血液透析风险预案及常见并发症处理_打印版

1、血液透析风险预案及常见并发症处理_打印版 血液透析室质量管理制度与紧急处理预案 包头市中心医院肾内科 一血液净化室质量管理制度1医疗制度2护理制度3病历管理制度4消毒隔离制度5人员培训制度6水处理制度7库房制度8设备维护制度二岗位责职三紧急意外情况与并发症1处理预案2培训与演练3意外及并发症记录 医 疗 制 度开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构并通过该级卫生行政部门定期校验新建的血液净化室中心应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入 血液净化室应由副高以上职称有丰富临床工作经

2、验的医师担任负责人负责安排医疗教学和科研工作组织业务学习技术考核等定期查房解决临床疑难问题监督及评估患者的透析质量做好持性质量改进工作依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程负责新技术的开展由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室的日常工作包括患者透析方案的制定调整急慢性并发症的处理等应定期查房及时调整透析方案和药物治疗不断改善患者的生存质量记录并保管好病历资料若有疑难问题应向上级医师汇报一血液透析室人员岗位职责一血液透析室科主任职责在院长的领导下负责血透室的管理指导治疗教学科研预防及行政工作制定血透室工作计划组织实施经常督促检查定期总结负责血透室设备仪器及各种耗材的申请购置监管和

3、维护管理和总结领导本科人员对血液净化室病员进行血液净化的医疗及护理工作完成血液净化的诊疗工作定期查房共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题组织科室人员学习运用国内外医学先进经验开展各种新的血液净化技术督促血透室工作人员认真执行血透的各项规章制度和技术操作常规严防并及时处理差错事故组织探讨临床血液透析病例讨论领导血透室人员的业务训练和技术考核提出升调奖惩意见妥善安排进修实习人员的培训工作组织并担任临床教学定期对血液净化设备水处理装置水质量控制透析器的使用和复用等进行监督和指导 二 血液透析室主治医师职责 在科主任领导和上级医师指导下负责本科室血液净化的医疗教学科研预防工作按时查房亲自指导住院医

4、师进行诊断治疗和特殊诊疗操作掌握血液透析病员的病情变化认真执行血液净化标准操作规程对患者的各项指标做好定期检查病员发生病危死亡医疗事故或其他重要问题时应积极处理并向科主任汇报专职负责血液透析病人的管理针对病人进行个性化的治疗方案专职进行血液净化患者的病例登记和各种透析材料的记录工作主持血液透析病员的临床病例讨论及会诊检查修改下级医师书写的医疗文件决定病员的血液净化方案定期对血透室病人的透析充分性进行评价认真执行各项规章制度操作常规和工作流程经常检查血透室的医疗护理质量组织血透室人员学习和应用国内外先进的医学科学技术开展新业务进行科研工作做好资料积累及时总结经验三血液透析室住院医师职责在科主任领

5、导和主治医师的指导下根据工作能力和年限负责一定数量血液透析病员的医疗工作对血液透析病员进行检查诊断治疗开写医嘱并检查执行情况向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及血液透析病员的病情变化并提出治疗意见住院医师对所管血液透析病员应全面负责在下班前做好交接班工作对需要特殊观察的重症病员除书面交班外还需要用口头方式在病员床头向值班医师交班认真执行各项规章制度技术操作常规和工作流程亲自操作或指导护士进行各项重要的检查和治疗严防差错事故对血液透析病员每天巡诊科主任主治医师查房时应详细汇报血液透析病员的情况认真学习国内外的先进医学技术积极开展新业务及时总结经验随时了解血液透析病员的思想生活情况征求透析病员对

6、医疗护理工作的意见做好病员的思想工作透析病历书写应建立透析病史记录患者原发病并发症和合并症情况并对每次透析中出现的不良反应平时的药物及其它器械等治疗情况患者的实验室和影像学检查结果进行记录有利于医护人员全面了解患者病情调整治疗方案最终提高患者生活质量和长期生存率病历包括内容首页各种知情同意书病程记录化验单记录医嘱单查房制度科主任主任医师每周查房1次对治疗效果不佳患者重点查房每日透析室负责医师进行查房下达透析医嘱医嘱制度当日透析医嘱在透析上机前下达内容清楚主要包括脱水量抗凝剂使用种类及剂量透析时间促红素铁剂等相关药物用量护士核查后给予上机执行值班制度每个透析日均设值班医师负责本透析日相关医疗工作

