维持性血液透析患者死亡原因分析

1、维持性血液透析患者死亡原因分析安玲 综述 褚 以德 胡文博 审校维持性 血液 透析(MaintenanceHemodialysis，MHD)是终末期肾衰患者主要的治疗方法之一。近年来 ，血液净化技术发展极为迅速，虽然血液透析能替代 肾脏排 泄功能 ，改善症状 ，延长生命 ，但仍有许多 患者死 于一系列并发症 而不能长期生存 ，故降低维 持性血透 患者 的病死率一直是大家共 同关 注的课题 。我们根据 国内外学者的相关研究 ，对 MHD的死亡原因做分析 ，为临床提供 防治对策 ，从而提高 MHD患者的生存率和生活质量 。对于维持性血液透析患者 主要死亡 原因有 以下 几 种1 ,L,an管疾病

2、(cardiometaboifcrisk。CVD)CVD是 MHD患者死亡 的最 主要 因素 21，几乎一半 的患者是 死于 CVDt3，患 有慢 性肾脏疾病 的个体存 在高死亡 率和高心血管疾病负荷 。国外统计显示 ，在所有死于心 血管并发症的透析者 中 。39为心跳 骤停 ，24为急性心肌 梗死 ，14为心律失常 ，10为心肌病 ，9为动脉 粥样 硬化性心脏病 ，其余 4为其他原 因透析治疗前 即患有心功能不全或缺血性心脏 病者 的死亡率更 高 。透析者心血管病变 出现的年龄 明显低于正常人61。慢性肾功能不全(CRF)最 常见 的 CVD并发症 包 括 ：11高血压 CRF患者 高血压的

3、发生率高达 80，需要 肾脏替代治疗 的患者几乎均有高血压。透析治疗后仍有约 65的患者未能满意控制血压 。CRF血压升 高的主要 原因包括：水钠储 留、肾素一血管 紧张 素系统激活 、内皮 素生成增加 、交感神经系统活化等。多数研究表明 ，高血压 和透析者 的死亡率有非常密切的关系。其主要原因包括高血压致：左心室的重量和室腔容积增加；缺血性心脏病；心力衰竭。高血压在左心室肥厚 的形成 中具有十分重要的作用 ，CRF患者平均动脉 压每升高 133kPa(10mmHg1，左心室 向心性肥厚 的发生率 即升高 48病死率上升 22。12动脉粥样硬化 其为 MHD患者 发生 缺血性心 脏病 的主要原

4、因，CRF形成动脉硬化的主要原因包括：高血压；代谢 和体液性 因素 ：包 括脂肪和糖代 谢紊乱 、高 同型半胱氨酸血症和吸烟等；其他促进动脉粥样硬化形成的因素，如钙、磷代谢紊乱等 。动脉粥样 硬化 的结果一方面会引起动脉结构的重塑 ，包括弥漫性扩张 、肥 大和大中小 动脉僵硬 ，另一方面可引起心脏结 构的改变 ，心 肌供血不足 ，如左 心室肥大和心作者单位 ：810007 青海省人民医院内膜下心肌血流量下降。13尿毒 症性 心肌病 是尿 毒症毒素所致 的心肌功能 障碍 病理上特征变化 为心肌间质纤维化。临床上尿毒症心肌病最突 出的表现为左室肥厚和左室舒张功能下降 ，还包括充血性心力衰竭 、心律

5、失常及缺血性心脏病 。14心包炎 据统计其发病 率约为 153，包括尿毒症性 心包炎和透析相关性心包炎 。前者主要 是由于透析前或透析刚开 始时 ，由尿 毒素 、水 电解 质紊乱 、继 发性 甲状旁 腺功能 亢进 、感染等有关 ，后者 与透析不充分有关。15心功能不全 是 CRF患者 死亡 的主要原因 ： 容量负荷过度 。透析 间期体重增长过多 ，透析时超滤总量及超滤率过大 ，超过干体重 5，患者心血管调节功能差 ，不能耐受脱水 ，长期 累积 ，或者对 干体 重估计不 准 ，导 致透后体重大 于干体重 ，容量 负荷过大 ，发生心力 衰竭 ； 贫血和 动静脉 内瘘术 。贫血是透析者血流超 负荷

