肾输尿管结石中西医诊疗方案及优化

1、上尿路结石诊疗方案及优化肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来自肾脏，结石易停留在输尿 管的生理性狭窄部，如肾盂输尿管连接部，输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。诊断标准：1.疼痛和血尿：肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继 发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动，或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛，可出现绞痛和血尿。2.肾区叩击痛及压痛： 在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。肾绞痛发作静止期，体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。3并发感染：可有尿频、尿痛、脓尿等症状；继发急性肾盂肾炎或肾 积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。

2、4.无尿：常由双侧输尿管结石造成完全性 梗阻性肾积水，或一侧输尿管结石梗阻，对侧肾缺如或无功能所致，膀胱呈空虚状态，并 发急性肾功能衰竭。5.尿常规：大多数患者可见到红细胞，伴感染时可见到脓细胞。6. 尿菌培养：伴感染时应作尿细菌培养。7.24 h尿定量分析：测定钙、磷、尿酸、草酸等 含量有助于结石成因的分析。8.血液检测：血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等，必要 时测定甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH) 。9.泌尿系X线平片(Kidney ureter bladder,KUB) : 90%以上的患者X线平片上显示结石阴影，纯尿酸结石不显影。10.静脉 尿路造影(In

3、travenous urography,IVU):了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。X线平片上阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时，可采用双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。血肌酐超 过正常值1倍则不能做。11.逆行尿路造影(Retrograde pyelogram,RPG):逆行造影不 作为常规检查，但经KUB IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X 线腹部平片，并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。12.B超检查：可作为肾结石的筛选检查方法。能显示2 mm以上X线阳性及阴性结石，了解肾实质情况和集合系统 形态

4、,积水状况。对没有声影的“强回声团”,X线平片也不能确认时，不能判定为结石。13.CT： 一般不宜作为结石的首选检查，但发现结石的敏感性比KUB IVU高，尤其对肾绞 痛患者诊断，可作为重要补充，因而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。14.肾图：可了解肾功能损害的程度，提示有无梗阻。15.结石化学成分定 性分析：可作为制定防治措施的依据。以上有第(1)、(2)项阳性可拟诊本病，第(9)+(10)、(11)或(12)项阳性可确诊本病， 第(13)项对阴性结石诊断时采用。鉴别诊断：注意与慢性阑尾炎，胆囊炎等鉴别。中医证候分类：1. 湿热下注：腰腹绞痛，小便频急涩痛，尿中带血

5、或排尿中断，解时刺痛难忍，大便干 结。舌苔黄腻，脉弦或数。2. 气滞血瘀：腰痛发胀，少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红，解时不畅,舌质暗红或有 瘀斑,苔少或黄腻，脉弦或细涩。3. 肾气不足：结石日久，留滞不去，腰腹隐痛，时发时止，遇劳加重，排尿无力，少腹坠胀,神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷,舌体淡胖，苔白,脉沉细弱。治疗方案：主要目的是去除结石，解除炎症梗阻，保护肾脏功能，尽可能找到并解除病因。根据 每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾功能损害程度 以及结石复发趋势等，制定方案。中药医排石治疗：适用于直径小于 0.6 cm外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良 好者。按中

6、医辨证与西医辨病相结合，分型论治，旨在促进排石，控制感染，改善症状,保 护肾功能。(1)清热利湿、通淋排石：用于湿热下注型，相当于结石移动，或输尿管下段 结石及下尿路结石伴感染者。金威排石汤加减；金钱草 30g,穿破石15g,海金沙30g,内 金10g,车前子15g,川木通6g,滑石15g,牛膝10g,甘草6g,党参15g,北芪15g,瞿麦15g， 桑寄生12g,川仲10g°（2）理气活血，通淋排石：用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下, 频发肾绞痛或伴有肾积水。方选石苇散 +金铃子散加减：金铃子9g,玄胡9g,石韦15g,瞿 麦9g,滑石15g,车前子15g,冬葵子9g。 补肾益气、

7、通淋排石：用于肾气亏虚型,病程 日久,并发肾积水。方选济生肾气丸加减：熟地10 g,山药15 g,山萸10 g,茯苓10 g,泽 泻10 g,丹皮10,桂枝6g,炙附子4 g,牛膝g,车前子15g。其他治疗：根据病情选用体外震波碎石或手术治疗（目前主要以微创方法为主，即使用腔镜技 术：经皮肾镜碎石取石术、膀胱镜、输尿管镜气压弹道碎石术）。5疗效判定标准5.1治愈 无残留结石，无尿路梗阻，肾功能恢复，或体外冲击波碎石术后结石粉 碎,大部分排出。（残留物w 0.4 cm定义为无临床意义残余碎片， 0.5 cm定义为残余结 石）。5.2 好转（1）肾积水减少，肾功能改善，有残留小结石（0.5cm）。

8、ESWL或URL 后,结石被粉碎，尚待排出。2. 治疗方案 膀胱结石的治疗遵循两个原则，一是清除结石，二是纠正形成结石的 原因。2.1一般治疗 控制感染，改善症状,促进小结石排出。清热利湿通淋治则：用金威排石汤加减。随症加减：如伴血尿可加白茅根、小蓟、蒲黄；伴发热可加败酱草、地丁2.2 体外冲击波碎石术（ESWL）对原发性结石、结石直径1.5 cm的可采用，但一般不为首选。2.3 腔内泌尿外科手术 通过膀胱镜碎石钳，或超声、液电、激光和气压弹道碎石 器等设备将膀胱结石击碎后，再用冲洗器吸出结石碎块。2.4 手术疗法 耻骨上经膀胱切开取石术：适用于较大的或多发性的膀胱结石，方 法较简便易行。但术

9、前必须查明病因，属继发性结石者要同时解决原发病才能防止结石 再发。3. 疗效判定标准（1）治愈:结石排出或取出，排尿通畅，尿路刺激症消失，尿常规正常。（2）好转:结石消失，但仍有尿路感染征象；残留小结石。2. 治疗方案（1）前尿道结石可在尿道注入麻药、石蜡油后挤出，或用钳子、镊子将结石夹出，或经尿道镜取出。注意不能损伤尿道，否则尿道狭窄的发生率很高。（2）后 尿道嵌顿不久的结石，可用尿道金属探条或膀胱镜、尿道镜将结石推至膀胱再按膀胱结 石处理。（3）开放性手术取石：适用于结石过大，或嵌顿时间已久，经以上治疗失败，或伴 有尿道狭窄、憩室，需手术一并处理者。3. 疗效判定标准 （1）治愈:结石排出或取出,排尿通畅,尿路刺激症状消失,尿常规 正常。（2）好转:尿道结石消失，但仍有尿路刺激征象。优化：以往均为给予经皮肾镜