翻译绿皮颈部淋巴结分区2013

1、Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxxxxxContents lists available at ScienceDirectRadiotherapy and Oncologyjournal h omepage: www.th Original article头颈部肿瘤颈部淋巴结区勾画: 2013年更新. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG,TROG consensus guidelines qVincent Grégoire a, Kian Ang b, Wilfried Budach

2、 c, Cai Grau d, Marc Hamoir e, Johannes A. Langendijk f, Anne Lee g, Quynh-Thu Le h,i, Philippe Maingon j, Chris Nutting k, Brian OSullivan l, Sandro V. Porceddu m, Benoit Lengele na Cancer Center and Department of Radiation Oncology, Clinical and Experimental Research Institute, Université Cat

3、holique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc,Brussels, Belgium; b Department of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, USA; c Department of Radiation Oncology, University Hospital Düsseldorf, Germany; d Department of Oncology, Aarhus University Ho

4、spital, Denmark; e Cancer Center and Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, Université Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc, Brussels, Belgium; f Department of Radiation Oncology, University Medical Center Gro

5、ningen, University of Groningen, The Netherlands; g Department of Clinical Oncology, The University of Hong Kong (Shenzhen) Hospital, China; h Department of Radiation Oncology, Stanford University School of Medicine, Stanford Cancer Center, Stanford; i Radiation Therapy Oncology 群 (RTOG), USA; j Dep

6、artment of Radiation Oncology, Centre Georges-François Leclerc, Dijon, France; k Department of Radiation Oncology, Royal Marsden Hospital and Institute of Cancer Research, London, UK; l Department of Radiation Oncology, Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Canada; m Cancer Service

7、s, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia; n Cancer Center, Department of HumanAnatomy, and Cancer Center, Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, Université Catholique de Louvain, CliniquesUniversitaires St-Luc, Brussels, B

8、elgiumPlease cite this article in press as: Grégoire V et al. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG consensus guidelines. Radiother Oncol (2013), /10.1016/j.radonc.2013.10.010a r t i c l e

9、 i n f o Article history:Received 2 September 2013Received in revised form 21 September 2013Accepted 13 October 2013Available online xxxxKeywords:IMRTHead and neck tumors Lymph 淋巴结 levels Neck 淋巴结sWorldwide consensusa b s t r a c t 2003年, 一个专家组发表了一套淋巴结阴性病人颈部淋巴结区勾画的共识指南(Radiother Oncol, 69: 22736, 20

10、03). 2006年, 这些指南扩展到淋巴结阳性患者和术后病人(Radiother Oncol,79: 1520, 2006). 这些指南没有完全标出所有淋巴结区，而且对某些淋巴结区的描述模糊不清，从而限制了这些指南的持续应用。在这个前提下，包括欧洲、亚洲和澳大利来/新西兰和北美临核床研究组织的头颈部放射肿瘤学家组成的专家组， 复习并更新了先前发表的淋巴结区勾画指南。基于 美国头颈协会和美国耳鼻喉和头颈外科学会提出的命名法，参照颈部淋巴结TNM图谱，按照他们的主要解剖边界和常见肿瘤病灶的转移会危及这些水平，简明地描述并分成10 个淋巴结群 (某些群分成多个水平)。重点放在那些先前没有得到合适考

11、虑的水平(或根本没有描述); 包括下颈 (如. 锁骨上淋巴结), 头皮 (如耳后和枕部淋巴结), 以及面部(如颊部和腮腺淋巴结)。 最后，讨论了淋巴结阳性和术后病例的特征。总之，在放射肿瘤学的日常实践中应用这些指南，将有利于减少临床医师之间的治疗差异并使多中心临床研究之间的交流更容易。 2013 Published by Elsevier Ireland Ltd. Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxxxxx头颈部 (H&N) 的 IMRT中, 靶区选择和勾画的异质性是放射肿瘤医师之间差异的重要来源 1.q The work of the Ra

12、diation Therapy Oncology 群 (RTOG) is supported by grants from the National Cancer Institute (NCI). This manuscripts contents are solely the responsibility of the authors and do not necessarily represent the ofcial views of the NCI. Corresponding author. Address: Radiation Oncology Dept., CliniquesUn

13、iversitaires St-Luc, Avenue Hippocrate, 10, 1200 Brussels, Belgium.E-mail address: vincent.gregoireuclouvain.be (V. Grégoire).这些差别很容易危及IMRT的疗效，包括增加地理缺失的危险，从而导致肿瘤复发，以及增加非靶区组织的照射，从而正常组织并发症概率增加.在这个框架中，最初是2000发表的颈部淋巴结靶区选择和勾画共识2. 3年后, 头颈临床研究相关人员发表了一个淋巴结阴性的淋巴结水平勾画共识 3. 随后这些共识扩展到术后和颈部淋巴结阳性病人4.0167-814