6、、左心室容量增加及左心室肥厚的原因之一 ，且贫血与心力衰竭 ，甚至死亡率密切相关71。此外 ，动静脉瘘是心脏 增大和增 生的重要原 因 ，它可导致超负荷性心肌病；感染 。尤其是肺部感染 。尿毒症 患者 因毒素作用 ，患者的免疫功能低 下 ，抵抗力差 ，易患呼吸道感染 ，治疗不及时可能并发肺部感染致肺水肿诱 发心 衰： 甲状 旁腺功能亢进可能是心肌细胞死亡和心肌纤维化的主要原因 心肌纤维化导致心肌增殖 、扩 张性心肌病和心力衰竭 。钙磷乘积异常升高会导致血管 和心脏瓣膜钙化； 低 白蛋 白血症 、氧化 应激 、高脂血症 、酸 中毒和离子紊乱等 ，均对心脏造成损害 。2 脑 血 管 病 变脑血管

7、病变也是维 持性 血液透析 患者最 主要的死亡原因之一 。血透患者引起急性脑血管病的主要原因有 以下 几个方 面 ：21高血压是 引起急性脑血管病 的重要原 因，血压控制不理想 ，血液透析将降压药物析 出体外 ，再加 上促红素 的作用 ，又加重高血压 。22终末期肾病患者由于骨髓受毒 素抑制 而引起凝血机制和血小板 功能异常 ，易导致栓塞或出血的发生91。其次慢性贫血也是出血原因之一 ，贫血可减低血液粘稠度 以及血小板与血管壁接触从而加重出血倾向llOl。另外血液透析治疗过程 中普遍采用肝素抗凝 ，这也是引起脑 出血的原因之一【11】。23尿毒症患者的脂质代谢紊乱 ，加速了动脉硬化 。24透析

8、过程 中出现的失衡综合征 ，引起脑水肿 ，可进 而诱发脑 出血 或梗死 ，而合并急性 脑血管意外 时 ，因该类患者基本中国现代 医药杂志 2009年 6月第 11卷第 6期 MMJC，Jun2009，Vol11，No6无尿或少尿 ，脱水 治疗非常 困难 ，这也导致 了病死率 居高不下 。3 感染感染 已经成 为长期透析者 的主要死 亡原因之一f占 CRF患者死亡原因的 30)。国外报道感染 ，炎症状态可增加 MHD患者 CVD死亡的危险性 。终末期 肾衰 和肿 瘤的发生率 明显增高 ，内瘘穿刺 ，临 时血管通路 的建立 ，使用 以及透析用水 的细菌 、内毒素污染 ，更增加 了各种感染 的危 险

9、性 ，醋酸盐透 析和应用生物相容性差 的透析膜更易导致细胞 因子 的产 生 ，造成机体免疫功能下降 。此外 ，透析不充分时尿毒症毒素尤其是 中分子 毒素积聚 ，可抑制 中性粒细胞 的移动 、趋化 和吞噬功能 ，增加各种感染发生的危险性。4 营养不 良多数学者认为营养不 良是 MHD的死亡危险因素【l31。营养不 良的发生 为多 因素造 成 除与患者 蛋 白质 、热卡摄 人不足 。透析本身造成蛋 白质 、氨基酸丢失和蛋 白质分解增加外 ，透析 不充分 、炎症感染也是其发生 的主要原 因。营养 不 良可进一 步降低患者抵抗力 增加感染 发生率 增加MHD患者的死亡危险性Il41。长期 进食差 、偏

10、食 、低蛋 白血症及经济原因透析不充分 ，消化道症状重及 内分泌代谢紊乱均会加重 营养 不良。另外 胃肠道疾病 、药物 、感染 、心理因素 、缺乏家人照顾等都会引起营养不良。5 消化道 出血尿毒症透析者 胃肠道出血的发病率显著增高 。其 常见原因有 ：尿毒症 患者血小 板功能 明显障碍 ，血小板 第三因子受抑制及凝 血因子减少 ，均 可造成 出血 、凝 血障碍及 全身 出血倾向 。透析：在血液透析中使用过多的肝素，可能导致或加重出血；肝素本身诱导血小板减少 。其他：如高 胃泌素及透析清除抑 胃肤使 胃酸分泌增加 ，继 发甲旁亢 的高钙血症刺激 胃蛋 白酶分泌增多等也有关 系。6 透 析 充分

