肺癌病人护理病历

1、研究生护理病历及护理计划一、一般资料病区：胸科三区 床号：14床 住院号：0000232890姓名：XXX 性别：男 年龄：51岁籍贯：广东 民族：汉族 宗教信仰：无婚姻：已婚 文化程度：高中 入院日期：20140815 入院方式：步行收集资料日期：20140906至20140918病史提供：患者本人入院诊断：1、乙状结肠癌 Pt3NOMO 2、右肺下叶占位：原发性肺癌？转科诊断：1、右肺下叶占位：原发性肺癌？ 2、乙状结肠癌术后二身体健康状况（一）入院主要原因及发病经过主诉：大便习惯改变6月余。现病史：患者6月前无明显诱因出现大便次数增多，伴大便稀烂，无血便，于中山大学肿瘤医院行肠镜检查示：

2、距肛门约27cm乙状结肠起始部见菜花样肿物下缘，肿物表面凹凸不平附着大量坏死物。乙状结肠肿物镜检为中分化腺癌。胸部CT示：右肺下叶前基底段结节，考虑肺癌可能性大。于2014年8月26日行左半结肠切除术+气管切开术，术后患者恢复可。于2014年9月6日转入胸科三区继续治疗，带有气管套管。咳少量黄色粘稠痰。患者无诉不适，生命征平稳，有排气排便，无发热，精神可，睡眠可，发病以来，体重下降4Kg。（二）既往健康状况既往史：否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认输血史。个人史：原籍生长，未到过疫区，无放射线、毒物接触史。否认吸烟、嗜酒等不良嗜好。否认性病史。婚育史：已婚，育有1子，配

3、偶与子女均体健。家族史：外婆患有“胃癌”，妈妈患有“肺癌”。否认家庭中有遗传病史及精神病史。过敏史：无药物、食物过敏史。个人嗜好：无嗜烟、酗酒等不良嗜好。五、体格检查（一）T 36.4 P 84次/分 Bp 98/73mmHg R 20次/分 Ht 160cm Wt 40Kg意识清晰，自主体位，语言表达清晰，对答切题。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血，稍苍白，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接及间接对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口腔粘膜光滑，无皮疹、无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈静脉未见怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，左右对称

4、，双侧呼吸运动对称，胸廓扩张度对称，语颤对称，未触及胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.5cm，心前区未触及震颤，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型，未触及包场，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。四肢无畸形，各关节活动正常，无杵状指、趾，双下肢无水肿。颈部有一气管套，腹部有一长约10cm切口，其余皮肤及黏膜完整，无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。（二）专科检查，胸壁无静脉显露或曲张，胸廓无畸形，双侧呼吸运

5、动对称，胸廓扩张度对称，语颤对称，未触及胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心前区未触及震颤，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。全身浅表淋巴结未触及肿大。六、部分辅助检查结果：于中山大学肿瘤医院行以下检查：20140808：血常规：红细胞总数 3.61*10E12/L 血红蛋白浓度77mg/L血生化：总蛋白 61.84 g/L 白蛋白 31.8 g/L肿瘤相关抗原测定：CEA 38.13ng/ml肠镜示：距肛门约27cm乙状结肠起始部见菜花样肿物下缘，肿物表面凹凸不平附着大量坏死物。乙状结肠肿物镜检为中分化腺癌。胸腹CT示：右

6、肺下叶前基底段结节，考虑肺癌可能性大20140829血常规：红细胞总数 4.35*10E12/L 血红蛋白浓度104mg/L血生化：总蛋白 51.83 g/L 白蛋白 24.7 g/L肿瘤相关抗原测定：CEA 27.05ng/ml20140901血常规：红细胞总数 4.58*10E12/L 血红蛋白浓度110mg/L血生化：总蛋白 54.2 g/L 白蛋白 27 g/L肿瘤相关抗原测定：CEA 15.68 ng/ml20140911胸部平片：右肺复张可20140912血常规：红细胞总数 4.43*10E12/L 血红蛋白浓度102mg/L血生化：总蛋白 56 g/L 白蛋白 32g/L2014

7、0916血常规：红细胞总数 4.88*10E12/L 血红蛋白浓度115mg/L血生化：总蛋白 74 g/L 白蛋白 33g/L胸部平片：右肺复张可九、护理计划日期护理计划20140906护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创作有关。护理目标：病人营养状况改善护理措施：（1）指导病人摄入少渣普食，补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的食品，如豆制品、鸡蛋、鱼肉、瘦肉，青菜，新鲜水果等;少进食生、冷、硬的食物；（2）监测病人营养情况，如体重变化及实验室检查指标，如血红蛋白、总蛋白、白蛋白等；（3）必要时，根据医嘱给予静脉营养或肠内营养。护理诊断：清理呼吸道无效：与气

