电子病历基本操作讲解

1、.电子病历系统基本操作讲解电子病历系统基本操作讲解潍坊口腔医院.1. 什么是病历什么是病历v 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。字、图表、影像等资料的总和。v 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、治疗、护理等医疗活动所获得的

2、资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。整理而形成病历。v 病历的书写有严格的规范。病历的书写有严格的规范。v .2. 什么是电子病历什么是电子病历v 电子病历（电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。历。.v 未来的电子病历资料至少包括下列六种不

3、同形未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：式的信息：v（1）文字（如病程记录）；）文字（如病程记录）；v（2）图形（如临床医师的手绘图形与注解）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ；v（3）影像（如）影像（如CT图象）；图象）；v（4）数字（如检验结果数据）；）数字（如检验结果数据）；v（5）音效（如心音、临床医师口述报告）音效（如心音、临床医师口述报告)；v（6）影片（如手术过程记录）等。）影片（如手术过程记录）等。.3电子病历的存储介质电子病历的存储介质v EPR的存储介质是计算机的存储介质是计算机存储设备，其使用媒介是条形码。存储设备，其使用媒介是条形码。通过条形码可以调用储

4、存在计算通过条形码可以调用储存在计算机数据库中的患者信息。机数据库中的患者信息。.v打印好的电子病历打印好的电子病历.4. 电子病历的特点电子病历的特点v 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。v 传输速度快传输速度快v 共享性好共享性好v 存储容量大存储容量大v 使用方便使用方便v 成本低成本低v 保存时间久保存时间久.电子病历系统概貌图电子病历系统概貌图 .v医院信息管理系统登录窗口医院信息管理系统登录窗口:.v医院信息管理系统界面医院信息管理系统界面:.门诊病历窗体门诊病历窗体.门诊病历书写窗体门诊病历书写窗体.5 电子病历的安全机制电子

5、病历的安全机制v EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。v 保护病人的隐私是临床医生的职业道德和行业义务，不应未保护病人的隐私是临床医生的职业道德和行业义务，不应未经病人同意公布于其他人，这种义务在一些国家同样以法律经病人同意公布于其他人，这种义务在一些国家同样以法律条文固定下来。条文固定下来。v 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。我国自我国自2002年年4月月1日起施行日起施行最高人民法院关于民事诉讼最高人民法院关于民事诉讼证据的规定证据的规定，特别是关于，特别是关于“医

6、疗行为举证责任倒置原则医疗行为举证责任倒置原则”，使得病历中医疗数据的安全性愈发重要。使得病历中医疗数据的安全性愈发重要。v “共享性共享性”是是EPR的优势。通过网络的优势。通过网络EPR中的医疗数据可中的医疗数据可以跨专科、跨医院、跨地域地实现共享。那么，哪些数据可以跨专科、跨医院、跨地域地实现共享。那么，哪些数据可以共享，哪些数据不能共享，或在什么情况下才可以共享，以共享，哪些数据不能共享，或在什么情况下才可以共享，这是这是EPR安全性必须解决的问题。安全性必须解决的问题。.2. 如何实现如何实现EPR的安全性的安全性v (1) EPR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗要防止医学

7、数据在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏，例如对数据传输步骤予以加密措施。或损坏，例如对数据传输步骤予以加密措施。v (2) 保持保持EPR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。例如录入者可采用数字签名技术来保护医疗文件的真实，例如录入者可采用数字签名技术来保护医疗文件的真实，例如我院使用了例如我院使用了MD5加密法，每一份病历均生成一份加密法，每一份病历均生成一份MD5密码及水印，有效保障了病历的真实性。密码及水印，有效保障了病历的真实性。.电子病历存在的问题v案例：某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉碎性骨折，某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉

8、碎性骨折， 手术后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及手术后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要求医院赔偿求医院赔偿430，元。，元。v患者认为：v1、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可。、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可。2、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名，不知道、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名，不知道是谁执行。是谁执行。v3、复印的病历与原始病历顺序不一致。、复印的病历与原始病历顺序不一致。4、护理记录与医

9、生记录不符。、护理记录与医生记录不符。后果： 1、患方不同意依据此份病历做医疗事故鉴定。、患方不同意依据此份病历做医疗事故鉴定。2、法院要求医院给予说明。、法院要求医院给予说明。.医生应注意的问题：v1、卫生部规定病历书写规范中，没有提到电子病历、卫生部规定病历书写规范中，没有提到电子病历的地位，有待于规范。的地位，有待于规范。 v2、现行使用电子病历，医师应在病历记录后面签名，、现行使用电子病历，医师应在病历记录后面签名，体现真实性。体现真实性。中华人民共和国执业医师法第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。