11、性透析充分性 影响维持血液透析患者的长期存 活。如停止透析或减少透析次数导致透析不充分 则很快 出现水钠潴留、尿素氮等毒素沉积 、电解质 紊乱 等而加快 MHD患者 的死亡 。7 其 他 原 因年龄和社会经济 因素都是影响 MHD患者死亡的重要 因素之一fl6，。生存率随年龄提高迅速下降 70岁 以上为高危因素 ，高龄 组患者存 在不同程度 多器官功 能下降 、心脑血 管疾患发病 率高、同时 因高龄患者进入透析治疗前尿毒症病 程较长 ，营养状态较差及合并症较多有关l181。社会经济因素是影响长期生存的重要因素 ，对于 MHD患者来说 ，透析治疗是 一种终身替代疗法 ，透析期间患者躯体方 面会存

12、在不适 且饮水 、饮食受 限，透析治疗的费用高 ，各种 药物使用率高 在经济及·137·精神方面给患者带来压 力 大部分患者存在 不同程 度的心理问题 ，这些 因素影 响了血液透 析患者 的生 活质量 ，严重 者危及生命。3 讨 论终 末 期 肾脏 衰竭 患 者 由 于 肾脏 功 能 衰 竭 ，普 遍 存 在 水 钠渚 留 、贫 血 、高 血 压 、心血 管损 害 ，通 过定 期 血液 透析 治 疗 清除体 内代 谢 废物 和 渚 留水 分 ，以 维持 其 生命 。文 献 报 道 规 范透析 为每 周 透 析 2 3次 ，周 治 疗 lO 13h的 1年 生 存 率932

13、，5年 生存 率 642 。死 亡组 l8例 患者 周 透 析 时间与对 照组 相 比有 显著差 异 。进 一步 分析 发现 在 诱 导透 析 阶段两 组 患者 周透 析 时 间相 比无 显 著 差 异 ，转 入 维 持性 血 液透 析治 疗 后 两组 患者 周透 析 时 间 相 比差异 显 著 。18例 患 者 中 l2例 自费患 者 。因费用 支 付困难 。普遍 透析 不 充 分 ，不 规 范 ，周透析 时 数最 少 者仅 45h，远 低 于 规 范 透析 每 周 1O 13h，这 些患 者 重度 贫血 、中 重度 高血 压 、营养 不 良 、低 白蛋 白血症 、容量超 负荷 等并 发症

14、与对 照 组相 比有 显 著 差 异 ，两 组 患 者 血 红 蛋白相 比 P< 001，差 别具 有非 常显 著 性 。 自费不 规 范 透 析透析患 者 透 析前 后 体液 波动 大 、血液 中代 谢 废物 波 动 大 、治疗 中并 发症 多 、安 全性 低透析 质量 差 ，且 不 能支 付 营养 、药 品 、检查费 用 ，生 存 状 态 差 。 l2例 自费 透 析 患 者 中 7例 生 存 1年 以上 ，生存 最 少 者仪 4月 。生存 质量 、生存 时 间远 不如 规 范 透析患 者 ，说 明 社会 经济 因素 是影 响患 者 长期 生 存率 的 重要 因 素 。l8例 死 亡

15、患 者死 因顺 序 为肺部 感 染 、心 力衰 竭 、脑 出血 ，与 文献 报 道相 符 。18例死亡 患 者其 直接 死 因 与原 发 病 ，性 别 关系 不 大 ，死 亡组 与存 活组 比较 ，在每 周透 析 时数 、相 关并 发 症 、尿 素 氮 下降 率 、容 量超 负 荷 比均有 显 著 差 异 。提 示 中 重 度 高血 压 、重 度 贫血 、低 白蛋 白血症 是影 响维 持 性 血液 透析 患 者长期 生存 重 要 危险 因素 、同时提 示 患 者 免疫 功 能 低 下 。 l8例 中> 6O岁 老年 患 者 5例 ，虽然 多数 透 析 较 充 分 ，但 死 亡 率 偏 高