14、0/$ - see front matter 2013 Published by Elsevier Ireland Ltd. /10.1016/j.radonc.2013.10.010虽然这些共识在放射肿瘤治疗单位中得到广泛地接受和应用，但是也存在某些缺点。首先在TNM图谱中描述的淋巴结区并没有全部包括在内5. 特别是下颈和后颈淋巴结区，这些鼻咽癌通常侵及的区域没有恰当地讨论；还有引流面部、头皮和邻近颅底的淋巴结区也没有得到应有的关注。其次，某些水平（如下颈区）的解剖边界很明显地是不够准确的，因而要求应用者自已判读。第三，在颈部阳性的指南中，阳性淋巴结周围向正常

15、结构外扩生成的CTV的建议存在随意性和潜在不准确性。肿瘤淋巴结包膜外受侵的新数据允许提出特殊的共识6,7. 最后，原始的出版物中，淋巴结水平的举例没有DICOM或DICOM-RT格式可获取，因而限制这些图谱的应用，并不能直接导入治疗计划系统。在这个背景下，不断努力使头颈部IMRT过程标准化和简单化，为了全球临床实践进展的安全性和有效性，决定对先前发表的颈部靶区勾画指南进行更新，来自多个临床研究组织和不同地区的头颈部放射肿瘤学家组成的专家组复习并更新的先前发表的淋巴结水平勾画指南。颈部淋巴结水平勾画共识指南应用的方法学成立了一个包括欧洲独立小组（它已经参与了先前的指南制定）在内的多学科协作组来更

16、新先前的颈部水平勾画共识 。这个工作组扩大到北美、澳大利来/新西兰和亚洲协作组。对这些指南的创建有贡献的所有医师作为共同作者列在文章中。指导工作组活动的一般原则是 (1) 在轴位CT层面上尽可能准确地整合解剖知识和先前界定的外科和影像学指南，成为一套对放射肿瘤学家有用的共识， (2) 通过澄清不同水平边界的描述使解释指南的差异最小化， (3) 扩展先前发表的指南以覆盖所有头颈部淋巴结区，特别是下颈（如锁骨上淋巴结），头皮（如耳后和枕部淋巴结）以及面部（如颊部、腮腺淋巴结）。事实上, 在解剖学家(BL)和头颈外科学家(MH)的帮助下, 颈部淋巴结TNM图谱确定的所有淋巴结区 5 在Rou- vi

17、ère的解剖描述文件里已经进行了复习和考虑 8 并按美国头颈协会和美国耳鼻喉和头颈外科学会的提议进行分类 9,10. 最后，他们特别在轴位CT上进行描述。因为现存的分类不够详细，本工作组建议对特定区域细分成多个明确的水平；如对TNM图谱中的尾侧颈静脉淋巴结 (群 #5) 细分成下颈静脉组 (当前方案的Iva水平)和内侧锁骨上组 （当前方案的IVb水平）以更好地反映对于不同原发肿瘤部位和淋巴结分期中两个水平的淋巴结受侵危险性不同; 另一个例子是对于TNM图谱的咽后淋巴结(群 #9)，本工作组建议细分成咽后淋巴结和茎突后淋巴结， 两个淋巴结水平的差别按Rouvière的标准。最

18、后，美国头颈协会和美国耳鼻喉与头颈外科学会的Robbins的文章中只分成6个淋巴结水平 9,10. 我们的共识中提议扩大到10个水平 (某些细分成亚水平)以更完全地与TNM图谱对应。颈部淋巴结水平勾画共识Fig. 1所示的是头颈部淋巴结深群和浅群的侧面观11。 所有这些淋巴结, 在Table 1比较了TNM图谱命名与Robbin修改后提出的淋巴结水平命名法。 在下文中，将简要地回顾每个水平的主要解剖边界、邻近这个淋巴结的正常结构以及侵及这些淋巴结水平的主要肿瘤病灶部位 11。这些边界指的是病人仰卧位，他/她的头处于中立位。头侧和尾侧指的是该结构分别更靠近头或尾的末稍。选择名称“前”或“后”是因

19、为分别比“腹侧”和“背侧”更不容易混淆。图2所示是一套包括6个层面的CT横断图像标有各个勾画水平。Level IaIa水平 (Table 2) 是位于二腹肌前腹之间的中间区, 其中包含颏下淋巴结。因为两侧Ia水平是边续的，它的内侧界是虚拟的。淋巴结s in level Ia水平的淋巴结引流下颚皮肤、中下唇、舌尖和口底的前方. Ia 水平转移最大危险是来自口底、口腔部舌的前方、下颌骨牙槽嵴和下唇。Level IbIb水平 (Table 2) 包含下颌下淋巴结，位于侧面是下颌骨内侧面、内侧是二腹股的间隙中，前至下颌联合、后至颌下腺.Ib 水平淋巴结接收的是颏下淋巴结(level Ia)的输出淋巴管