7、及透析患者出现临时情况的处理有疑难问题向上级医师汇报有事离开时要向透析室护士说明去向并向病房医师交班病历讨论制度选择适当的透析患者或死亡患者的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会由科主任主持由透析室医师汇报各级医师发表意见及改进措施传染病学指标检查制度必需检查包括肝炎病毒标记HIV梅毒要求开始透析不满6个月患者应每13个月检测1 次维持性透析6个月以上患者应每6个月检测1次上述指标由透析室医师定期复查监督 护 理 制 度血液净化室中心应当配备具有血液净化从业资质的护士长或护士组长和护士护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察护士应严格执行操

8、作规程执行透析医嘱熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理操作透析中定期巡视患者观察机器运转情况做好透析记录一血液透析室护士长职责1在科护士长的领导和科主任的业务指导下负责血液净化室行政管理和护理工作2根据护理部及科内工作计划制定血液净化室护理工作计划并组织实施认真做好督促检查和统计工作3定期参加科主任主治医师的查房参加透析室疑难危重病例的讨论4合理安排和检查透析室的护理工作参加并指导危重患者的抢救工作5督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规范有计划的检查医嘱的执行情况加强医护配合严防差错事故的发生6组织护理查房和护理会诊积极开展护理新技术和护理科研7组织透析室护理人员的业务学习和技术

9、培训8负责透析室管理做好透析室护理人员的合理分工透析室环境的整洁安全安静各种仪器设备护理用具和药品的管理督促检查护理员卫生员的工作定期召开公休座谈会不断改善透析室管理工作9按时完成护士长手册及各种护理质控的记录及时上交二护士职责满台情况下主班两名巡回班两名各班严格执行各项规章制度和技术操作规程准备及时规范地完成各项技术操作护患比例15主班职责整体负责当日病人的透析操作观察病情数据记录保持设备及床单的清洁整齐负责透析室护士工作的调配及病人的床位安排根据医嘱准备透析用品穿刺针肝素消毒物品病人上机后负责检查本区透析机的温度浓度血流量脱水量肝素量等条件的设定有异常及时予医师沟通负责登记当日患者预约下次

10、透析时间催查透析费用参加危重病人的抢救工作确保抢救物品及药品齐全保证抢救工作顺利进行有责任安排检查其他护士的工作并予以协助做好物品计划如一次性耗材透析液等巡回班工作职责负责本区病人的透析管路冲洗上下机观察病情生命体征观测记录负责本区病人透析中输血输液及各种治疗工作参加危重病人的抢救工作保持透析设备及床单位的清洁整齐维持透析室秩序劝阻家属陪伴指导其随时保持环境整洁负责本区透析病人的整体化护理了解病人的身体状况饮食及生活习惯心理状况透析效果进行健康教育工作提高服务水平透析结束后通风换气整理床单元擦拭物表消毒透析机协助医疗垃圾处理做好空气消毒协助各班共同做好透析室工作三血液透析患者护理常规 根据我院

11、护理部下发疾病护理常规相关内容严格进行包括患者评估症状护理一般护理健康指导详见疾病护理常规79页四血液透析护士操作流程血液透析物品的准备血液透析器血液回路穿刺针2根09生理盐水500ml瓶×2一次性输液器注射器一次性透析护理包消毒止血带2开机自检1透析机电源线连接是否正常2打开机器电源总开关3按照要求进行机器自检3血液透析器和管路的安装1检查血液透析器及透析管路有无破损外包装是否完好2查看有效日期型号3按照无菌原则进行操作4安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装4密闭式预冲1启动透析机血泵80100mlmin用生理盐水先排净透析管路和透析器血室膜内气体生理盐水流向为动脉端透析器静

12、脉端不得逆向预冲2将泵速调至200300mlmin连接透析液接头与透析器旁路排净透析器透析液室膜外气体3生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲应在生理盐水预冲量达到后再进行4预冲生理盐水直接流入废液收集袋中并且废液收集袋放于机器液体架上不得低于操作者腰部以下不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中5冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数5建立体外循环上机1 血管通路准备1动静脉内瘘穿刺 检查血管通路有无红肿渗血硬结并摸清血管走向和搏动 选择穿刺点后用碘伏消毒穿刺部位 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针 采用阶梯式钮扣式等方法以合适的角度穿刺血管先穿刺静脉再

13、穿刺动脉动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上动静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜固定穿刺针根据医嘱推注首剂量肝素使用低分子肝素作为抗凝剂应根据医嘱上机前静脉一次性注射2中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋 打开静脉导管外层敷料 患者头偏向对侧将无菌治疗巾垫于静脉导管下 取下静脉导管内层敷料将导管放于无菌治疗巾上 分别消毒导管和导管夹子放于无菌治疗巾内 先检查导管夹子处于夹闭状态再取下导管肝素帽 分别消毒导管接头 用注射器回抽导管内封管肝素推注在纱布上检查是否有凝血块回抽量为动静脉管各2 ml 左右如果导管回血流不畅时认真查找原因严禁使用注射器用力推注导管腔 根据医嘱从导管静脉端