8、管切开后气道湿化不够，痰液不易排出有关。护理目标：能够进行有效咳嗽，排出痰液。护理措施：（1）根据医嘱定时湿化气道、吸痰，病人咳嗽有痰时及时进行吸痰；（2）定时翻身、排背防止坠积性肺炎的发生；（3）空气的温度控制在22-24度，湿度控制在50-60%；（4）固定好气管套管，防止脱管。护理诊断：潜在并发症：腹部切口感染、气管切口感染、吻合口漏等。护理目标：病人无感染等并发症。护理措施：（1）腹部切口护理：观察腹部切口有无充血、水肿、疼痛、渗血渗液等；观察伤口敷料是否干洁，如有渗出，及时消毒并更换敷料，保持伤口干燥无菌。（2）气管切口护理：每日或视病人情况用生理盐水清洗气管切口及周围皮肤，用呋喃西

9、林清洗气管套，保持气管套通畅，及气管切口敷料干燥；每次吸痰时注意遵循无菌操作原则；吸痰时先吸气管的痰再吸鼻腔的痰；每次吸痰要更换引流管。(3)吻合口护理：严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征，一旦发现相关症状和体征，及时报告医生并协助处理，如禁食、胃肠减压等。（4）注意保持居住环境清洁，空气的流痛。（5）定时监测体温变化，必要时遵医嘱定时定量使用抗生素。护理诊断：焦虑：与担心癌症愈后有关。护理目标：病人自述的焦虑轻减。护理措施：（1）认真耐心回答病人所提出的疑问，鼓励病人多说出内心的感想；（2）向病及家属说明各种治疗护理的意义、方法等，让病人有充分的心理准备；（3）给予

10、情感上的支持，关心、同情病人，动员家属给病人以心理和经济方面的全力支持。20140910护理诊断：知识缺乏：缺乏肺癌及手术相关知识护理目标：病人掌握肺癌及手术相关知识护理措施：（1）给病人讲解肺癌相关知识，如肺癌发生的相关因素、临床表现、治疗过程、手术过程、护理措施、配合事项以及注意事项，愈后等。（2）指导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，以促进肺扩张，利于术后配合。20140911护理诊断：气体交换受损 与手术、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留等因素有关。护理目标：病人恢复正常的气体交换功能护理措施：（1）保持呼吸道通畅：鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每12小时1次，定时给病人扣背患者痰液黏稠不易

11、咳出，指导病人体们引流，遵医嘱行雾化吸入，定时吸痰，观察痰液的量、颜色、黏稠度。（2）加强术后呼吸道护理：3L/h鼻导管给氧；观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和情况，有异常及时通知。护理诊断：潜在并发症：感染护理目标：病人未发生感染。护理措施：（1） 术后监测生命体征，注意有无呼吸窘迫的现象，关注血压波动，如有异常，及时通知处理；（2） 麻醉未醒时取平卧位，头偏向一侧，防误吸；清醒后取半坐卧位；（3） 生命体征平衡病人鼓励其早期下床活动，术后第1日床旁站立稳步，以后根据病情逐步增加活动量；（4） 检查敷料是否干燥，有无渗血，如有异常及时通知；（5）

12、维持胸腔引流通畅、固定，观察引流液的量、性质及颜色；更换引流瓶要无菌操作。十一、出院小结及健康指导患者翟丹凯，诊断为“1.乙状结肠癌 Pt3NOMO ,2.右肺下叶占位：原发性肺癌？”入院，入院后完善相关检查，择期于20140826行左半结肠切除术+气管切开术，于20140911行VATS右肺下叶楔形切除/肺癌根治术，术后对症支持治疗，患者一般情况恢复可，切口愈合良好，痊愈出院。术后病理报告：1，（降结肠大体）镜检为结肠中分化腺癌；2，右下肺中分化腺癌。出院诊断：1，乙状结肠癌 ；2，肺癌。出院情况：患者无诉不适，一般情况良好。健康指导：1. 若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，应返院复诊。2. 出院回家后的1个月内，仍应进行呼吸运动及有效咳嗽。3. 定期按时返院进行化疗。定期检查血常规，监测血象和肝功能。4. 注意气候冷暖变化，