20、、下鼻腔、硬腭和软腭、上颌骨和下颌骨牙槽嵴、颊部、上下唇和舌的最前部。Ib区最常见的转移是来自口腔、前鼻腔、面部中线软组织结构和下颌下腺癌症。Level IIII水平 (Table 3) 包含位于颈内静脉(IJV)上1/3和上段脊副神经(SAN)周围的上颈淋巴结。这些淋巴结位于胸锁乳突肌内侧深（内）面的间隙 ,颈内动脉内侧缘和斜角肌内侧;这个间隙前至下颌下腺后缘后至胸锁乳突肌后缘。V. Grégoire et al. / Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxxxxx9Fig. 1. 头颈部浅 (顶) 和深 (底)淋巴结 群。这些淋巴结群是按R

21、obbins 修改后的淋巴结水平来命名的(see Table 1) modied from Lengelé 11. AJ: 颈前; B: 颊部; diP: 深腮腺内; F: facial; iH: 舌骨下; M: malar; Mt: 乳突; pA: 耳前的; pL: 喉前的; pT: 气管前的; R: 喉返 or 气管旁; sA: 耳廓下; SAN: 脊副神经; SEJ: 颈外浅; siP: 腮腺内浅; sMb: 下颌下; sMt: 颏下; sP: 腮腺下; TCA: 颈横动脉.of the 胸锁乳突肌 muscle 后ly, 从第一颈椎侧突到舌骨下缘。II水平以颈内静脉后缘为界能

22、进一步分成IIa水平和IIb 。区分两个亚水平的作用是放疗协会讨论的问题。 II水平接受来自脸部、腮腺和下颌下腺、颏下和咽后淋巴结的输出淋巴结 。Level II水平同时也直接接受来自鼻腔、咽部、喉 、外耳道、中耳和舌下腺及下颌下腺。II 水平淋巴结最常见的转移危险来自鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉和大唾液腺癌肿。 IIb水平更常见的原发肿瘤转移是口咽或鼻咽癌，而较少见的有口腔、喉或下咽肿瘤。 Level IIIIII 水平(Table 3) 包含中颈淋巴结，位于颈内静脉（ IJV）中1/3. 它是II水平向尾侧的延伸.从舌骨体的尾侧缘到环状软骨尾侧缘。前界是胸锁乳突肌前缘或甲状舌骨肌的后1

23、/3T，后界是胸锁乳突肌的后缘。外侧是胸锁乳突肌的深面，内界是颈总动脉的内侧缘和斜角肌。Table 1Comparison between the TNM atlas for lymph 淋巴结s in the neck 5 and the guidelines of the lymph 淋巴结 levels modied from Robbins 9.TNM颈部淋巴结图谱淋巴结 levels modied from Robbins群编号命名Level命名1颏下 淋巴结Ia颏下 群2下颌下 淋巴结Ib下颌下 群3颈部头侧淋巴结II上颈 群4中颈淋巴结III中颈群5颈部尾侧淋巴结IVa下颈群IV

24、b内侧锁骨上群6沿脊副神经的背侧颈部淋巴结V颈后三角群Va- 上颈后三角淋巴结Vb- 下颈后三角淋巴结7锁骨上淋巴结Vc外侧锁骨上 群8喉前的 和气管旁 淋巴结VI前室群:VIa- 颈前 淋巴结VIb- 喉前的, 气管前的, & 气管旁 淋巴结9咽后 淋巴结VII椎前间隙群:VIIa- 咽后 淋巴结VIIb- 茎突后 淋巴结10腮腺 淋巴结VIII腮腺 群11颊部 淋巴结IX颊面群12耳后与枕部淋巴结X颅后群:Xa- 耳后 & 耳廓下 淋巴结Xb- 枕部 淋巴结sLevel III 水平接收来自II 和 V水平的输出淋巴管，还有某些来自咽后、气管前和喉返淋巴结的输出管。它同时收

25、集了舌根、扁桃体、喉和下咽以及甲状腺的淋巴回流。III水平淋巴结的转移最常见的是来自口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉的癌肿。Level IVaIVa 水平(Table 3) 包含下颈淋巴结，位于颈内静脉（ IJV）下1/3周围。从III 水平的尾侧缘到人为设定的胸锁关节头侧2cm。这个下界是经过Iva水平淋巴结清扫等严格的检查确定的，这个水平的特点是不会向下达锁骨，并且可以明确的是在胸锁关节水平从未到锁骨中份。前界在头侧是胸锁乳突肌的前缘，尾侧是胸锁乳突肌的体部；后界在头侧是胸锁乳突肌的后缘，尾侧是斜角肌。Iva水平外界在头侧是胸锁乳突肌的深面（内侧面），而在尾侧是该肌肉的外侧缘；Iva水平内界是颈

