是保单持有人同时也是受益人。团体人寿保险的主要险种v团体养老保险：员工退休后，由保险人一次性按保险金额向退休员工支付一笔款项，供其养老生活所用，这种团体保险称为团体养老保险。v

12、团体终身保险：以团体或其雇主为投保人，团体员工为被保险人，一旦被保险人死亡，由保险人负责给付死亡保险金的一种保险产品。团体人寿保险的主要险种v团体缴清保险：是一种由一年定期保险和终身保险相结合而成的险种。一年定期保险的保费由雇主缴纳，雇员每年以趸缴保费的形式购买一次终身保险。v雇主为雇员所缴纳的保费与团体定期保险一样享有税收方面的优惠。虽然雇员对于自己所购买的终身保险的保费没有相应的税收减免，但对于该雇员终身有效，整体上还是有利可图的。团体人寿保险的主要险种v具体的做法是：雇主与雇员共同约定每个雇员的死亡保险总保险金额，不同成员因职位、工种不同而保险金额有所差别。总保险金额由终身保险保险金额和

13、一年定期保险保险金额构成。v雇员每年缴纳一定保费为自己投保终身保险，采用趸缴保费方式，保单均为缴清保单，以增加终身保险的保险金额。尽管雇员每年缴纳的保费相同，随着年龄增大、死亡率的增加，每年投保的终身保险的保险金额逐年不同，但终身保险的累积保险金额却是逐年增加的。v雇主每年为员工购买一年期定期保险，其保险金额为事先约定的死亡保险金额与终身保险积累保险金额的差额。团体人寿保险的主要险种v团体遗属收入给付保险：在这种团体保险中，以团体或其雇主作为投保人，团体所属员工为被保险人，员工的遗属作为受益人，团体或其雇主与保险人签订保险合同，约定在员工死亡时，由保险人向死亡员工的遗属给付死亡保险金（年金形式

14、）。v保险金的给付方式通常按月给付，给付金额通常按该死亡员工的原工资额来确定。如在美国，配偶一般取得死者工资25%的保险金，子女取得15%，对家庭给付的最高限额是死者工资的40%，并规定了给付期限。团体人寿保险的主要险种v团体万能寿险：以团体保险的方式投保的万能寿险。v团体雇主一般不为团体万能寿险缴付任何保险费，所以，团体万能寿险并不是一种严格意义上的团体保险产品。团体万能寿险的保险金额一般可由被保险人自由选择。v雇员有机会投资能获得税收优惠的金融工具，而且还可以得到富有吸引力的利率。在成员脱离团体时，仍然享受该团体保险计划的保障，而不必将团体保险转变为个人保险。团体人寿保险的主要特点v被保险

15、人人数往往较多； v对被保险人的投保金额有一定的规定； v要求团体雇主参与分担保险费，其分担额度通常为保险费的百分之五十至百分之百；v其它：核保简单、被保险人享有合同转换权、管理费用低、以团体作为风险选择单位等。 团体人寿保险合同的保障范围 v死亡保险给付v失踪保险给付v全残废保险给付团体健康保险v团体健康保险的含义v团体健康保险的主要险种v团体健康保险的性质v团体健康保险合同的特别条款团体健康保险的含义v是指以团体或其雇主作为投保人，同保险人签订保险合同，以其所属员工作为被保险人（包含团体中的退休员工），约定由团体雇主独自缴付保险费，或由雇主与团体员工分担保险费，当被保险人因疾病或分娩住院时

16、，由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。团体健康保险的主要险种v团体（基本）医疗费用保险v团体补充医疗保险v团体特种医疗费用保险v团体丧失工作能力收入保险团体健康保险的主要险种v团体（基本）医疗费用保险v在这种团体健康保险中，当被保险人在保险责任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。团体健康保险的主要险种v团体补充医疗保险v也称团体高额医疗保险。由于大部分基本医疗保险（包括团体医疗费用保险）对于药品、器材、假肢、假牙、血或血浆、

17、诊断服务、预防性药物、门诊治疗、护理及其他很多费用均不予承保，而且，基本医疗保险（包括团体医疗费用保险）对于各种医疗费用也有许多限制（包括时间以及金额的限制），这使得团体补充医疗保险这种以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的的团体健康保险产品开始出现。团体健康保险的主要险种v团体特种医疗费用保险v团体长期护理保险就是以团体或团体雇主为投保人，以团体下属员工（包括退休员工）及其眷属、年长的家庭成员为被保险人，承担被保险人的长期护理服务费用，保障他们退休后的财产或生活的一种团体保险。v团体牙科保险是以团体或团体雇主为投保人，以团体下属员工为被保险人，为员工所需要的一些牙科服务（包括预防性护理如定

18、期口腔检查、清洗和早期诊断）和治疗提供保障的一种团体健康保险。v团体眼科保健保险主要用来支付视力检查的费用，以判断被保险人是否需要配眼镜。如果需要，团体眼科保健保险负责支付镜架及镜片的费用、隐形眼镜的费用以及其它用于弱视的治疗费用。团体健康保险的主要险种v团体丧失工作能力收入保险v又称为团体残疾收入保险，它是以团体或雇主作为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入的责任的一种团体保险。团体健康保险的性质v团体员工因执行工作导致伤害所必需的治疗费用已经有所保障，团体健康保险给付范围从而通常仅限于非职业原因导致的疾病的治疗费用以及残疾保险金等。v团体

19、健康保险只是为被保险人提供治疗费用以及丧失工作能力之后的收入补偿，其目的是减少被保险人因病住院的费用支出，以及保障其因病导致残疾时不至于因失去收入而影响其本人和家庭的生活。 团体健康保险合同的特别条款v既存状况条款v协调给付条款协调给付条款v随着夫妻双方均参加工作这类家庭的增加，家庭成员经常会受到两个团体保险计划的保障。被保险人可能就同一笔医疗费获得双份的医疗保险赔付。该条款试图以此控制团体健康保险中储蓄的超额保险问题。v具体做法：把两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。前者必须给付它所承诺的全额保险金；若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分的保险金的责任。协调给付条款v例如，高某有两张团体医疗保险计划，两者都包