14、推注首剂量肝素使用低分子肝素作为抗凝剂应根据医嘱上机前静脉一次性注射连接体外循环 医疗污物放于医疗垃圾桶中2 血液透析中的监测1 体外循环建立后立即测量血压脉搏询问患者的自我感觉详细记录在血液透析记录单上2 自我查对 按照体外循环管路走向的顺序依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态 根据医嘱查对机器治疗参数3 双人查对自我查对后与另一名护士同时再次查对上述内容并在治疗记录单上签字4 血液透析治疗过程中每小时1 次仔细询问患者自我感觉测量血压脉搏观察穿刺部位有无渗血穿刺针有无脱出移位并准确记录5 如果患者血压脉搏等生命体征出现明显变化应随

15、时监测必要时给予心电监护6密闭式回血下机1 调整血液流量至50100mlmin2 打开动脉端预冲侧管用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶3 关闭血泵靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内4 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子5 打开血泵用生理盐水全程回血回血过程中可使用双手揉搓滤器但不得用手挤压静脉端管路当生理盐水回输至静脉壶安全夹自动关闭后停止继续回血不宜将管路从安全夹中强制取出将管路液体完全回输至患者体内否则易发生凝血块入血或空气栓塞6 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子7 先拔出动脉内瘘针再拔出静脉内瘘针压迫穿刺部位23 分钟用弹力绷带或胶布加压包扎动静脉穿刺部位1020

16、分钟后检查动静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带8 整理用物9 测量生命体征记录治疗单签名10治疗结束嘱患者平卧1020 分钟生命体征平稳穿刺点无出血11听诊内瘘杂音良好12向患者交代注意事项送患者离开血净中心7医用垃圾处理卸下透析器及血液回路投入医用垃圾桶内8用消毒毛巾擦拭机器9整理床单位五血液净化室护理日常工作流程1进入血液净化室更衣换鞋戴帽子口罩严格洗手2通风换气清点物品确定本班患者了解患者情况3复用班开机自检准备透析液4由主班护士安排患者床位填写透析表格根据医嘱备用物消毒物品治疗巾肝素有重病人备好抢救物品及药品5巡回班冲洗透析管路6接病人测量生命体征体重为患者指定床位如有病房病人与病

17、房护士做好交接班7医师查看患者后共同评估患者根据医嘱设定透析参数建立体外循环整理床单元8病人上机后主班护士检查透析机的参数设定登记当日透析患者预约下次透析时间审查费用9巡回班随时进行本区病人病情观察做健康教育每小时测量生命体征并记录有病情变化随时报告医师及时记录保持本病区清洁10复用班保证透析过程中透析用水及透析液的供给巡视机器运转状况负责医疗垃圾的处理准备下一班用物11净化治疗结束后拨针回血嘱病人平卧十分钟护送病人回病房与病房护士做好交接班完善透析记录12整理床单元通风换气消毒透析机擦拭物表13进行复用或一次性物品的消毒毁形清理医疗垃圾14与病房护士做好水电交接做好三防工作每日主班责任到人病

18、 历 管 理 制 度一病历基本情况建立透析病史记录患者原发病并发症和合并症情况并对每次透析中出现的不良反应平时的药物及其它器械等治疗情况患者的实验室和影像学检查结果进行记录有利于医护人员全面了解患者病情调整治疗方案最终提高患者生活质量和长期生存率病历包括血液净化患者首页透析用药医嘱化验单记录病程记录透析记录单血液透析知情同意书血透患者血源性传播性疾病病情告知书透析患者病情告知书无肝素透析告知书二登记制度病例登记患者新入选维持性血液透析给予完善透析病历首页填写包括首次治疗时间住院号透析机号诊断合并症或并发症姓名性别身份证号住址户口地址电话工作单位干体重血管通路类型抗凝剂使用情况传染病过敏肿瘤等情

19、况计算机登记全国血液净化腹膜透析网络登记系统完善病例登记后以实名制进行网络登记维持性血液透析及腹膜透析患者要将监测化验室结果及血压干体重等情况进行定期登记三接诊制度1长期走透病人称体重后能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间责任区护士为其测血压确定血压平稳后方可进行透析治疗不能自行计算脱水量的长期走透病人要由接诊护士接诊后护士看病人体重并记录制定脱水量测量血压脉博方可进入透析间进行透析治疗病房住院急诊病人由医生接诊2主管护士测量并记录透析前血压根据透析单上的透前体重和干体重计算当日脱水量透前-干体重透析中固定入量根据透析医嘱开始透析如果病人血压明显低于基础血压时护士不能擅自不预冲要请示医生选