26、总动脉的内侧缘、甲状腺的内侧缘和头侧是斜角肌而尾侧是胸锁乳突肌的内侧缘。Iva水平接受来自III 和 V 水平的输出淋巴管，以及某些来自咽后、气管前和喉返淋巴结的输出淋巴管，并收集来自下咽、喉和甲状腺的淋巴引流。IVa 水平淋巴结最常见转移是来自下咽、喉和甲状腺、颈段食管癌。罕见来自口腔前部的转移癌,可能表明这个位置极少的或无近位的淋巴结病变。Level IVbIVb水平 (Table 3) 包含内侧锁骨上淋巴结，位于IVa 水平向尾侧延续到胸骨柄头侧缘前界是胸锁乳突肌的深面；后界在头侧是斜角肌的前缘，尾侧是肌尖、头臂静脉、头臂动脉（右侧），而左侧是颈总动脉和锁骨下动脉。外侧界是斜角肌的外侧缘

27、，而内侧界紧邻VI 水平和颈总动脉内侧缘。IVb 水平接受IVa 和Vc水平的输出淋巴管，某些输出管来自气管前和喉返淋巴结，并收集来自下咽、食管、喉、气管和甲状腺的淋巴引流。IVb水平淋巴结最常见的转移来自下咽、声门下喉、气管、甲状腺和颈段食管癌。Level V (Va and Vb)Va 水平和Vb水平 (Table 4) 包括颈后三角群淋巴结，位于胸锁乳突肌后方的脊副神经下段和颈横血管周围,它从舌骨体头侧缘所在平面沿续到尾侧的颈横血管所在平面。起初，V水平的上界定义为胸锁乳突肌和斜方肌汇聚处9,10. 从解剖学的观点来说，V 水平的最上部份包括属于枕区的淋巴结 （见Xb水平) 12。因而，

28、提出了用舌骨做为V水平头侧界的放射学标志。V水平的外侧界是颈阔肌和皮肤，而内侧界在头侧是肩胛提肌、尾侧是后斜角肌。V 水平的后界定义在斜方肌前缘。从外科的观点来说，V 水平一般以环状软骨为界尾侧缘为界分成Va和 Vb水平。V水平接受枕部淋巴结和耳后淋巴结的输出淋巴管，以及来自枕部和顶部头皮、颈部外侧和后方以及肩部的皮肤、鼻咽、口咽和甲状腺的淋巴引流。V水平最常见的转移来自鼻咽、口咽和甲状腺癌，V水平淋巴结最常与鼻咽、口咽和枕后浅表结构及甲状腺原发癌(level Vb)有关 Fig. 2. 用头颈肩热塑膜固定的32岁志原者的颈部CT层面. 头部处于“中立位”。 以1ml/s的速度静脉注射60 m

29、l含碘对比剂(Omnipaque 350, HealthCare, Diegem, BE), 间歇3min后再以1.5ml/s的速度静脉继续注射50 ml。采用Toshiba螺旋CT检查 (Toshiba Aquilon LB, Toshiba Medical System corporation, Japan) helicoidal CT (300 mAs and120 keV) 层厚2.0 mm, an interval reconstruction of 2.0 mm and a helicoidal pitch of 11. CT sections were reconstructed

30、 using a 512 512 matrix. 层面选择包括C1上缘 (A方格), C2下缘 (B方格), C4中 (C方格), C6下缘 ( D方格), 胸1中 ( E方格), 胸2上缘 (F方格).应用表1中的详细影像学边界勾画每个CT层面上勾画颈部淋巴结水平。各个淋巴结水平对应着淋巴结 群, 但是不包括器官移动和摆位误差的安全边界。 1: 颈总动脉; 2: 颈内动脉; 3: 颈内动脉; 4:颈内静脉; 5: 颈外静脉; 6: 颈前静脉; 7: 右头臂干; 8: 右头臂静脉; 9:左锁骨下动脉; 10: 左锁骨下静脉;11: 面静脉; 12: 咬肌.; 13: 翼肌.; 14: 头长肌.

31、; 15: 颈长肌肌.; 16: 胸锁乳突肌.; 17: 二腹肌前腹.; 18: 二腹肌 (后腹).; 19: 颈阔肌. 20: 斜方肌.; 21: 头夹肌.; 22: 斜方肌 .; 23: 肩胛提肌.; 24: 前锯肌.; 25: 甲状舌骨肌.; 26: 胸骨舌骨肌.; 27: 腮腺; 28:下颌下腺; 29: 甲状腺; 30: 乳突; 31: 茎突; 32: 下颌骨; 33: 上腭; 34: 舌骨; 35: 齿状突; 36:第2颈椎; 37: 第4颈椎; 38: 第6颈椎; 39: 甲状软骨; 40: 环状软骨; 41: 锁骨; 42: 第1胸椎; 43: 第2胸椎; 44: 肋骨; 45

