脑出血指南2011.

1、脑出血指南2011院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进 行简要评估和急救处理，并尽快送往就近 有条件的医院（I级推荐）。急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性 加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较 高，应及吋明确诊断（I级推荐，A级证据）; 尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病 史、一般检查和神经系统检查、影像及实 验室相关检查（I级推荐，D级证据）。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是 初步影像检查的首选（I级推荐，A级证据）； CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风 险的高危患者（II级推荐，B级证据）；如临床 或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜

2、在 的结构异常，CTA, CTV,增强CT,增强 MRI, MRA, MRV可有助于进一步评估（II 级推荐，B级证据）；所有脑出血患者应行心电图检查（I级推荐）； 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估 病情严重程度（III级推荐，C级证据）；建议 参照上述诊断流程诊断（III级推荐，C级证 据）。急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当 是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施 开始，如抬高床头、镇痛和镇静（I级推荐， D级证据）；可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐, C级证据）；必要时也可用甘汕果糖或吠塞 米或大剂量白蛋白（II级推荐，B级证据），但 不建议长期使用

3、短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象（I 级推荐，B级证据）；对伴有意识水平下降 的脑积水患者可行脑室引流（I级推荐，B级 证据）；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压, 仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无 效的颅高压危象使用（III级推荐，C级证据）。血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张 压100mmHg应予以降压，可静脉使用短 效药物，并严密观察血压变化，每隔515 分钟进行一次血压监测（III级推荐，C级证 据），目标血压宜在160/90mmHg（lll级推荐, C级证据）；将急性脑出血患者的收缩压从 150mmHg200mmHg 快速降至 140mmHg 很可能是安全的

4、（II级推荐，B级证据）。血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内（III级推 荐，C级证据）止血治疗推荐意见 rFVIla （重组活化凝血因子VII ）可以限制 血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风 险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛 无选择性使用（I级推荐，A级证据）神经保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多 高质量临床试验进一步证实（I级推荐，C级 证据）。痫性发作推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗（I级 推荐，A级证据）；如精神状态的改变与脑 损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指 征（II级推荐，B级证据）；精神状态的改变伴 脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治

5、疗 （III级推荐，C级证据）；不推荐预防性抗癫 痫治疗（II级推荐，B级证据）；卒中后23个 月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治 疗进行长期药物治疗（IV级推荐，D级证据）。深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者, 应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早 期做D二聚体筛选实验，阳性者可进一步 对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、 MRI等检查（III级推荐，C级证据）；鼓励患 者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静 脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D 级证据）；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血 栓栓塞（II级推荐，B级证据）；对易发生深静 脉血栓的高危患

6、者，确认出血停止后可考 虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素 预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风 险（II级推荐，B级证据）。抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关 性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时 间呈反比（III级推荐，C级证据）；INR值升高 的口服抗凝药和关的脑出血应终止抗凝药 的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗 纠正INR值，可静脉使用VitK（lll级推荐，C 级证据）；与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原 复合物（PCC）未显示更好的预后，但并发症 少，可以作为FFP的替代治疗（II级推荐，B 级证据）；尽管rFVIla可以降低INR值，

7、由于 不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血 功能，因此不推荐常规使用rFVIla作为一种 口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂（IV级推荐， D级证据）；是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉 血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者 的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而 淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功 能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获 益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出 血的第710天重新使用华法林（II级推荐，B 级证据）；治疗溶栓相关脑出血的方法包括 输注凝血因子和血小板（II级推荐，B级证据）。外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果 不确切（III级推荐，C级证据）。以下为

8、一些 特殊情况；小脑出血直径3cm者，如神经 功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起 脑积水，应尽快手术清除血肿（II级推荐，B 级证据）；不推荐单纯进行脑室引流，应该 同时进行外科血肿清除（III级推荐，C级证 据）；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于 30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上 脑出血（II级推荐，B级证据）；用立体定向和 /或内镜抽吸进行微创血凝块清除（使用或不 使用溶栓药物）的疗效待进一步证实（II级推 荐，B级证据）目前没有足够的证据表明，超早期开颅术 能改善功能结局或降低死亡率，极早期开 颅术可能使再出血的风险加大（II级推荐，B 级证据）；对于72小时内的中-较