20、择可调钠超滤曲线要遵医嘱如所选择的可调钠超滤曲线造成TMP增高至300mmHg以上要通知医生重新选择可调超率曲线如病人出现以下情况请通知医生看病人并重新调整透析医嘱 病人出现新的症状如喘憋浮肿腹泻等情况 病人诉前次透析中出现低血压等症状 病人的体重增长较既往明显增多或减少以上情况病人可先上机在半小时内通知医生并做出处理 病人新出现的低血压或严重高血压暂时不上机并应立即通知医生处理6护士在透析开始即刻结束前及过程中每小时测1次血压对严重高血压或低血压病人应增加测血压频率发生低血压病人应立即停止超滤并通知医生处理高血压病人通过服心痛定卡托普利提高透析液温度等措施仍无效时通知医生消 毒 隔 离 制

21、度建立防治交叉感染特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程达到预防和控制血液净化室中心感染性疾病传播目的1血液净化室中心感染控制基本设施要求1 血液净化室中心的结构和布局参见血液透析室平面图2 应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备水池非接触式水龙头消毒洗手液速干手消毒剂干手物品或设备3 应配备足够的工作人员个人防护设备如手套口罩工作服等4 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗应配备感染患者专门的透析操作用品车5 护理人员应相对固定照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者6 感染

22、患者使用的设备和物品如病历血压计听诊器治疗车机器等应有标识7 HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析2治疗前准备1 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝丙肝梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测保留原始记录登记患者检查结果2 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病要求患者遵守血液净化室中心有关传染病控制的相关规定如消毒隔离定期监测等并签署透析治疗知情同意书透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书3 建立患者档案在排班表病历及相关文件

23、对乙肝和丙肝患者作明确标识3工作人员着装及个人保护装置穿戴1 工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室中心于更衣室更换干净整洁工作服2 进入工作区应先洗手按工作要求穿戴个人防护设备如手套口罩工作服等3 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置4 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套处理以后要洗手5 复用透析器的工作人员应戴好手套围裙面罩护目镜4工作人员手卫生医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范见附录在透析操作中做到以下几点1 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手2 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手

24、套离开透析单元时应脱下手套3 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手操作时应戴口罩和手套 深静脉插管静脉穿刺注射药物抽血处理血标本处理插管及通路部位处理伤口处理或清洗透析机时4 在接触不同患者进入不同治疗单元清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套5 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手 脱去个人保护装备后开始操作前或结束操作后从同一患者污染部位移动到清洁部位时接触患者粘膜破损皮肤及伤口前后接触患者血液体液分泌物排泄物伤口敷料后触摸被污染的物品后5治疗物品转运1 护士按治疗需要在治疗室透析准备间准备治疗物品并将所需物品放入治疗车带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁

25、或消毒要求2 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用3 不能将传染病区患者的物品带入非传染病区4 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管6透析机消毒1 透析机器外部消毒a每次透析结束后如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒采用500mgL的含氯消毒剂擦拭消毒b如果血液污染到透析机应立即用1500 mgL浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后再用500mgL浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部2 机器内部消毒a每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒b透析时如发生破膜传感器渗漏在透析结束时应机器立即消毒消毒后的机器方可再次

26、使用7透析消耗品使用消毒处理1 严格执行国家食品药品监督管理局SFDA关于一次性使用物品的相关制度经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用复用必须遵照卫生部制定的血液透析器复用操作规范进行操作2 透析器管路不能复用3 乙肝病毒丙肝患者HIV及梅毒感染患者不得复用透析器4 透析器复用的具体操作规程参照透析器复用及质量控制章节5 一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理8空气和物体表面消毒参照血液透析中心感染控制的管理要求章节9医疗污物及废物处理参照血液透析中心感染控制的管理要求章节10感染控制监测1 透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气物体机器表面及部分医务人员手进行病

27、原微生物的培养监测保留原始记录建立登记表2 透析患者传染病病原微生物监测a对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝丙肝梅毒及艾滋病感染的相关检查对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测保留原始记录登记患者检查结果b对长期透析的患者应该每6月检查乙肝丙肝病毒标志物1次保留原始记录并登记c对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查d如有患者在透析过程中出现乙肝丙肝阳性应立即对密切接触者进行乙肝丙肝标志物检测e对于暴露于乙肝或丙肝怀