32、: 肺尖; 46: 食管; 47: Bichats脂肪垫; 48: 茎突前喉旁间隙 Table 2Ia和Ib水平淋巴结.边界 Level Ia (颏下群) Level Ib (下颌下群)头侧界下颌舌骨肌 下颌下腺头侧缘; 前ly, 下颌舌骨肌.尾侧界颈阔肌 (二腹肌前腹尾侧缘)通过舌骨尾侧缘和下颌骨尾侧缘的平面; 也可以是下颌下腺尾侧缘 (选择更靠尾侧的那个)/颈阔肌 前界下颌联合 下颌联合后界 舌骨体/下颌舌骨肌. 下颌下腺后缘 (尾侧)/二腹肌后腹. (头侧)侧界二腹肌前腹内侧下颌骨内面 (内侧面) 向下达尾侧缘/颈阔肌 (尾侧)/翼内肌 (后方)内界n.a.二腹肌前腹外侧缘 (尾侧)/二

33、腹肌后腹 (头侧缘)Table 3淋巴结 levels II, III, IVa and IVb.Level边界头侧尾侧前 后 外侧内侧II (上颈群)#III (中颈群)IVa (下颈群)IVb (内侧锁骨上 群)C1外侧突尾侧缘舌骨体尾侧缘环状软骨尾侧缘IVa水平尾侧界 (胸骨柄头侧2 cm)舌骨体尾侧缘尾侧 edge of 环状软骨胸骨柄头侧2 cm胸骨柄头侧缘 下颌下 腺后缘/后二腹肌 后腹后缘.胸锁乳突肌前缘/甲状舌骨肌后1/3 ，胸锁乳突肌前缘m. (头侧)/胸锁乳突肌体(尾侧)胸锁乳突肌深骨./ 锁骨深面胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌后缘.胸锁乳突肌后缘 (头侧)/斜方肌 (尾侧)斜

34、方肌前缘 (头侧)/肺尖, 头臂静脉, 头臂干 (右侧) and颈总动脉和锁骨下动脉(左侧) (尾侧)胸锁乳突肌深面(内侧)./颈阔肌./ 腮腺 腺/ 二腹肌后腹胸锁乳突肌深面(内侧).胸锁乳突肌深面(内侧) (头侧)/胸锁乳突肌外侧缘(尾侧)斜方肌外侧缘颈内动脉内侧缘/斜方肌.颈总动脉内侧缘/斜方肌.颈总动脉内侧缘/ 甲状腺外侧缘 / 斜方肌(头侧)/胸锁乳突肌内侧缘. (尾侧)VI 水平的外侧边界(气管前间隙)/颈总动脉内侧缘 # II水平可以由颈内静脉后缘连线分成IIa水平和IIb水平.Table 4V水平 (Va水平 和 Vb水平)和Vc水平.边界Level V (颈后三角群)aLev

35、el Vc (外侧锁骨上 群)头侧舌骨体头侧缘颈横静脉平面以下(V水平的尾侧边界)尾侧颈横静脉平面以下胸骨柄头侧2cm, 也就是 IVa水平尾侧界前胸锁乳突肌后缘皮肤后斜方肌前缘斜方肌前缘(头侧)/前锯肌前缘前±1 cm (尾侧)外侧颈阔肌./皮肤斜方肌 (头侧ly)/锁骨 (尾侧)内侧肩胛提肌./斜方肌. (尾侧)斜方肌 /胸锁乳突肌外侧缘， IVa水平外侧缘a 从外科的观点来说，V水平按它们与环状软骨的关系分成两个亚群上 (Va)和下 (Vb) 淋巴结Level VcVc 水平(Table 4) 包括外侧锁骨上淋巴结，与颈后三角淋巴结区(Va 和 Vb水平)相延续，位置从颈横血管

36、向下达胸锁关节上方2cm这个设定的边界。也就是与IVa 水平相似的尾侧缘界限。 它对应的是被称为“锁骨上窝”的区域，也称为“Ho”三角,它在70年代中其没有CT的年代，临床上就被定义用于鼻咽癌的颈部分期 13. 起初这个窝也包括了IV和V水平的尾侧部份.我们选择了把这个窝归入其他下颈淋巴结水平而不是提出新的边界。 Vc水平的前界是皮肤 。后界在头侧是斜方肌的前缘而尾侧是前锯肌前缘±1 cm。Vc 水平接受来自颈后三角淋巴结 (level Va 和Vb) 输出管，与鼻咽肿瘤的关系更密切。Level VIa and VIbVI水平 (Table 5) 包括前区淋巴结，包括颈前、颈浅淋巴结