9、大量基底节 脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术（II级推 荐，B级证）。高血压脑出血的治疗原则【治疗原则】(一)急性期。脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防治并 发症。 1内科治疗： (1) 一般治疗： 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道 通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、 止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降低脑 部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻 脑水肿及颅内高压。(2)调整血压：脑出血患者血压升高， 是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压 会随颅内压下降而降低。一般不应使用降 血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高 血压的处理

10、应比脑梗塞积极。如果血压比 平时过高，收缩压在200mmHg(266kpa) 以上时，可适当用速尿等温和降压药。5% 硫酸镁10ml,肌注。如清醒或鼻饲者可口 服复方降压片2片，23次/d,血压维持在 20.0-21.3/12.0133kpa左右为宜。急性 期血压骤降为病情严重，应适当给予升压 药物以保证脑，供血量。对急性期过后持 续的血压过高可系统应用降压药。 (3)降低颅内压：脑出血后且有脑水肿， 其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅 内压，阻断上述病理过程极为重要。可选 用下列药物： 脱水剂：20%甘露醇125-250ml于 30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1 次，7-15天

11、为一疗程。甘油果糖一般250 500ml /次、12次/d。每500m1需滴注 23h, 250ml滴注 1-1.5h0利尿剂:速尿4060mg溶于50%葡 萄糖液2040ml静注。(4) 注意热量补充和水、电解质及酸殓平衡。(5) 冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低 脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿 的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用。(6) 巴比妥治疗：人剂量戊巴比妥或硫喷妥 钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的 耐受力，降低颅内压。初次剂量为35mg/kg静 脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效 血浓度为2535mg/Lo发现颅内压有回升时应即 增补剂量，可按2

12、3mg/kg计算。 (7)激素治疗：地塞米松510mg静脉 或肌肉注射，日23次；氢化可的松10OmgW脉注射，日12次；强地松5 10mg口服，日13次，有助于消除脑水肿， 缓解颅内压增高(8)神经营养药物的应用这类药物有： 三磷酸腺昔(ATP)、三磷酸胞昔(CTP)、 细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、 多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或 合并应用。应用2周。(9)防治并发症。包插早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用 需选择高效广谱抗感染药物，如头抱他咙， 先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根 据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护 胃，预防消化道出血：使用下列一种：西

13、 米替丁02g,静脉注射，每68小时1次。 雷尼替丁50mg,静脉注射，每日2次。奥 美拉哇40mg,经脉点滴，每日2次。 2.手术治疗：进行开颅清除血肿术或行 血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除 脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑 血液循环以求挽救病人生命，并有助于神 经功能的恢复。 认为高血压脑出血手术治疗的适应证 为：(1)出血部位：浅部出血要优先考虑 手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性 脑干出血手术很少成功。(2) 出血量：脑叶出血NOml;基底节出血 30ml;丘脑出血1Oml;小脑出血1Oml;脑室脑出 血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内 出血量虽未达到手术指征的容

14、量，但出现严重神 经功能障碍者。(3) 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短 时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。(4) 意识障碍：神志清醒多不需要手术，发 病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时 意识中度障碍者，应积极进行手术。(5) 其他：年龄多不作为考虑手术的因素。禁忌证为： (1)脑干功能衰竭； (2)凝血机制障碍、有严重出血倾向 者； (3)发病后血压过高，26.6/16kPa (200/120mmHg),眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。脑出血后意识状况的分级分级意识状态主要体征 1级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或 失语 2级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或 失语 3级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大 4级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等 5级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单 或双侧瞳孔散大（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体 和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗 症以及预防复发。 1.防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。 生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。2.功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好 转后，应及时进行