16、 。死 因 为肺 部感 染 、心 力 衰 竭 。提 示 老 龄时 存 在各 脏 器 功 能减退 、代 偿 能 力 差 ，同时 老 龄 患 者 进 入 透 析 治 疗 前 尿 毒 症 病 程长 ，营养 状 态差 透析 治疗后 易有 多脏 器 损 害 、衰 竭 同 时发 生因此及时恰 当治疗各种并发症 ，设计个体化透析方案 ，对老年患 者显 得 重要 。3 讨论31 随着血液透析技术 的不断进步和透析器材的完善 ，MHD患者 的生活质量 和生存率有了很 大提高，但由于各种原因，MHD病人的病死率仍很高。MHD患 者 的患 病 率 以 慢 性 肾 小 球 肾 炎 为 最 高(5328，65122)，

17、占一半 以上 ，其次为糖尿病 肾病 (2049，25122)和 良性 肾 小 动 脉 硬 化 症(1229，15122)，前 三 位 排 列 与 国 内 报 道 一致 。死亡比例则以糖尿病 肾病和 良性 肾小动脉硬化症最高 ，分别占56和 5333 ，说明糖尿病和高血压是影响 MHD患者生存率的高危因素 J。32 心 血 管 疾 病 是 本 组 的 主要 死 亡 原 因 ，占5538。国外文献报道心血管疾病是 MHD患者的主要并发症 ，死亡率较普通人群高 l020倍3J，是 MHD患者死亡的主要原因。中华肾脏病学会透析登记报告显示 ，ESRD患者 由心血管疾病所致者的病死率亦高达 50 。原发

18、病 主要分布在慢 性肾小球肾炎、糖尿病肾病和良性肾小动脉硬化症 ，这与患病率成正相关 。MHD患者 的心血管疾病包 括心肌肥厚及心脏扩大、心肌病变、缺血性心脏病、各种心律紊乱、心包病变、心功能不全等 ，其中以左 心室肥厚和充血性心力衰竭最常见。本组资料显示857l的患者出现高血压，100患者存在不同程度的贫血 ，75的患者出现营养不 良。长期高血压、贫血、营养不良、容量负荷增加、合并糖尿病等因素可导致左心室肥厚、心脏扩大。而左心室肥厚是发生心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病的独立危险因素 。临床上 常常 因为经济条件差、透析次数少 ，严重高钾血症引起心脏骤停 ，钠水潴留严重 ，心脏负荷过重而反复

19、出现心衰 ，都是造成 MHD患者心血管病病死率高 、平均透龄短 的重要原因。积极控制血压，加强营养 ，改善贫血 ，充分透析以减轻心脏负·1051·荷可减少心血管并发症 的发生 ，提高 MHD患者的生存率。33 严 重 感 染 是 本 组 的 第 二 位 死 亡 原 因，占1607。国内文献报道，MHD患者发生脓毒血症的风险是正常人群的 250倍 ，而感染是第二位的致死原因 。国外文献报道 ，尿毒症合并感染仅次于心血管并发症 ，是导致 MHD患者死亡 的第二位病 因，均与本组报道一致。MHD患者 由于营养不良、贫血等因素造成机体防御屏障破坏 ，免疫功能低下，血液透析可导致患者

20、的淋巴细胞计数下降及单核细胞抗病毒作用下降 ，因而透析患者容易并发感染 】。感染部位最常见于肺部，这与 ESRD患者透析不充分 ，存在肺水肿、胸腔积液、尿毒症肺病等有关 。肺部感染可增加肺动脉压力 ，加重心脏负荷，更加容易发生心力衰竭 ，增加死亡风险。34 本组 因脑血管病死亡仅 7例，占 1250 ，比国内外文献报道为低。本研究发现脑血管病死亡患者与原发病无明显关系，死因可能与下列因素有关 ：(1)失衡综合征引起的脑水肿，主要见于因经济困难，透析问期过长的患者。(2)严重高血压引起高血压脑病。(3)尿毒症脑病 ，主要见于透析不充分 ，尿毒症毒素严重升高的患者 。(4)不适 当降压 ，血压波动