37、 (level VIa), 和位于深部内脏前间隙、喉前、气管前和气管旁(喉返神经) 淋巴结 (VIb水平).Table 5level VIa and VIb.边界 Level VIa (颈前 淋巴结s) Level VIb (喉前,气管前,气管旁-喉返神经淋巴结)头侧舌骨尾侧缘或下颌下腺尾侧缘, 以更靠尾侧者为准甲状软骨尾侧缘a尾侧胸骨柄头侧缘 胸骨柄头侧缘前皮肤/颈阔肌 舌骨下肌的后表面 (strap).后舌骨下肌的前表面 (strap)喉的前表面, 甲状腺和气管 (喉前和气管前淋巴结)/椎前肌. (右侧)/食管 (左侧)外侧双侧胸锁乳突肌前缘.双侧颈总动脉内侧n.a.气管 & 食管

38、 (尾侧) 外侧面a 对位于口底前部、舌尖和下唇的肿瘤而言是舌骨体尾侧缘.Via水平包括了位于胸锁乳突肌前缘之间的部份.它的头侧界是Ib水平的尾侧界 (也就是舌骨尾侧缘或下颌下腺尾侧缘，以低者为界), 尾侧缘是胸骨柄的头侧缘，前界颈阔肌，后界舌骨下肌的前表面。这些淋巴结最常引流的是面部的下段和前颈外皮。因而，它们必须治疗的情况出现在，下唇肿瘤及晚期下颌骨牙龈肿瘤侵及颏部软组织。VIb水平位于2颈总动脉之间。最头侧部份包括2-3个不连续的舌骨下淋巴结，位于甲状舌骨膜并引流口底前部、舌尖和下唇的淋巴。 结果，对于所有其他原发肿瘤部位，建议设定VIb 水平的头侧界为甲状软骨体的尾侧缘.VIb水平尾侧

39、界是胸骨柄的头侧缘，前界舌骨下肌(strap)的后表面。喉前和气管前淋巴结的后界是气道的前壁，也就是说，从头侧到尾侧分别为喉前壁、环状软骨前方（喉前淋巴结），甲状腺前表面（甲状淋巴结）和气管前壁（气管前淋巴结）. 气管旁淋巴结，也称为喉返神经淋巴结，的后界在左右侧分别是椎前肌和食管。VIb 水平接受口底前部、舌尖、下唇、甲状腺、声门上和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴引流。这些淋巴结最常见的转移来自下唇、口腔（口底和舌尖）、甲状腺、声门上和声门下喉、梨状窝尖部和颈段食管癌。Level VIIaVIIa水平(Table 6) 包括咽后淋巴结，位于咽后间隙，从头侧的第一颈椎上缘到尾侧的舌骨体头侧缘。

40、这个间隙的前界是咽缩肌，后界是头长肌和颈长肌。外侧界是颈内动脉的内侧缘。咽后淋巴结分成内侧和外侧两群。外侧群位于颈内动脉内侧和头长肌的外侧缘。内侧群是一个不连续的群，有1-2个淋巴结位于中线或中线附近。本提议中只考虑外侧咽后淋巴结咽后淋巴结接受鼻咽粘膜、咽鼓管和软腭的淋巴引流。这些淋巴结转移主要来自鼻咽、咽后壁和口咽 (主要是扁桃体窝和软腭).Level VIIbVIIb水平 (Table 6)包括茎突后淋巴结，它是II水平向头侧的延续。 位于颈动静脉周围的血管间隙，向上达颅底(颈静脉孔)。 茎突后间隙内界是颈内动脉，外侧是茎突和腮腺深叶，后界是C1椎体和颅底,前方是茎突前间隙和咽旁间隙。茎突

41、后淋巴结接受来自鼻咽粘膜的淋巴，常见转移来自鼻咽,以及其他头颈原发肿瘤通过淋巴逆流侵及II水平的上部淋巴结Level VIIIVIII 水平(Table 7)包括腮腺淋巴结群, 包括耳前皮下淋巴结、浅和深腮腺内淋巴结和腮腺下淋巴结。这些淋巴结从颧弓和外耳道向下延伸到下颌骨。它们外侧达皮下组织，内侧到茎突，前至咀嚼肌后缘和翼肌，后至胸锁乳突肌前缘和二腹肌后腹.Table 6Level VIIa and VIIb.边界Level VIIa (咽后 淋巴结)Level VIIb (茎突后淋巴结)头侧C1体上缘/硬腭颅底(颈静脉孔)尾侧舌骨体头侧缘C1外侧突尾侧缘 (II水平上界)前上或中咽缩肌后缘茎

42、突前咽旁间隙后缘后头长肌和颈长肌.C1椎体,颅底外侧颈内动脉内侧缘茎突/腮腺深叶内侧头长肌外侧缘的平行线颈内动脉的内侧缘Table 7Level VIII.边界 Level VIII (腮腺 淋巴结 群)头侧颧弓, 外耳道尾侧 下颌角前下颌支后缘&咬肌后缘(外侧)翼内肌 (内侧)后 胸锁乳突肌前缘 (外侧),二腹肌后腹(内侧)外侧SMAS layer in皮下组织内侧茎突 and styloid m.Table 8Level IX.边界 Level IX (颊面部群)头侧眼眶尾侧缘尾侧下颌骨尾侧缘前SMAS layer in皮下组织后 咬肌前缘. &颊脂体(bichats 脂肪