28、疑可能感染的患者如病毒检测阴性在13月后重复检测病毒标志物3 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种11医务人员感染监测及防范1 工作人员应掌握和遵循血液净化室 中心感染控制制度和规范2 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗3 工作人员遇针刺伤后a紧急处理办法 轻轻挤压伤口尽可能挤出损伤处的血液再用流动水冲洗粘膜用生理盐水反复冲洗然后用消毒液如75的酒精进行消毒并包扎伤口b填写医务人员职业暴露登记表交医院感染管理办公室备案c被HBV 或HCV 阳性患者血液体液污染的锐器刺伤推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白同时进行血液乙肝标志物检查阴性者

29、于13 月后再检查仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗12传染病报告血液透析室中心发现新发的乙型肝炎丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门人员培训制度依据卫生部医疗机构血液透析室管理规范的通知设置血液净化室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液净化室工作人员的培训计划使工作人员具备与本职工作相关的专业知识落实相关管理制度和工作规范我科血液净化室拥有专职医务人员其中专职护士均由工作三年以上的优秀病房护士选入均进行过血液净化相关专业的培训进修学习等并取得相应的结业合格证书或考核过关专职医师由科内工作经验丰富经过专业培训学习的主治医师担任能胜任血液净化室的各项工作血液净化室定期举行血液

30、净化相关知识的培训讲授最新血液净化相关知识完善相关血液净化规章制度由经验丰富的专职护士一对一系统培训教授年轻护士各项血液净化操作规程及相关护理规范等一培训计划一血液净化专科理论的培训肾脏的功能及肾脏疾病的基础知识血液透析的基本理论血液透析指征与急诊透析指征血液透析的抗凝方法透析器的评价参数血液透析病人的血管通路的护理水处理系统的基本原理透析液的基本成份透析患者饮食液体控制透析患者的用药透析机报警原因分析二血液净化专科操作技术的培训血液透析管路预冲流程血液灌流的操作流程血浆置换的操作流程内瘘穿刺流程无肝素循环管路的流程回血流程中心静脉置管患者换药流程血液透析患者血液标本采集流程三血液净化专科应急

31、能力培训透析中突然停电的应急预案透析中突然停水的应急预案急诊血液净化应急预案内瘘出血的应急预案中心静脉置管应急预案血液透析急性并发症应急预案医务人员针刺伤应急预案四护理基础理论培训五护理基础操作培训氧气吸入吸痰无菌技术心肺复苏技术简易呼吸囊的使用输血操作皮下注射肌肉注射二血液透析操作方法及考核评价标准见人员配置布局文件水处理制度水处理间应该保持干燥水电分开每半年应对水处理系统进行技术参数校对此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证生产许可证等每一台水处理设备应建立独立的工作档案记录水处理设备的运行状态包括设备使用的工作电压水质电导度和各工作点

32、的压力范围等水处理设备的滤砂活性炭阴阳离子树脂反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换A 石英砂过滤器根据用水量每周反洗12 次一般每年更换1 次B 活性炭过滤器反洗的周期为12 次周建议每年更换1 次C 树脂软化器阳离子交换树脂一般每12 年更换1 次D 再生装置其再生周期为每2 天再生1 次E 精密过滤器过滤精度为510m一般2 个月更换1 次F 反渗透膜每23 年更换1 次四每天应对水处理设备进行维护与保养包括冲洗还原和消毒每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度确保安全范围保证透析供水五做好维护保养记录六按血液净化SOP对透析用水的水质监控1电导率正常值约10Uscm2纯水的PH值应

33、维持在5-7的正常范围3细菌培养应每月1 次要求细菌数200 cfuml采样部位为反渗水输水管路的末端透析机每台透析机每年至少检测1 次4内毒素检测至少每3 个月1 次要求细菌数200 cfuml内毒素2 EUml采样部位同上每台透析机每年至少检测1 次5化学污染物情况至少每年测定1 次软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次参考2008 年美国AAMI 标准见下表血液透析用水的水质要求AAMI标准2004年污染物允许的最大化学污染物的浓度 mgL 钙201mEqL镁403mEqL钠7030mEqL钾802mEqL氟02氯自由态05氯胺01硝酸盐20硫酸盐1000铜钡锌每种01 铝001砷铅银每

34、种0005 镉0001铬0014硒009汞00002锑0006铍00004铊0002 库房制度透析器管路穿刺针等耗材应该在库房存放库房应符合医院消毒卫生标准GB15982-1995中规定的类环境见表1设备维护制度一血液净化设备管理制度定期检修有维修记录血液透析室应配备设备的电源其电压相位应符合设备的要求供电线路必须能够承受设备的用电负荷水电科室积极配合定期检查水电气的安全定期检查接地装置所有带电医疗设备工作时应做好接地并接地设施良好保持科室设备工作环境清洁干燥做好防尘防潮防爆防水防电磁波防静电工作保证机房环境符合设备使用要求设备使用的操作人员必须熟悉设备性能掌握操作方法和程序后才能上岗工作需岗