21、过大 ，增加缺血性脑病的发生。(5)透析间期体重增长过快，为了达到干体重必需加强超滤，结果超滤速度大于再充盈速度，透析低血压常常发生，心脑灌注不足，死亡风险增加。(6)长期使用肝素，增加脑出血风险。35 本组因全身衰竭死亡主要发生在慢性 肾小球肾炎，这主要与慢性肾小球 肾炎的患病率高有关。其平均年龄和平均透析时间均 比其他各组长，说 明年龄越大，透析时间越长，越容易出现全身衰竭。本组所有病例均出现严重贫血和低蛋 白血症 ，说明营养不 良是全身衰竭死亡 的重要 因素。文献报道 ，营养不 良是 MHD患者的常见并发症 ，也是影响透析患者生存率的主要独立因素 J。我们观察到，透析过程中营养成分的丢失

22、；尿毒症毒素所致厌食，营养物质摄人减少 ，蛋 白质分解代谢加强；年龄较大 ，脏器功能减退 ，造血能力更差 ；营养不 良与炎症互为因果 ；经济能力差 ，致使促红细胞生成素和白蛋 白使用不足等，都可能是全身衰竭死亡的原因。36 消化 道 出血造 成透 析死 亡病例 较少 ，仅 占536。3例中有 2例合并消化性溃疡(6667 )，提示消化性溃疡是消化道 出血的高危因素。此外 ，胃肠道粘膜水肿、贫血、炎症、毒素刺激、应用肝素和-1052 · ChineseJoumalofNewClinicalMedicineOctober2009Volume2Numberl0肝功能异常等因素也是造成 消化

23、道 出血 的可能原因 。综上所述，心血管疾病是 MHD患者死亡 的最主要原因，其次是严重感染和脑血管病。贫血 、高血压 、糖尿病 、营养不 良、低血压和高钾血症 等是透析死亡密切相关的危险因素。经济条件差 、社会 医疗保障落后是造成 MHD病死率增加的不容忽视的社会因素。充分透析 ，积极控制血糖、血压 ，加强营养、改善贫血 、防治感染等是提高 MHD患者生 活质量 ，降低死亡率的有效措施。参考文献尿毒症患者存在水 、电解质 、酸碱平衡紊乱 ，加上尿毒症毒素的作用可引起 自身 中毒 ，如不行肾脏替代治疗 (血液透析、腹膜透析 、肾移植 )，则死于其本 身引起的并发症 。张训¨报道维持性

24、血液透 析患者 的死亡原因主要为心血管病 ，脑血管疾病及感染。本组 35例 MHD死亡病例 中 15例死 于心衰 ，占4085 (1535)。造成尿毒症患者心衰的原因有 ：尿毒症毒素 、透析间期增重过多 、贫血 、高血压 、甲旁亢 、铝 中毒 、酸 中毒 、动静脉内瘘及透析本身(血透时血流速度相对快 ，心肌耗氧增加 ，避免不了出现心肌损伤 )等。本地区患者与其经济困难 ，擅 自延长透析间期时间 ，血容量增 大，贫血 重 有关。此外 ，尿毒 症 患者 存 在左 室肥厚 ，其发生与高血压 、贫血 、容量负荷增加 、甲旁亢 、心肌纤维化和钙化 、代谢性酸中毒 、植物神经功能紊乱等有关。本组资料亦显示

25、透析 间期体重增 长率高 、心胸 比例大 、左室肥厚 、血压高 、贫血重 、透析不充分 的患者易发生心衰 ，导致患者死亡 。尿毒症患者 自身存在凝血纤溶异常 ，加上原发病为高血压病者动脉硬化及糖尿病者的微血管病变等病理变化 ，后者H是造成脑血管病 的重要因素。我们体会 ，血透中自身存在血管病变的患者 ，无论其有无出血倾向(牙龈出血 、鼻出血等)，都要监测血压 ，并控制好血压 ，避免情绪激动 ，否则易发生脑血管病 。本组 6例死于尿毒症并发的脑血管病 ，占 1714(635)。维持性血液透析患者大多存在营养不 良 ，免疫力低下 ，造成原因除与尿毒症本身有关外 ，还与患者透析不充分 ，贫血重 (无经济使用促红素)，蛋 白质及能量摄人不足有关 。由于免疫力低下 ，极易发生感染 ，且感染一旦发生不易控制。我们体会 ，贫血量 、低蛋白血症的患者易发生感染 ，且有时发生感 染后 ，患 者不愿(因精神抑郁或经济原因)或不能 (家住外地或农 村 、交