43、垫)外侧SMAS layer in 皮下组织内侧颊肌.腮腺群淋巴结接受来自额部和颞部皮肤、眼睑、结膜、外耳、外耳道、鼓室、鼻腔、鼻根部、鼻咽和咽鼓管。最常见的转移是来自这些地方的癌症，除了额部、颞部皮肤、眼眶、外耳道、鼻腔和腮腺肿瘤外。Level IXIX水平 (Table 8) 包括颊部和颊面部淋巴结群，包括颊肌外表面围绕在面静脉周围不连续的浅表淋巴结。这些淋巴结从眼眶尾侧缘（头侧）向下延伸到下颌骨的尾侧缘（尾侧）并与Ib 相连。它们位于紧贴在颊肌（内侧）表面的皮下组织中从咀嚼肌和Bichats脂肪垫前缘（后）到面部的前皮下组织。颊面部淋巴结接受鼻、眼睑、颊部的输出淋巴管。常见的转移癌来自面

44、部皮肤、鼻、上颌窦（inltrating面颊部软组织）和颊粘膜。Level XaXa 水平(Table 9)包括耳后淋巴结（也称为乳突淋巴结）和耳廓下淋巴结 ，包括位于乳突的浅表淋巴结，上界于外耳道的头侧缘到尾侧的乳突尖。这些淋巴结的前界头侧是腮腺而尾侧是耳道，后界达枕部淋巴结。耳后淋巴结接受来自耳廓后表面、外耳道和邻近头皮的输出淋巴管。它们的常见转移癌主要来自耳后区的皮肤癌。Level XbXb水平 (Table 9) 包括枕部淋巴结，它们是Va 水平淋巴结向头侧和浅表的延伸向上达颅骨隆突。它们位于胸锁乳突肌后缘到斜方肌前（外缘）。Xb水平淋巴结接受有毛发头皮后部分的淋巴输出管,常见转移来自

45、枕部皮肤癌转移讨论：从淋巴结水平到临床靶区的产生The proposed classication and delineation guideline of the 淋巴结 群s of the head and neck region reect in-depth discus- sions of a panel of European, Asian, Australian/New Zealander and North American experts from various disciplines, i.e. radiation oncologists, a head and neck

46、surgeon and an anatomist, represent- ing the major relevant cooperative 群s in radiation oncology (DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG). Their objective was to create a set of common recommendations for radiation oncologists to use in their daily practice for the delinea- tion of the

47、various neck 淋巴结 levels on axial CT sections. 图2中所示的是一套6幅轴位CT层面的各个水平勾画。A一套110幅DICOM-RT格式的 轴位CT层面也发表在协作组的网页上供下载及作为教学材料。有兴趣的读者可以与他们相关的协作组的主席联系以获得这些材料。所有的解剖标志列举在表 29 并在图. 2列举了一例处于中立位的病人, 这是这自然和舒适的体位。在某些临床条件下，如有皮肤皱褶的病人，采用颈部过伸位使颈部皮肤变得平坦，可能对减少湿性皮炎更有效。在这种情况下，各水平之间的关系（如Ib水平和 II水平）需要稍微调整，某些解剖标志可能要修改，特别是颅底附近。

48、例如在这种条件下，应用第一颈椎椎体上缘做为咽后淋巴结上界将比硬腭水平更合适。这些是需要解剖学常识和优良知识的特色。这些指南的目的不是要产生关于如何对任何特定原发肿瘤或T和N分类肿瘤的放疗共识 (如. 选择淋巴结水平，剂量水平，单侧/双侧照射等) Table 9Level Xa and Xb.边界 Level Xa (耳后 淋巴结s) Level Xb (枕部 淋巴结s)头侧外耳道头侧缘外侧枕部隆突尾侧乳突尖 V水平的头侧界前缘乳突前缘 (尾侧)/ 外耳道后缘 (头侧)后缘枕部淋巴结的前界胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘.斜方肌前 (外侧)缘.外侧皮下组织皮下组织内侧头夹肌(尾侧)/颞骨 (头侧)头