35、前培训取得上岗证后才能上岗操作人员应严格按开关机程序开关机器严禁违规野蛮不按程序操作机器设备设备使用后严格按要求清洗清洗完毕后及时切断水及电路电源透析设备的消毒管理 1 透析机应每透析一人次均根据透析机的型号和要求选择不同的消毒液进行消毒清洗如德国BBraun血透机用含氯量525的次氯酸钠消毒瑞典Ganbro超200血透机用35过氧乙酸消毒待消毒清洗后备用 2 析机外壳用001过氧乙酸擦拭消毒透析机上的盖布定期更换机闲置时每天都应常规地开机进行冲7水电科应积极配合设备科定期检查电气安全提供给设备的电源其电压相位应符合设备的要求供电线路必须能够承受设备的用电负荷对电压要求稳定的精密仪器应配备符合

36、要求的稳压电源或UPS 定期检查接地装置所有带电医疗设备工作时应做好接地并保证接地设施良好使用科室应保持设备工作环境清洁干燥做好防尘防潮防爆防水防电磁波防静电工作保证机房环境符合设备使用要求设备使用操作人员必须熟悉设备性能掌握操作方法和程序后才能上岗工作对放射放疗核医学高压氧舱等危险部门的工作人员需经岗前培训取得上岗证后才能上岗工作10操作人员应严格按开关机程序开关机器严禁违规野蛮不按程序操作机器设备1透析室所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购使用科室不得自行购入和使用2医院采购一次性使用医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证工业产品生产许可证医疗器械产品注册

37、证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容3每次购置采购部门必须进行质量验收订货合同发货地点及货款帐号与生产企业经营企业一致并查验每箱包产品的检验合格证生产日期消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识 4医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册记录每次订货与到货的时间生产厂家产品名称数量规格单价产品批号消毒或灭菌日期失效期出厂日期卫生许可证号供

38、需双方经办人姓名等 5物品存放于阴凉干燥通风良好的物品架上距地面20cm距墙壁5cm不得将包装破损失效霉变的产品发放透析室 6透析室使用前检查小包装有无破损失效产品有无不洁净等情况发现其中之一情况不得使用7对透析用一次性物品认真执行一次性医疗用品的使用规定使用前检查物品的有效期及外包装的完整性使用后做到消毒然后送供应室统一处理或焚烧销毁8部分一次性透析用物品的复用必须严格遵守复用程序透析器的复用其他篇章将详细介绍对重症肝炎艾滋病等传染病严禁复用 9使用时若发生热原反应感染或其它异常情况时必须及时留取标本送检按规定详细记录发生时间种类临床表现处理结果等报告相关部门及时处理 10医院发现不合格产品

39、或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告有关监督部门不得自行作退换货处理 11使用后的一次性医疗用品用后按国务院医疗废物管理条例处理 12医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理临床应用和用后处理的监督检查职责医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案三证医疗器械生产许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证 岗位责职见医疗制度护理制度紧急意外情况的处理预案一透析中停电或透析机短路的应急预案透析进行中突然停电如果是短时停电不必忙于回输血液因为透析机内有蓄电池可运行2030min如果停电原因不明应立即回输血液终止透析一发生原因突然停电透析机短路电线老化等二透析机发

40、生短路表现透析机停电报警血泵停止屏幕变黑三应急预案 1安抚患者消除其紧张情绪如果透析机内有蓄电池可维持血液循环如果没有蓄电池应立即将静脉壶下端的管路从回路夹中拉出后用手缓缓摇动血泵维持血液循环2回血时夹住动脉管路打开补液口将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来打开血泵门安装手摇把用手摇血泵速度宜均匀当透析器及静脉管路中的血液回输完毕后夹住补液口上端管路回输动脉管路中的血液结束透析注意停电后不要惊慌尤其在夜晚在将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来后不要受照明等因素干扰精神一定要集中预防空气进入病人体内发生空气栓塞四预防措施血透室应双路供电定期对透析机进行检修维护透析中水源中断的应急预案一发生原因驱水泵