49、夹肌 .在工作组会议中，虽然同意在这些问题上达成共识对医疗单位是有价值的，有人感觉需要另外的工作组来处理这个问题，因为可预见在医疗机构和放疗学家之间的差异将会很大。此外某些这方面的共识也已经出版2,1417.这个淋巴结水平勾画的提议不考虑病人的淋巴结状态，如淋巴结阳性或阴性。然而从淋巴结水平转换成CTV勾画可能需要某些调整，这是因为淋巴结状态的作用。在淋巴结阴性的病人和只有单个小淋巴结或多个小淋巴结无邻近以下结构时(如，肌肉、唾液腺), CTV应该界定为上述的一个或多个淋巴结水平。对于大的淋巴结邻近或侵及某些周围结构时，CTV的勾画可能需要考虑肉眼和镜下的淋巴结外肿瘤浸润。有报导认为，淋巴结包

50、膜外的微浸润与淋巴结大小成比例（弱），一般是直径小于1cm的淋巴结包膜外微浸润20-40%，而直径大于3cm者这个机率大于75%。然而，最近的Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 数据分析不支持这些数据 (见15,18)。两个研究分析了包膜外浸润病例外侵的深度。在Apisarnthanarax等的研究中，淋巴结最大径小于3cm者，包膜外脂肪组织微浸润96%在5mm之内，总是小于10mm 6。在Ghadjar的研究中, 研究对象包括了来自74例病人（包括10例N3淋巴结）的168个包膜外浸润的淋巴结 ，接受了根治性、改良根治性或选择

51、性颈清扫，外侵范围总是在8mm的范围内7. 因此，在邻近或侵及周围结构（如胸锁乳突肌、椎旁肌或腮腺）的大淋巴结病例中，推荐对淋巴结水平外扩到这些结构，但不超过这些结构。按照专家意见，在可见淋巴结(如淋巴结GTV)边缘各向外扩到这些结构10-20mm显然是合理的 Grau, DAHANCA, personal communication (Fig. 3)。这是对先前共识的更新，以前的共识人为地建议在相应受侵水平包括完整的肌肉4. 这些共识确实没有考虑到病人的HPV状态。 特别是，没有数据表明在HPV阳性的病人中包膜外侵应该有不同的处理。如，减少CTV外扩进入胸锁乳突肌。这个淋巴结水平勾画的提议也

52、不考虑处方剂量范围。通常对于淋巴结阴性的颈部，整个选择性的淋巴结水平（如，淋巴结CTV）接受预防剂量50Gy/25f，分次量2Gy，越过5周。其他等效剂量也是可接受的（如在同步推量方案中的56Gy/35f，分次量1.6Gy，越过7周）。对于淋巴结阳性的颈部，对选 定的水平预防性照射后，对较小的靶区推量。对这个推量靶区的勾画有多种方法,经典的方法是在GTV外扩边界勾画出所谓的治疗剂量CTV，并对这个靶区进行加量照射。对目前应用的剂量水平方案综述已经超过本文的范畴，它反映了不同单位的规定。Fig. 3. 一例T3-N2b-M0右梨状窝鳞状细胞癌病人的颈部轴位CT层面。右侧颈部,因为两个III水平的

53、坏死淋巴结(白色)浸润胸锁乳突肌, 所谓的预防剂量CTV (红色) 变大。胸锁乳突肌内各向外扩10-20mm(但局限在这个肌肉内)。颈外静脉 (箭头)未被包入，这是因为他在胸锁乳突肌外。所谡的治疗剂量CTV (蓝色), 在 GTV周围外扩5mm.The proposal for the 淋巴结 level delineation still holds for the post-operative situation,这个关于淋巴结水平勾画的提议对术后状态仍然保留，至少只是个概念。基于病理报告细节的淋巴结部分水平勾画以及术前与术前影像的准确对比的文章仍未解决，而且也超出本文的概念。在术后的状态

54、下，淋巴结水平的勾画更困难，这是因为颈部组织在手术后存在炎症和水肿，因为颈清扫所致的组织缺损引起的解剖学改变，可能包括构成颈部的脂肪组织、颈内静脉及胸锁乳突肌。值得强调的是术后不明确的信息包括手术过程、手术标本病理分析的复杂报告应该提供给放疗医师以避免不适当的靶区勾画，这可能会导致不可接受的高局部复发率。最后，应该明确声明的是本指南的作者对任何第三方的错误应用不负责任。应该理解的是这些指南所提出的淋巴结水平CTV的勾画(特别在选择性CTV)以及摆位误差和器官移动(如果存在)边界应该加在一起以生成相应的PTV，应用于IMRT剂量的优化。结论在头颈部肿瘤的治疗中正确地应用放射治疗要求区别对待淋巴结阴性、淋巴结阴性和术后状态，适当地选择和准确地勾画淋巴结靶区。这些共识得到欧洲、亚洲、澳大利来和北美主要协作组的赞同，代表了颈部不同淋巴结水平三维勾画的发展水平。它们在放射肿瘤学中的日常应用，将有利于减少病人之间治疗的差异，使多中心临床研究的交流变得更容易。然而，应用指南的同时，肿瘤学知识、临床经验和判断也应该保持优势。References1 Hong TS, Tomé WA, Harari PM. Heterogeneity in