41、发生故障输水管道断裂水源不足或水处理机发生障碍等停水表现透析机低水位报警Lower Water三停水预案立刻将透析改为旁路或进行单超程序寻找故障原因如在12h内不能排除故障应中止透析四预防措施血透室应双路供水或备有蓄水罐定期维修驱水泵输水管定期对水处理机进行维护三血液透析中心火灾应急预案立即报告119同时报告医院消防科报警人员应向消 防部门详细报告火灾的现场情况包括火场的单位名称和具体位置燃烧物资人员围困情况和姓名等信息集中现有灭火器材和人员积极扑救关闭电源必要时对患者结束治疗回血或剪断血管通路管专业组长将患者按照演习路线疏散到安全地带撤离时使用安全通道切勿乘电梯事后清点人数和财产填报事件经过

42、和损失情况四地震应急预案 确认地震发生后立即关闭电源 停血泵夹闭血管通路管及穿刺针的四个夹子 分离透析机和患者 专人负责患者撤离并视情况给予安全拔针血液透析常见并发症处理流程血液透析技术是一种专业性较强风险性较大的医疗护理行为在透析过程中经常出现一些偶然的突发的变化为应付某种意外情况的发生而事先制定出针对性的措施可有效的将透析风险化解到最小从而保证患者安全提高医疗护理质量一透析中发生低血压的应急预案是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上并有低血压症状其处理程序如下1紧急处理对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理1 采取头低位2 停止超滤3 补充生理盐水100ml

43、或20甘露醇或白蛋白溶液等4 上述处理后如血压好转则逐步恢复超滤期间仍应密切监测血压变化如血压无好转应再次予以补充生理盐水等扩容治疗减慢血流速度并立即寻找原因对可纠正诱因进行干预如上述处理后血压仍快速降低则需应用升压药物治疗并停止血透必要时可以转换治疗模式如单纯超滤血液滤过或腹膜透析其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如临床治疗中开始先进行单纯超滤然后再透析称为序贯超滤透析如先行透析然后再行单纯超滤称为序贯透析超滤2积极寻找透析中低血压原因为紧急处理及以后预防提供依据常见原因有1 容量相关性因素包括超滤速度过快035ml·Kg-1·min-1设定的干体重过低

44、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等2 血管收缩功能障碍包括透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍如糖尿病神经病变患者及采用醋酸盐透析者3 心脏因素如心脏舒张功能障碍心律失常如房颤心脏缺血心包填塞心肌梗死等4 其它少见原因如出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症等3预防1应用带超滤控制系统的血透机2对于容量相关因素导致的透析低血压患者应限制透析间期钠盐和水的摄入量控制透析间期体重增长不超过5重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长3min等3与血管功能障碍有关的透析低血压患者应调整降压药物的剂量和给药时间如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液

45、进行透析避免应用醋酸盐透析采用碳酸氢盐透析液进行透析3与血管功能障碍有关的透析低血压患者应调整降压药物的剂量和给药时间如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析采用碳酸氢盐透析液进行透析4心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因5有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测避免超滤速度过快6如透析中低血压反复出现而上述方法无效可考虑改变透析方式如采用单纯超滤序贯透析和血液滤过或改为腹膜透析二透析器反应的应急预案既往又名首次使用综合征但也见于透析器复用患者临床分为两类A 型反应过敏反应型和B 型反应其防治程序分别如下1A 型透析器反应主要发病

46、机制为快速的变态反应常于透析开始后5min 内发生少数迟至透析开始后30min发病率不到5 次10000 透析例次依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难休克死亡等一旦考虑A 型透析器反应应立即采取处理措施并寻找原因采取预防措施避免以后再次发生1 紧急处理1 立即停止透析夹闭血路管丢弃管路和透析器中血液2 予抗组胺药激素或肾上腺素药物治疗3 如出现呼吸循环障碍立即予心脏呼吸支持治疗2 明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路透析膜等物质发生变态反应所致可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂如环氧乙烷透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等另外有过敏病史

47、及高嗜酸细胞血症血管紧张素转换酶抑制剂ACEI应用者也易出现A 型反应3 预防措施依据可能的诱因采取相应措施1 透析前充分冲洗透析器和管路2 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路3 进行透析器复用4 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物并停用ACEI2B 型反应常于透析开始后2060min 出现发病率为35 次100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛其诊疗过程如下1 明确病因透析中出现胸痛和背痛首先应排除心脏等器质性疾病如心绞痛心包炎等如排除后考虑B 型透析器反应则应寻找可能的诱因B 型反应多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关2 处理B 型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧

48、及对症处理即可常不需终止透析3 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应透析器反应 表1 A 型透析器反应 B 型透析器反应发生率 较低5 次10000 透析例次 35 次100 透析例次发生时间 多于透析开始后5min 内部分迟至30min 透析开始30-60min症状 程度较重表现为皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽 轻微表现胸痛和背痛喷嚏流清涕腹痛腹泻呼吸困难休克甚至死亡原因 环氧乙烷透析膜材料透析器复用透析 原因不清可能与补体激活有关液受污染肝素过敏高敏人群及应用ACEI 等处理 立即终止透析 排除其它引起胸痛原因 夹闭血路管丢弃管路和透析器中血液 予对症及支持治疗 严重

49、者予抗组胺药激素或肾上腺素药物治疗 吸氧 需要时予心肺支持治疗 如情况好转则继续透析预后 与原因有关重者死亡 常于3060min 后缓解预防 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 换用合成膜透析器生物相容性好的透析器 透析前充分冲洗透析器和管路 复用透析器可能有一定预防作用 停用ACEI 药物 换用其它类型透析器 采用无肝素透析等 三失衡综合症的应急预案是指发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症轻者可表现为头痛恶心呕吐及躁动重者出现抽搐意识障碍甚至昏迷1病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑

50、组织转移从而引起颅内压增高颅内pH 改变失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中但多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素如高效透析等情况2治疗1 轻者仅需减慢血流速度以减少溶质清除减轻血浆渗透压和pH 过度变化对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖并予相应对症处理如经上述处理仍无缓解则提前终止透析2 重者出现抽搐意识障碍和昏迷建议立即终止透析并作出鉴别诊断排除脑血管意外同时予输注甘露醇之后根据治疗反应予其它相应处理透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转3预防针对高危人群采取预防措施是避免发生透析失衡综合症的关键1 首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮

51、下降控制在3040以内建议采用低效透析方法包括减慢血流速度缩短每次透析时间每次透析时间控制在23 小时内应用面积小的透析器等2 维持性透析患者采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间等对预防有益四空气栓塞的应急预案临床表现 患者突然惊叫伴有呼吸困难咳嗽胸部发紧气喘发绀严重者昏迷或死亡一旦发现应紧急处理立即抢救其处理程序如下1紧急抢救1立即夹闭静脉血路管停止血泵2患者左侧卧位头低脚高使空气积存在右心房顶端切忌按摩心脏给予氧气吸入3心肺支持包括吸纯氧采用面罩或气管插管4如空气量较多有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气2明确病因与任何可能导致空气进

52、入管腔部位的连接松开脱落有关如动脉穿刺针脱落管路接口松开或脱落等另有部分与管路或透析器破损开裂等有关3预防空气栓塞一旦发生死亡率极高严格遵守血透操作规章操作避免发生空气栓塞1上机前严格检查管路和透析器有无破损2做好内瘘针或深静脉插管的固定透析管路之间管路与透析器之间的连接3透析过程中密切观察内瘘针或插管透析管路连接等有无松动或脱落4透析结束时不用空气回血5注意透析机空气报警装置的维护五肌肉痉挛的应急预案多出现在每次透析的中后期一旦出现应首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施并在以后的透析中采取措施预防再次发作1寻找诱因是处理的关键透析中低血压低血容量超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流

53、灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛如低镁血症低钙血症低钾血症等2治疗根据诱发原因酌情采取措施可快速输注生理盐水09氯化钠溶液100ml可酌情重复高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效3预防针对可能的诱发因素采取措施1 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多每次透析间期体重增长不超过干体重的52 适当提高透析液钠浓度采用高钠透析或序贯钠浓度透析但应注意患者血压及透析间期体重增长3 积极纠正低镁血症低钙血症和低钾血症等电解质紊乱4 鼓励患者加强肌肉锻炼六恶心和呕吐的应急预案1积极寻找原因常见原因有透析低血压透析失衡综合征透析器

54、反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常如高钠高钙等2处理1对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施2在针对病因处理基础上采取对症处理如应用止吐剂3加强对患者的观察及护理避免发生误吸事件尤其是神智欠清者3预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键如采取措施避免透析中低血压发生七头痛的处理1积极寻找原因常见原因有透析失衡综合征严重高血压和脑血管意外等对于长期饮用咖啡者由于透析中咖啡血浓度降低也可出现头痛表现2治疗1明确病因针对病因进行干预2如无脑血管意外等颅内器质性病变可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗3预防针对诱因采取适当措施是预防关键包括应用低钠透析避免透析中高血压发生规律透析等八胸痛和背痛的处理1积极寻找原因常见原因是心绞痛心肌缺血其它原因还有透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎胸膜炎等2治疗在明确病因的基础上采取相应治疗3预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施九皮肤搔痒的处理是透析患者常见不适症状有时严重影响患者生活质量透析治疗会促发或加重症状1寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚与尿毒症本身透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒2治疗可采取适当的对症处理措施包括应用抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等3预防针对可能的原因采取相应的预防手段包括控制